Behandlung von Prostatakrebs: Welche Therapie wann sinnvoll ist

So wird die Behandlung geplant

Welche Therapie passt, hängt von verschiedenen Faktoren ab: Wie weit ist der Tumor fortgeschritten? Wie aggressiv wächst er? Wie sieht die persönliche Lebenssituation aus? Die Behandlung wird heute viel individueller geplant als noch vor einigen Jahren. Grundlage sind strukturierte Untersuchungen und medizinische Leitlinien, die auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren.

Bevor über die Therapie entschieden wird, schaut sich das Behandlungsteam mehrere Punkte sorgfältig an:

• die Ausdehnung des Tumors
• die Informationen, die aus der Gewebeprobe gewonnen wurden
• die Bildgebung
• mögliche Begleiterkrankungen
• die voraussichtliche Lebenserwartung
• die persönliche Lebenssituation

„Wichtig ist, dass neben den Befunden auch die Frage nach der Lebensqualität, möglichen Nebenwirkungen und den Wünschen des Patienten in die Behandlungsplanung einfließen“, sagt Prof. Dr. med. Mark Schrader, Chefarzt Urologie und Leiter Prostatazentrum im Helios Klinikum Berlin-Buch.

Meist werden die Befunde zusätzlich in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen. Dort beraten Fachärztinnen und Fachärzte aus Urologie, Strahlentherapie, Onkologie und Radiologie gemeinsam, welche Behandlung im individuellen Fall am sinnvollsten ist.

Viele Helios Kliniken sind auf die Behandlung von Prostatakrebs spezialisiert und als onkologische Zentren zertifiziert. Dafür müssen sie unter anderem festgelegte Qualitätsanforderungen erfüllen, regelmäßige Prüfungen bestehen und eine enge Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche nachweisen.

Therapie bei lokal begrenztem Prostatakrebs

Wenn der Tumor auf die Prostata begrenzt ist, gibt es oft sehr gute Behandlungsmöglichkeiten. Je nach Risikoprofil kommen vor allem vier Wege infrage:

• aktive Überwachung
• Operation
• Bestrahlung von außen
• in ausgewählten Fällen: Bestrahlung von innen („Brachytherapie“)

Aktive Überwachung

Bei einem Prostatakrebs mit niedrigem Risiko ist die aktive Überwachung heute die empfohlene Standardstrategie.

Das bedeutet: Der Tumor wird eng kontrolliert, aber zunächst nicht sofort operiert oder bestrahlt. Dahinter steht der Gedanke, eine unnötige Behandlung mit möglichen Nebenwirkungen zu vermeiden, solange der Tumor ruhig bleibt.

Wichtig: Aktive Überwachung bedeutet nicht, nichts zu tun. Vielmehr gibt es einen festen Kontrollplan mit regelmäßigen PSA-Kontrollen, Untersuchungen und – je nach Ausgangsbefund – auch MRT und erneuten Gewebeproben.

Für viele Männer ist das zunächst ungewohnt, weil sich „abwarten“ nicht nach aktiver Behandlung anfühlt. „Medizinisch kann diese Strategie aber sehr sinnvoll sein. Sie soll helfen, einen langsam wachsenden Tumor nicht vorschnell zu behandeln und gleichzeitig die Sicherheit im Blick zu behalten“, so Professor Schrader.

Watchful Waiting

Watchful Waiting ist etwas anderes als aktive Überwachung. Die Leitlinie empfiehlt diesen Weg vor allem dann, wenn die Lebenserwartung aufgrund des hohen Alters oder schwerer Begleiterkrankungen voraussichtlich unter zehn Jahren liegt. Im Gegensatz zur aktiven Überwachung sind keine routinemäßigen krebsspezifischen Kontrollen vorgesehen, solange keine Beschwerden auftreten.

Operation

Die operative Entfernung der Prostata, die sogenannte radikale Prostatektomie, ist eine bewährte Behandlung mit Heilungsziel. Sie ist vor allem bei lokal begrenztem Prostatakrebs mit mittlerem oder hohem Risiko eine wichtige Standardoption.

Viele Patienten fragen sich, ob eine offene, eine konventionell-laparoskopische oder eine roboterassistierte Operation grundsätzlich besser ist. Laut S3-Leitlinie ist kein Zugangsweg den anderen in Bezug auf Heilungschancen oder funktionelle Ergebnisse klar überlegen. Wichtiger als die reine Technik ist meist die Erfahrung des Teams. „Wer eine Prostatakrebs-Diagnose erhält, sollte sich an ein zertifiziertes Prostatakrebszentrum wenden. Dort ist nachweislich die erforderliche Erfahrung für eine bestmögliche Therapie vorhanden“, sagt der Berliner Experte.

