Klinik für Anästhesie, Notfallmedizin und Schmerztherapie

SOP Thoraxchirurgische Anästhesie und Bronchoskopie

Die Lunge (lat.: Pulmo) ist ein Organ der Atmung; sie stellt eine große Oberfläche für den Gasaustausch zwischen Luft und Blut her. Der Mensch hat zwei Lungenflügel, die links in zwei und rechts in drei Lungenlappen unterteilt sind. Der Gasaustausch geschieht auf Ebene der Lungenbläschen, die als Endstrukturen verästelter Luftwege mit der Luftröhre verbunden sind. Im Erkrankungsfall können chirurgische Eingriffe notwendig werden. Wie wir unsere thoraxchirurgischen Patienten perioperativ begleiten, erfahren Sie hier.

Besonderheiten zu COVID

1.1. PATIENT OHNE COVID-VERDACHT:

Zur Intubation, Bronchoskopie und Extubation tragen Anästhesist und Anästhesiepflegekraft FFP2-Maske, Visier, Kittel und Handschuhe. Die FFP2-Maske und der Gesichtsschutz können nach den jeweils genannten Interventionen zwischenzeitlich abgelegt werden. Die FFP2-Maske kann den ganzen Arbeitstag verwendet werden, Kittel und Handschuhe werden nach jedem Eingriff verworfen, das Visier nach dem Eingriff desinfiziert. Intubation und Bronchoskopie finden im Einleitungsraum statt.
Die Bronchoskopie erfolgt in Apnoe, während der Einlungenventilation wird zusätzlich ein Beatmungsfilter auf das Tubuslumen der nicht beatmeten Lunge gesetzt.

1.2. PATIENT MIT COVID-VERDACHT:

Zusätzlich: FFP2-Maske und Visier für gesamtes OP-Team, die Schutzausrüstung wird kontinuierlich während des Eingriffs getragen, nach dem Eingriff wird die Schutzausrüstung verworfen (FFP2-Masken in Sammelbox).

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1 Einleitung

Neben kleineren Eingriffen wie Port-, Schrittmacher- und ICD-Implantationen sind Lungentumore und Metastasen anderer Primärtumore die häufigste Indikation für thoraxchirurgische Eingriffe.
Eingriffe wie die Port- Schrittmacher- und ICD-Implantationen werden meist in Lokalanästhesie durchgeführt.
Nach Ausdehnung des Tumors unterscheidet man atypische Lungenresektionen, Keilresektionen (Resektion ohne Einhalten anatomischer Grenzen), Segmentresektionen (Resektion entlang der Segmentgrenzen), Lobektomien und Pneumektomien.
Unklare pleurale Prozesse, Pleuraergüsse und Pneumothoraces stellen Indikationen zur Thorakoskopie dar.
Die intrathorakalen Eingriffe erfolgen in Allgemeinanästhesie und Intubation mit Doppellumentubus. Der operative Zugangsweg erfolgt thorakoskopisch oder offen (Thorakotomie).
Die Dauer der Operationen variiert zwischen 20 – 60 Minuten (Pleura-/Tumorbiopsie, Talkumgabe, Keilresektion, Sympathektomie) und 2 – 4 Stunden bei anatomischen Resektionen (Lobektomie, Pneumektomie, Resektion der unteren Segmentgruppe). Insbesondere bei der operativen Behandlung des Pleuraempyems besteht die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Konversion der Throrakoskopie zur Thorakotomie sowie ein erhöhtes Risiko zur Kreislaufinstabilität (septischer Schock) und erhöhtem Blutverlust. Die präoperative Risikoevaluation der intrathorakalen Eingriffe basiert auf folgenden Werten und werden auf dem Prämedikationsbogen vermerkt:

Die präoperative Risikoevaluation der intrathorakalen Eingriffe basiert auf folgenden Werten und werden auf dem Prämedikationsbogen vermerkt:

