Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Schmerztherapie nach Helios Handlungsempfehlungen

Eine der größten Ängste von Patienten vor einer geplanten Operation oder vor einem Krankenhausaufenthalt ist die Angst vor Schmerzen. Dies haben wir erkannt und eine bundesweit gültige Handlungsempfehlung erstellt. Welche Möglichkeiten sie beinhaltet, erfahren Sie hier.

1 Helios Handlungsempfehlungen

  • Prophylaxe und Therapie akuter Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen sind fester Bestandteil der perioperativen Phase. Reduktion von Schmerzen und PONV sind wesentliche Faktoren für das persönliche Wohlbefinden und eine rasche Rekonvaleszenz.
  • Jeder Patient wird bereits präoperativ zum Aufnahmegespräch über den zu erwartenden Schmerzverlauf, Risiken und Alternativen der Schmerztherapie informiert.
  • Perioperative Schmerztherapie ist eine interdisziplinäre Aufgabe, welche VAS < 3 zum Ziel hat. Die Erfragung der VAS erfolgt mindestens 2mal täglich für jeden Patienten und wird in der Patientenakte dokumentiert.
  • Regionalanästhesieverfahren sollen wegen ihrer Vorteile gegenüber der systemischen Analgesie mit Opioiden grundsätzlich bevorzugt werden.
  • Abweichungen davon werden begründet.
  • Periphere Blockaden und Wundinfiltrationen sind rasch durchführbar und komplikationsarm. Bei zu erwartenden länger anhaltenden oder starken Schmerzen sollen Katheterverfahren eingesetzt werden.
  • Rückenmarksnahe Katheter sind wertvolle Verfahren, die nach Möglichkeit eingesetzt werden sollen, im Besonderen bei zu erwartender mehrtägiger Schmerztherapie, Frühmobilisierung und Fast Track-Konzepten.
  • Eine systemische Schmerztherapie via PCA-Pumpe ist nur dann indiziert, wenn keine regionalen Verfahren zur Anwendung kommen konnten.
  • Grundsätzlich sind nur wenige Medikamente für die postoperative Schmerztherapie erforderlich. Patienten mit chronischen Schmerzen behalten nach Möglichkeit ihre gewohnte Medikation.
  • Operationstypische Schmerztherapieverfahren/Katheterverfahren sind den SOP der entsprechenden Bereiche zu entnehmen.
  • Unmittelbar postoperativ ist das Aufwachraumschema zur Schmerztherapie anzuwenden. 

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2 Nicht-Opioide

  • NSAR und COX2-Hemmer (z. B. Ibuprofen) sollen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung indikationsgerecht eingesetzt werden.

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3 Opioide

  • Als oral verfügbare Retardpräparate werden Oxycodon und die Bedarfsmedikation nichtretardiertes Morphin empfohlen. Für die parenterale Gabe verwenden wir Morphin.
  • Das Retardpräparat Oxycodon darf nicht zermörsert werden. Alternativ kann z. B. Capros® 10 mg (retardiert) verwendet werden.

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4 Postoperative Schmerztherapie

OP mit wenig SchmerzenOP mit mittelstarken SchmerzenOP mit sehr starken Schmerzen
intraoperativ oder im AWR: nicht retardiertes Opiat- präoperativ "Schmerzkatheter aufsättigen"
- wenn keine RA, dann intraoperativ oder im AWR nicht retardiertes Opiat (bei Bedarf PCA-Pumpe im AWR anschließen)

 

- präoperativ "Schmerzkatheter aufsättigen"
- wenn keine RA, dann intraoperativ oder im AWR nicht retardiertes Opiat (bei Bedarf PCA-Pumpe im AWR anschließen)

 

über 3 Tage: Ibuprofen bis 2,4 g pro Tag - über 3 Tage: Oxycodon 12 stdl. 10 - 20 mg oder Ibuprofen bis 2,4 g pro Tag
- Bei unzureichender Schmerzreduktion bitte Schmerzdienst konsultieren (Tel. 6066).
- Konsequente Kontrolle der Wirksamkeit der RA-Verfahren bei Belastung.
- Keine NSAR bei RM-nahen Kathetern!
- über 3 Tage: PCA-Pumpe und Schmerzkatheter werden durch Schmerzdienst betreut.
- Nach Beendigung: Oxycodon 12 stündlich 10 - 20 mg bis zu 7 Tage und Ibuprofen bis 2,4 g pro Tag.
- Bei unzureichender Schmerzreduktion bitte Schmerzdienst konsultieren (Tel. 6066).
- Konsequente Kontrolle der Wirksamkeit der RA-Verfahren bei Belastung (Husten, Mobilisierung).
- Keine NSAR bei RM-nahen Kathetern!