Zu den wichtigsten möglichen Komplikationen einer Operation gehören:

• Harninkontinenz
• Erektionsstörungen
• seltene Spätkomplikation: Verengung im Bereich zwischen Blase und Harnröhre, die zu schwächer werdendem Harnstrahl, häufigerem Harndrang oder auch kompletten Harnverhalt führen kann.

Wie stark solche Folgen ausgeprägt sind, ist individuell verschieden.

Bestrahlung

Die Bestrahlung von außen ist eine weitere etablierte Standardtherapie mit Heilungsziel. Die Leitlinie empfiehlt heute moderne, präzise Verfahren, mit denen das Tumorgewebe gezielt behandelt und umliegendes Gewebe gleichzeitig möglichst geschont werden kann.

Je nach Risikoprofil wird die Bestrahlung unterschiedlich kombiniert. Bei Prostatakrebs mit mittlerem Risiko soll meist zusätzlich für wenige Monate eine Hormontherapie eingesetzt werden. Bei hohem Risiko wird diese Hormontherapie in der Regel deutlich länger gegeben.

Mögliche Nebenwirkungen betreffen vor allem Harnblase, Harnröhre oder Darm. Manche Männer haben häufiger Harndrang, Brennen beim Wasserlassen oder Veränderungen beim Stuhlgang. Vieles davon ist vorübergehend, manches kann aber auch länger anhalten oder in Einzelfällen dauerhaft bleiben.

Brachytherapie

Bei der Brachytherapie wird die Strahlenquelle direkt in die Prostata eingebracht. Dadurch kann das Tumorgewebe sehr gezielt behandelt werden. Diese Therapie passt aber nicht für jede Situation. Die Leitlinie empfiehlt sie nur für bestimmte Risikokonstellationen, entweder allein oder als Ergänzung zu äußeren Bestrahlung.

Für Patienten ist vor allem wichtig: Die Brachytherapie gilt als wirksam, sie hat jedoch ein eigenes Nebenwirkungsprofil. Beschwerden beim Wasserlassen gelten als typisch. Je nach Verfahren und Kombination kann auch das Risiko für späte Nebenwirkungen steigen.

Therapie bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs

Bei lokal fortgeschrittenem, hormonsensitivem Prostatakrebs ohne Fernmetastasen wird die Bestrahlung häufig mit einer längerfristigen Hormontherapie kombiniert. Wenn zusätzlich ein besonders hohes Risiko vorliegt, also mindestens zwei der folgenden Merkmale zutreffen:

• PSA über 40 ng/ml
• Tumorstadium T3 / T4
• ISUP-Gruppe 4 / 5,

empfiehlt die Leitlinie zusätzlich zur Bestrahlung von Prostata und Becken-Lymphabflusswegen eine intensivere medikamentöse Behandlung.

Auch bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs kann eine Behandlung noch mit kurativem, also heilendem, Ziel verfolgt werden. Entscheidend ist, wie weit der Tumor ausgedehnt ist und welche Behandlungskombination sinnvoll ist.

Wenn der PSA-Wert nach einer Operation wieder steigt

Ein PSA-Anstieg nach einer Prostata-Operation verunsichert viele Männer. Ein solcher Befund bedeutet aber nicht automatisch, dass keine wirksame Behandlung mehr möglich ist. Gerade dann kann eine sehr frühe Salvage-Bestrahlung (auch Salvage-Radiotherapie, SRT) wichtig sein. Die Leitlinie empfiehlt, damit möglichst zeitig zu beginnen.

Der englische Begriff „Salvage“ meint hierbei „Rettung“, wörtlich übersetzt man ihn mit „Bergung“. Eine Salvage-Bestrahlung wird nach der Operation eingesetzt, wenn der PSA-Wert wieder steigt oder der Tumor wieder aufgetreten ist (Rezidiv).

„Auch wenn eine moderne Bildgebung keine eindeutigen Tumorherde zeigt, sollte eine medizinisch sinnvolle frühe Salvage-Bestrahlung nicht unnötig hinausgezögert werden“, sagt Professor Schrader.