  • der bedeutsamste Parameter ist die funktionelle Belastbarkeit (klinisch gemessen in Etagen oder 6-Minuten Gehtest) bzw. Spiroergometrie in O2-Verbrauch im ml/kg/min (Zielwerte: Belastung größer 3 Etagen, O2-Verbrauch unter Belastung > 15 ml/kg/min)
  • FEV 1-Wert in Prozent und der Absolutwert in Liter (Zielwert > 50%, > 2,0 l)
  • der CO-Diffusionskapazität (Zielwert > 50%) sowie der Raumluft-BGA in Ruhe

Zur endotrachealen Intubation wird ein Videolaryngoskop verwendet. Die Platzierung des Doppellumentubus (DLT 39 CH ID ca. 10,0) erfolgt, wenn die neuromuskuläre Antwort auf die Muskelrelaxansgabe hin erloschen ist.

Einer besonderen Beachtung bedarf das konsequente Wärmemanagement: Beginn des Vorwärmens des Patienten bei Ankunft im Einleitungsraum und konvektive Wärmezufuhr der ventralen Thoraxwand intraoperativ.

Vorsichtige Umlagerung und insbesondere Rücklagerung unter Beachtung der Hämodynamik sowie wiederholte Kontrolle der druckschonenden Lagerung intraoperativ.

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2 Prämedikation

Eingriff

Narkose

Zugänge

HbK

Lagerung

Armlagerung

Anti-

biose

Monitoring

Sonstiges

Im-/Explantation von Port, SM, ICD

LA, ggf. Sed.

1 i.v.-Zugang

Nein

 

Rücken

Arm der Gegen-seite auslagern

Ja

Standard

ggf. Sedierung oder Allgemeinanästhesie

ICD subcutan

LM oder ITN

2 i.v.-Zugänge

Nein

Rücken

Arm der Gegen-seite auslagern

Ja

Standard

 

VATS/VATC

Mehrwegbronchoskop

 

 

  1. VATS mit anatomischer Resektion (meist Lobektomie)
 

DLT, TIVA, am OP-Ende PVB

 

 

 

 

 

2 i.v.-Zugänge, davon 1x > 17G, ggf. art.DM

 

 

2 i.v.-Zugänge, davon 1x > 17G, art. DM

Nein

 

 

 

Ja

Seitenlagerung, OP-Seite oben, Tubus auf OP-Seite

 

 

 

Seitlage, OP-Seite auf Schale hochgelagert

 

 

 

 

 

Ja

 

 

 

Ja

Standard,   ggf. art. DM, Temp.

 

 

Standard, art. DM, Temp.

(wenn sekundär Thorakotomie, dann PDK und IMC 2/INT)

 

 

  1. post-OP IMC 2

(wenn sekundär Thorakotomie, dann PDK und IMC 2/INT)

 

Thorakotomie Einmalbronchoskop (Video)

PDK (Th5/6),

DLT, TIVA

 

2 i.v.-Zugänge, davon 1x > 16G, art. DM

Ja

Seitenlagerung, OP-Seite oben

Seitlage, OP-Seite auf Schale hochgelagert

Ja

Standard, art. DM, Temp.

Wärmematte

post-OP IMC/INT

 

Mediastinoskopie

ITN

2 i.v.-Zugänge, davon 1x > 17G

Nein

Rücken

beide angelagert

Ja

Standard, Temp.

Schläuche verlängern

Sterniotomie/trans-sternale Thorakotomie

ITN

2 i.v.-Zugänge, davon 1x > 16G, art. DM

Ja

Rücken

beide ausgelagert

Ja

Standard, Art. DM, Temp.

kurzzeitiger Beatmungsstopp bei Sterniotomie

Post-OP INT/IMC

Axilläre LK-Resektion

ITN/LM + PECS-II

1 i.v.-Zugang

Nein

Rücken

beide ausgelagert

Ja

Standard

 

Thymektomie

DLT, am OP-Ende PVB

2 i.v.-Zugänge

Nein

Rücken

OP-Seite auf Keil gelagert, beide Arme ausgelagert

Ja

Standard

 

 

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3 Anästhesiologische Besonderheiten