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5 Patientenkontrollierte Analgesie

Die hier dargestellten Ausführungen sind nicht Teil der Helios Handlungsempfehlung.

Die Pumpen zur patientenkontrollierten Analgesie (PCA, engl.: Patient-Controlled Analgesia) werden im Aufwachraum durch das diensthabende Anästhesiepflegepersonal vorbereitet.

5.1 Indikation

  • nur nach Rücksprache mit FA/OA
  • Reservemethode für konservative Schmerztherapie (Tumorschmerz, …), bei nicht anwendbarer anderer systemischer oder regionalanästhesiologischer Schmerztherapie

5.2 Gerät

AMBIT-Pumpe (blau), Aufbewahrung im Aufwachraum ZOP

5.3 Einstellungen

  • Konzentration: 1 mg Morphin/1 ml NaCl 0,9 % (Herstellen einer Lösung in sterilem Beutel: 50 mg MSI auf 50 ml NaCl 0,9 %)
  • Bolus: 3 mg
  • Sperrintervall: 15 min
  • Im Einzelfall, z.B. bei chronischen Schmerzpatienten, sind Abweichungen möglich. Sie bedürfen zwingend der FA-/OA-Indikation.

5.4 Was gibt es sonst noch zu sagen?

  • Die AMBIT-Pumpen lassen sich mit dem Code „1111“ verriegeln. Der Öffnungscode ist an bekannter Stelle hinterlegt.
  • Bei paralleler Infusion mit Jonosteril muss ein Dreiwegehahn benutzt werden.
  • Die Funktionskontrolle unterliegt dem Schmerzdienst (Tel. 6066) und ist 2mal täglich sowie nach Bedarf durchzuführen.
  • Die Dokumentation der Einstellungen erfolgt auf dem PCA-Protokoll.

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6 Lidocain

Die hier dargestellten Ausführungen sind nicht Teil der Helios Handlungsempfehlung.

Es handelt sich hierbei um einen off-label-use, d.h. die Patienten müssen über die Gabe von Lidocain i.v. zur Schmerztherapie bei der Prämedikation aufgeklärt werden (Indikation, Nebenwirkungen, Alternativen). 

6.1 Indikationen

  • wirbelsäulenchirurgische Eingriffe mit erwartbar starken Schmerzen
  • PLIF
  • dorsale/ventrale Stabilisierung der BWS/LWS
  • bei nicht möglicher PDK-Anlage im Rahmen einer Laparotomie/Thorakotomie

6.2 Dosierung und Dauer

  • 1,5 mg/kg Lidocain als Bolus vor Schnitt über 2 Minuten, anschließend
  • 2 mg/kg/h via Perfusor kontinuierlich basierend auf dem Idealgewicht (Körpergröße [cm] - 100)
  • Verabreichen bis 3 h postoperativ bzw. max. 30 min vor Entlassung aus dem AWR auf Normalstation
  • verlängerte Gabe bis 24 h scheint in der Regel keine Vorteile zu bringen, ist in Ausnahmefällen aber unter kontinuierlicher Herzkreislaufüberwachung (IMC) möglich
  • Es wird Lidoacin 1 % unverdünnt in eine 50 ml-Perfusorspritze aufgezogen.

6.3 Kontraindikationen

  • schwere Störung der Erregungsleitung (höhergradige AV-Blockierungen, sick-sinus-Syndrom)
  • Allergien gegen Amid-Lokalanästhetika
  • Kreislaufschock, dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Bei Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) oder Leberinsuffizienz (ab Child A) individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung mit reduzierter Dosierung (Datenlage unklar)
  • Medikation mit Propranolol, Diltiazem und Verapamil

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7 Literatur

Lidocain

  • Picardi S et al.: „Adjuvanzien in der modernen Anästhesie – Lidocain“. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 322–327
  • S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ (AWMF-Register Nr. 041/001) Stand: 21.05.2007, inkl. Änderungen vom 20.04.2009 - 01.04.2014 abgelaufen, in Überarbeitung
  • Fachinformation Lidocain
  • Farag E et al:„Effect of perioperative intravenous lidocaine“ Anesthesiology 2013, 119:932-40

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 01.07.2015

Kontakt

Dr. med. Sabine Sonntag-Koch

Chefärztin | Palliativmedizin & Schmerztherapie
Dr. med. Sabine Sonntag-Koch

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(0361) 781-6040