Therapie bei metastasiertem Prostatakrebs

Hat der Prostatakrebs Metastasen gebildet, ist eine Heilung in der Regel nicht mehr möglich. Trotzdem hat sich die Behandlung in den vergangenen Jahren deutlich weiterentwickelt. Ziel ist dann, das Tumorwachstum zu bremsen, Beschwerden zu lindern, Komplikationen zu vermeiden und Lebenszeit zu gewinnen. Dafür stehen heute deutlich mehr Möglichkeiten zur Verfügung als noch vor wenigen Jahren.

Hormontherapie als Grundlage

Grundlage der Behandlung ist meist ein Hormonentzug (Androgendeprivation). Die Therapie soll die Wirkung männlicher Geschlechtshormone bremsen, weil Prostatakrebszellen häufig auf diese Hormone angewiesen sind.

Heute wird diese Behandlung bei metastasiertem Prostatakrebs oft früh mit weiteren Medikamenten kombiniert, damit sie stärker wirkt. Die Leitlinie nennt dafür mehrere mögliche Kombinationen. Welche davon sinnvoll ist, hängt von der genauen Krankheitssituation und vom Allgemeinzustand ab.

Mögliche Nebenwirkungen der Hormontherapie können sein:

• Hitzewallungen
• Müdigkeit
• Libidoverlust
• Erektionsstörungen
• Gewichtszunahme
• Muskelabbau
• Veränderungen an den Knochen

Diese möglichen Folgen sollten früh und offen besprochen werden. Zum Behandlungskonzept gehört auch, Beschwerden vorzubeugen oder sie bestmöglich zu lindern.

Wenn die Hormontherapie nicht mehr ausreicht

Manchmal wächst der Krebs trotz Hormontherapie weiter. Dann sprechen Fachleute von einer hormonunempfindlichen oder hormonresistenten Erkrankung. Auch dann gibt es weitere Behandlungsmöglichkeiten. Dazu gehören je nach Situation:

• zusätzliche Medikamente
• Chemotherapie
• bestimmte zielgerichtete Medikamente
• in ausgewählten Fällen radioaktiv markierte Wirkstoffe

Die Auswahl der konkreten Medikamente und Kombinationen hängt stark davon ab, welche Behandlungen bereits erfolgt sind, wie der Allgemeinzustand des Patienten ist und ob der Tumor bestimmte genetische Merkmale aufweist. Die Therapie ist an dieser Stelle individuell und folgt keinem pauschalen Weg.

Wann genetische Tests bei Prostatakrebs sinnvoll sind

Ein wichtiger Fortschritt der letzten Jahre ist der größere Stellenwert genetischer Untersuchungen. „Männern mit metastasiertem Prostatakrebs bieten wir heute eine humangenetische Beratung und Testung an. Das gleiche gilt bei Hinweisen auf ein familiäres Tumorrisiko, zum Beispiel wenn in der Familie gehäuft Brust-, Eierstock-, Darm- oder Prostatakrebs vorkommt“, sagt der Bucher Chefarzt.

Die Ergebnisse können zum einen relevant für Angehörige sein. Zum anderen haben sie auch Einfluss auf die Behandlung, weil verschiedene Medikamente vor allem dann sinnvoll sind, wenn sich bestimmte genetische Veränderungen nachweisen lassen.

Gemeinsam die passende Therapie finden

Die beste Behandlung von Prostatakrebs ist nicht automatisch die intensivste. Und nicht jede medizinisch mögliche Therapie passt zur persönlichen Situation. Lebenserwartung, Begleiterkrankungen, Nebenwirkungen und Patientenwunsch sind wichtige Faktoren.

„Wir besprechen mit jedem Patienten vor der gemeinsamen Behandlungsentscheidung: Wie weit ist sein Tumor fortgeschritten? Was ist das Ziel der Behandlung? Welche Vor- und Nachteile hat jede Option? Was bedeutet sie für Alltag, Sexualität, Kontinenz und Lebensqualität?“, sagt Professor Schrader. „Eine gute Behandlung bedeutet für uns medizinische Genauigkeit, Abstimmung im erfahrenen Team und eine Therapieentscheidung, die zur Lebenssituation des Patienten passt.“

Fazit: Die wichtigsten Informationen in Kürze

Die Behandlung von Prostatakrebs ist heute individueller und genauer planbar als noch vor wenigen Jahren. Nicht jeder Tumor muss sofort behandelt werden. Zudem gibt es auch bei fortgeschrittenen Erkrankungen mehr Therapiemöglichkeiten als früher. Entscheidend ist, die eigenen Wünsche offen anzusprechen und die Therapie gemeinsam mit dem erfahrenen Behandlungsteam auszuwählen.