3.1 Doppellumentubus (DLT)-Intubation

  •  Größe:
    • Frauen: Standardgröße 37Ch. (ggf. ausweichen auf 35Ch. (< 155 cm) oder 39Ch. (> 180 cm)
    • Männer: Standardgröße 39Ch. (ggf. ausweichen auf 37Ch. (< 165 cm) oder 41Ch. (> 185 cm)
  • Standard: Linksläufiger DLT
  • Führungsstab ist im endobronchialen Lumen (blau)
  • endobronchiales Lumen zeigt zunächst nach oben
  • nach Passage der Stimmbänder mit der Tubusspitze Führungsstab entnehmen
  • Drehung des Tubus um 90 – 135° nach links, weiteres Vorschieben bis zum Auftreten eines leichten, federnden Widerstandes, erwartete Tiefe Zahnreihe: 1/10 der Körpergröße in cm plus 12 cm.
  • bronchoskopische Lagekontrolle: tracheal: Darstellung der Carina und der Tracheahinterwand; Identifizierung des rechten Oberlappen, Mittel und Unterlappen
  • Blockung des trachealen Cuffs, Anschluss an Y-Konnektor

3.1.1 Lagekotrolle Auskultation/Ventilation

  • Blocken beider Cuffs: Ventilationsgeräusche bds.
  • bronchiales Lumen (blau) abgeklemmt: Ventilationsgeräusch nur rechts
  • tracheales Lumen (tracheal) abgeklemmt: Ventilationsgeräusch nur links
  • Der blaue, bronchiale Cuff wird nur zur auskultatorischen Lagekontrolle, bronchoskopischen Lagekontrolle und zur Einlungenventilation geblockt. Sonst ist der bronchiale Cuff zu entblocken, um Druckschäden an der bronchialen Wand zu ver-hindern.

3.1.2 Bronchusblocker

Bronchusblocker werden angewendet bei anatomischen Kontraindikationen für einen DLT, z.B. Trachealstenosen, bei schwierigem Atemweg mit nasaler Intubation, bei Seitentrennung über bereits liegenden ETT, bei Kindern unter 8 - 10 Jahren.
Sie bestehen aus einem dünnen Katheter mit einem endständigen, aufblasbaren Ballon. Dieser wird innerhalb des Endotrachealtubus unter fiberoptischer Sicht in den Hauptbronchus der abzuriegelnden Lungenseite eingeführt.
Nach Eröffnen des Thorax fällt die Lunge bei offenem Atemweg (Tubus ist in dieser Phase vom Beatmungsgerät kurzzeitig dekonnektiert) zusammen, anschließend wird der Ballon unter bronchoskopischer Sicht geblockt und die kontrollierte Beatmung wieder aufgenommen.

3.2 Seitenlagerung

Achtung: Gefahr der Plexusschädigung bei Abduktion des obenliegenden Armes über 90°, Gefahr der Druckläsion des Nervus ulnaris. Am untenliegenden Arm Gefahr der Kompression der Arteria axillaris sowie der Druckschädigung des Nervus ulnaris.

  • Vermindern des venösen Rückstroms zum Herzen, damit Abfall des HZV und Gefahr der Hypotonie
  • Die abhängige Lunge wird vermehrt perfundiert (60% der Gesamtperfusion) und vermindert ventiliert ⇒ Gefahr der Bildung von Atelektasen, eines verstärkten Transsudats und von Ödemen.
  • Nach sorgfältiger Lagerung erfolgt nochmals die fiberoptische Kontrolle der korrekten Tubuslage. Vor Beginn der ELV Durchführung eines Rekrutierungsmanövers mit inspiratorischen Beatmungsdruck von 40 mbar für 15 Sekunden unter Beachtung der hämodynamischen Stabilität (siehe Abbildung 7). 
    • tracheal: Carina muss sichtbar sein; im linken Hauptbronchus kann geblockter endobronchialer Cuff als Sichel sichtbar sein
    • bronchial: Identifikation des linken Oberlappens
Bronchoskopische Lagekontrolle bei Verwenden eines linken Doppellumentubus

 

3.3 Ein-Lungen-Ventilation (ELV)

  • Abklemmen und Dekonnektion der zu operierenden Lunge von der Beatmung
  • Blutgasanalyse nach 20 – 30 Minuten Einlungenventilation

Die Ein-Lungen-Ventilation führt zur Erhöhung des Rechts-Links Shunts, da das Blut der nicht beatmeten Lunge ohne Sauerstoffaufsättigung zum linken Herzen zurück fließt (PaO2 sinkt, CO2 bleibt wegen besserer Diffusionseigenschaften nahezu konstant). 
Die hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion (HPV, Euler Liljestand 1946) leitet über lokale Erhöhung des vaskulären Widerstands der nichtbeatmeten Lunge den Blutfluss zur ventilierten Lunge um (Reduktion des rechts-links Shunts von ca. 40 – 50% auf ca. 20%).

3.3.1 BEEINFLUSSUNG DER HYPOXISCHEN PULMONALEN VASOKONSTRIKTION (HPV)

  • Vasodilatantien (Nitroprussid-Na, Nitrogycerin, Prostaglandine, Prostacyklin) und Calciumantagonisten (Verapamil, Nifedipin) schwächen HPV ab
  • Injektionsanästhetika und Opioide beeinflussen die HPV nicht
  • Inhalationsanästhetika in höheren Dosen vermindern die HPV
  • PEEP der ventilierten Lunge führt über eine Erhöhung des Gefäßwiderstands zur Verminderung der HPV

3.3.2 Beatmungseinstellungen der ELV

  • FiO2 initial 1,0; bei guter Oxygenierung schrittweise Reduktion bis FiO2 0,5
  • Tidalvolumen 5 (– 6) ml/kg KG,
  • Atemfrequenz 15 – 20/min
  • PEEP  primär 5 cm H2O
  • Optimierung des I:E-Verhältnis nach Atemkurven, auf Nullfluss am Ende Exspiration achten (auto-PEEP)
  • Ziel:   Pplat < 30 cm H2O halten, pH > 7,30; bei hämodynamischer Stabilität und AF 20/min, pH bis 7,25 tolerabel, ansonsten Erhöhung der AZV.
  • Kontrolle der Blutgaswerte ca. 20 min. nach Beginn ELV

3.3.3 Stufenschema zum Verbessern der Oxygenierung

  1. Absaugen, danach manuelles Blähen der beatmeten Lunge
  2. FiO2 erhöhen bis 1,0
  3. PEEP der ventilierten Lunge erhöhen 5 ⇒ 8 ⇒ 10 bis maximal 12 cmH2O
  4. CPAP von 5 cmH2O auf die nicht ventilierte Lunge geben, PEEP-Ventil auf entsprechendes Lumen aufsetzen und über den Schlauch 5 l/min O2 zuführen, ggf. schrittweises Erhöhen des CPAP bis 10 cmH2O
  5. intermittierend Zwei-Lungen-Ventilation
  6. Jet-Ventilation auf die nicht ventilierte Lunge
  7. ggf. Drosseln der Arteria pulmonalis durch Chirurgen, um den Shunt zu reduzieren

Nach Lungenteilresektionen wird vor Thoraxverschluss die Dichtigkeit der Bronchusnähte überprüft. Dazu wird der Thorax mit angewärmter Spüllösung gefüllt und die Lunge manuell gebläht. Luftblasen zeigen Undichtigkeiten der Bronchusnähte an. Am OP-Ende manuelles Blähen der Lunge unter der Sicht des Chirurgen, um Atelektasen zu verhindern. In die Pleurahöhle eingelegte Thoraxdrainagen (Sog 20 cm H2O) werden an die Saugung angeschlossen.
CAVE: Bei Pneumektomien wird keine Saugung angeschlossen, da hier eine Saugung zur Mediastinalverlagerung mit erheblicher Behinderung der Herztätigkeit führen kann.

3.4 Anästhesieausleitung

  • am OP-Ende bei unkompliziertem Verlauf Extubation des Patienten
  • Ist eine Verlegung des beatmeten Patienten auf Intensivstation erforderlich, erfolgt die Umintubation auf einen Murphy-Endotrachealtubus.
  • Zum Transport Thoraxdrainagen vom Sog diskonnektieren, Drainagen nicht abklemmen

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4 Operationen

4.1 Port-, Schrittmacher-, AICD-Implantationen, Aggregatwechsel, Port-, Schrittmacher-, AICD-Explantationen

  • Eingriffe primär in Lokalanästhesie, in den meisten Fällen keine Testung der ICD nötig; im Falle einer Testung des ICD Sedierung zur Testung 
  • Ausnahme sind die Implantation eines rechts pektoral platzierten ICD (hier Sedierung zur notwendigen Testung des ICD) sowie die Implantation eines subcutanen ICD; hier erfolgt der Eingriff aufgrund des größeren OP-Feldes und der obligaten Durchführung der ICD-Testung primär in Allgemeinanästhesie.
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2)
  • 1 i.v.-Zugang, präoperative Antibiose durch Anästhesisten

4.2 VATS/VATC (Video-assistierte Thorakoskopie/Video-assistierte thorakoskopische Chirurgie)

  • sowohl "kleinere" Eingriffe (Pleurodese, diagnostische Gewebeentnahme, Keilresektion, atypische Resektion, Sympathektomie), als auch "größere" Eingriffe (anatomische Resektion (Segmentresektion, Lobektomie), Thymektomie, Eingriff bei Pleuraempyem) möglich
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + Cuff-Druck, Temperatursonde, Relaxometrie
  • Doppellumentubus, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17G), ggf. art. DM bei kardialen Risikopatienten
  • Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim (bei KI Clindamycin)
  • bei größeren VATS-Eingriffen (anatomische Resektionen oder Eingriffen bei Pleuraempyem) zusätzlich HbK, art. DM, postoperative Überwachung auf IMC/INT
  • Seitenlagerung, OP-Seite oben, Lagerung des oberen Armes in einer Schale (Ausnahme OP an Thymus, hier 30° Grad Rechtsseitenlage mit Hilfe eines Keilkissens unter dem linken Thorax, linker lateral Arm ausgelagert)
  • Zugänge am unten liegenden Arm oder am Handrücken des oben liegenden Armes
  • bronchoskopische Lagekontrolle mit Mehrwegtracheoskop
  • bei anatomischen Resektionen erfolgt die Muskelrelaxation bis zum Abschluss der Resektion („Lappen draußen“)
  • am OP-Ende Paravertebralblockade in Seitenlage
  • post-OP über Aufwachraum und Röntgendiagnostik auf Normalstation, bei größeren VATS-Eingriffen Verlegung auf IMC/INT
  • bei Konversion zur Thorakotomie: Info an Spangen-OA, post-OP PDK und Verlegung auf Intensivstation

4.3 Thorakotomien

  • thorakaler PDK, Th5/6 oder TH6/7, aufgespritzt mit kumulativ 6 ml Ropivacain 0,5% plus 20 µg Sufentanil, die übrigen 4 ml Ropi 0,5% bedarfsweise während des OP-Verlaufs applizieren, Beginn der kontinuierlichen Gabe von 8 – 12 ml Ropi 0,2% zum OP-Ende
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + art. DM, Cuff-Druck, Temperatursonde, Relaxometrie
  • Doppellumentubus linksläufig, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17G), HbK
  • Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim (bei KI Clindamycin)
  • Seitenlagerung, OP-Seite oben
  • Zugänge am unten liegenden Arm oder am Handrücken des oben liegenden Armes
  • bei anatomischen Resektionen erfolgt die Muskelrelaxation bis zum Abschluss der Resektion („Lappen draußen“)
  • postoperative Überwachung auf Intensivstation
  • Mitgabe des Einwegbronchoskops auf INT

4.4 Mediastinoskopien

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + Cuff-Druck, Temperatursonde, Relaxometrie
  • Endotrachealtubus, Gänsegurgel sowie verlängerte Atemwegsschläuche, da der Patient mit den Füßen zum Narkosegerät gerichtet ist
  • 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17G)
  • Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim (bei KI Clindamycin)
  • Anästhesieführung mit Remifentanil
  • bei geplanter Bronchoskopie → TIVA, ggf. Jetventilation

4.5 Sternotomie und transsternale Thorakotomie

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + Art. DM, HbK, Cuff-Druck, Temperatursonde, Relaxometrie
  • Meist reicht ein normaler ETT (Rücksprache mit Operateur)
  • 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 16G)
  • Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim (bei KI Clindamycin)
  • während Sternotomie wird die Beatmung auf Ansage des Operateurs kurzfristig pausiert (Beatmungsgerät auf „Spontan“ ohne PEEP).
  • zur Schmerztherapie primär kein PDK notwendig
  • postoperative Überwachung auf IMC/INT

4.6 Trachearesektion

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + art. DM, HbK, Cuff-Druck, Temperatursonde, Relaxometrie
  • zur Atemwegssicherung ProSeal™ LM, Endotrachealtubus und Jet-Gerät monsoon
  • Videobronchoskop
  • Beatmung bis zur Durchtrennung der Tracheakontinuität über ProSeal™ LM. Die über die Maske platzierte Magensonde erleichtert dem Operateur die Lokalisation des Ösophagus. Nach Durchtrennung der Trachea erfolgt die Beatmung über einen steril angereichten Tubus, der vom Operateur in die distale Trachea gelegt wird.
  • Nach Naht der Tracheahinterwand wird dieser Tubus wieder entfernt und ein Jet-Katheters mittels Laryngoskopie in die Trachea platziert. Nach Abschluss der Trachealanastomose wird der Jet-Ketheter entfernt und der Patient bis OP-Ende wieder über die Larynxmaske beamtet (Magenschlauch jetzt nicht mehr erforderlich).
  • Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim (bei KI Clindamycin)
  • Anästhesieführung TIVA plus Remifentanil
  • post-OP INT, Kissen unter dem Kopf zur Inklination des Kopfes.

4.7 Axilläre Lymphknotenresektionen

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2), 1 i.v.-Zugang
  • LM +  PECS-II-Block
  • Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim (bei KI Clindamycin)

4.8 Bronchoskopien

Häufige Eingriffe: paratracheale LK-Biospie mittels endobronchialem Ultraschall (dazu Mittelsteg der Larynxmaske vor Platzierung ausschneiden), Kryoabtragung von Tumorgewebe (Starres Rohr), Ventilbehandlung bei COPD (Starres Rohr), TumorPE (LMA)

  • Die Eingriffe finden in der Bronchoskopie-Abteilung (im Gelben Haus, 1. OG = Ebene des Verbindungsgangs, dort klingeln) statt.
  • Beatmungsgerät mit Monitor und Anästhesiewagen (aus ZOP), ggf.  und Jetgerät monsoon (aus HNO-OP)
  • 3 Perfusoren notwendig sowie ausreichend Perfusorspritzen
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2), Relaxometrie
  • TIVA mit Propofol und Remifentanil (20 µg/ml)
  • Beatmung abhängig vom Eingriff via starres Rohr -Jet/Larynxmaske/Tubus
  • ggf. Relaxierung mit Mivacurium
  • Endobronchiale LA-Applikation mit Lidocain 2% durch Bronchoskopeur
  • Patienten kommen nach Intervention in den Bronchoskopie-Aufwachraum, Monitor dort und im Untersuchungsraum einsehbar

4.9 Thermoablationen pulmonaler Raumforderungen

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2), 1 i.v.-Zugang
  • O2-Maske und CO2-Messung
  • Arbeitsplatz befindet sich direkt neben dem CT-Scanner. Der Aufenthalt direkt neben der Gantry ist sehr gut möglich, da dort die Isodosenlinien bei Null liegen. Es gelten die allgemeinen und speziellen Strahlenschutzbestimmungen
  • Remifentanil-Analgosedierung
  • Sedierungsziel = RASS -2 bis -4
  • Platzieren einer Punktionsnadel in der Zielstruktur, Kontrolle der Nadellage durch CT-Scanner.
  • Bei korrekter Nadellage Beginn der Thermoablation. Zur Thermoablation Vertiefung der Sedierung. Dauer der Ablation je nach Befund (Absprache mit Radiologie)
  • postinterventionelle Schmerztherapie = Metamizol 1g 1 - 1 - 1 - 1 p.o., ggf. Morphin 10 mg p.o.

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 03.02.2021

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Dr. med. Achim Spenner

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