Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Gastrointestinale Blutung

Blutungen im Magen-Darm-Trakt können verschiedene Ursachen haben und sind deshalb interdisziplinär zu behandeln. Für dieses zum Teil lebensgefährdende Krankheitsbild haben wir einen fachübergreifenden Behandlungspfad erstellt, der hier präsentiert wird.

1 Grundsätzliches

  • bei allen Blutungen mindestens 2 großlumige Zugänge anlegen, peripher ausreichend
  • bei allen Blutungen mindestens 4 EK in Bereitschaft
  • bei oberen GIB immer Pantoprazol-Bolus von 80 mg
  • bei V.a. eine Varizenblutung immer Terlipressin-Bolus von 2 mg
  • Indikation zur Schutzintubation großzügig stellen
  • Gerinnungsanamnese, v.a. Antikoagulanzien, beachten: obligat, Indikation prüfen, ggf. Medikation pausieren bzw. antagonisieren
  • Thromboembolieprophylaxe erst nach Rücksprache mit dem Endoskopiker 

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2 Zuständigkeiten

  • Außerhalb der Regelarbeitszeit: Immer CHA-Bereitschaftsdienst (Tel. 72200)
  • Sonst immer primär behandelnde Fachabteilung kontaktieren (CHA oder MED2)
  • Varizenblutungen werden nach initialer Versorgung durch MED2 behandelt

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3 Management der oberen gastrointestinalen Blutung (oGIB)

Unterscheidung in nicht-variköse (Peptisches Ulkus, Erosionen, Mallory-Weiss-Läsion etc.) und in variköse Blutungen (Ösophagus-, Fundusvarizen).

3.1 NICHT-VARIKÖSE OGIB

3.1.1 INITIALES MANAGEMENT

  • Monitoring der Vitalparameter (HF, RR, O2-Sättigung)
  • Mindestens 2 großlumige Venenverweilkanülen anlegen
  • Kreislaufstabilisierung (Kristalloide, ggf. EK)
  • Blutentnahme:
    • Kleines Blutbild, Quick, PTT, Faktor XIII, Fibrinogen,
    • ALAT, ASAT, GGT, Bilirubin, Harnstoff, Crea,
    • Na, K, CRP, TSH
    • 4 EK in Bereitschaft
    • BGA
  • Gabe eines Bolus von 80 mg Pantoprazol i.v.
  • Ausgleich von Gerinnungsdefiziten, ohne dabei weitere Therapie zu verzögern
  • Bei Hämatemesis mit möglicherweise deutlichen Blutmengen im Magen 250 mg Erythromycin i.v. ca. 20 – 60 min vor Endoskopie
  • Absprache CHA/MED2 und KAIS bzgl. weiteres Procedere (Überwachung, Endoskopie, etc.)
  • Schutzintubation bei eingeschränkter Vigilanz und eingeschränkten Schutzreflexen. Die Einleitung erfolgt nach dem Standard für die Rapid Sequence Induction (RSI). Zu intubierende Patienten können im Zentral-OP oder auf INT versorgt werden.

3.1.2 ENDOSKOPIE

  • Bei stabilen Patienten ist Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) innerhalb von 24 h indiziert
  • Bei Kreislaufwirksamkeit (HF > 100 min-1 bzw. RR < 100 mmHg) oder klinischen Zeichen einer Massivblutung (Hämatemesis, rektale Blutabgänge) umgehende ÖGD
  • Endoskopie findet bei stabilen Patienten in den Endoskopieräumen statt
  • Bei Massivblutung und Instabilität wird Untersuchung im ZOP oder auf INT durchgeführt ⇒ Absprache zwischen Endoskopiker und KANS/KIM
  • Bei Patienten mit Ulcus duodeni kann eine prophylaktische, angiographische Embolisation („Coiling“) erforderlich werden ⇒ Indikationsstellung und Anforderung erfolgen durch Endoskopiker
  • Therapiealternativen bei fehlender endoskopischer Blutstillung: Angiographie oder Operation (Endoskopiker legt entsprechend fest)

3.1.3 POSTENDOSKOPISCHES MANAGEMENT

  • Anordnungen durch Endoskopiker beachten, sonst
  • Gabe eines Bolus von 80 mg Pantoprazol i.v., sofern nicht bereits erfolgt
    • Bei Hochrisikopatienten (Forrest Ia – IIb): Pantoprazol 8 mg/h für 72 h; danach Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o./i.v.
    • Bei Niedrigrisikopatienten (Forrest IIc – III): Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o./i.v. ausreichend
  • Gabe von EK bei Hb < 4,4 mmol/l
  • Ausgleich von Gerinnungsdefiziten, falls nicht bereits erfolgt
  • Regelmäßige Blutbildkontrollen in Abhängigkeit des endoskopischen Befundes und der Klinik
  • Eradikation von Helicobacter pylori bei positiven HU-Test (sofern erfolgt)

3.2 VARIKÖSE OGIB

3.2.1 INITIALES MANAGEMENT

  • Siehe nicht-variköse oGIB Punkte 1 – 8
  • Indikation zur Schutzintubation aufgrund meist massiver Blutungen großzügig stellen. Die Einleitung erfolgt nach dem Standard für die Rapid Sequence Induction (RSI). Zu intubierende Patienten können im Zentral-OP oder auf INT versorgt werden.
  • Terlipressin (Glycylpressin®):
    • initialer Bolus von 2 mg, dann 1 mg 6 stdl. i.v.
    • Therapiedauer = 5 Tage, dann Reduktion auf 1 mg 12 stdl. für 2 Tage, dann Therapie beenden.
  • Antibiotische Therapie: Ceftriaxon 2 g 24stdl. für 5 Tage i.v.

3.2.2 ENDOSKOPIE

  • Bei Varizenblutung immer umgehende Endoskopie
  • Endoskopie findet bei stabilen Patienten in den entsprechenden Endoskopieräumen statt
  • Bei Massivblutung und Instabilität wird Untersuchung im ZOP oder auf INT durchgeführt ⇒ Absprache zwischen Endoskopiker und Anästhesie
  • Ist eine endoskopische Blutstillung nicht möglich, so erfolgt die Einlage einer Ballontamponade (Sengstaken-Blakemore- oder Linton-Nachlass-Sonde) oder eines Blutungsstents (SX-Ella-Danis-Stent)
    • Ballontamponaden sollten nicht länger als 24 h belassen werden
    • Blutungsstent kann bis zu 5 Tage in situ verbleiben

3.2.3 POSTENDOSKOPISCHES MANAGEMENT

  • Fortsetzen der Terlipressintherapie bzw. Beginn dieser sofern nicht bereits erfolgt (siehe Initiales Management Punkt 3)
  • Fortsetzen der Antibiose bzw. Beginn dieser sofern nicht bereits erfolgt (siehe Initiales Management Punkt 4)
  • Gabe von Lactulose 5 ml 1-1-1 per os oder via Sonde
  • Gabe von EK bei Hb < 4,4 mmol/l
  • Ausgleich von Gerinnungsdefiziten, falls nicht bereits erfolgt
  • Engmaschige (= 4 stdl.) Blutbild- und Elektrolytkontrollen, bei Patienten mit Lebererkrankungen auch Gerinnungsfunktion. Bei Patienten mit normaler Leberfunktion wird  die Gerinnungsfunktion 12 stündlich kontrolliert.
  • Ballontamponaden müssen regelmäßig entblockt werden, um Drucknekrosen zu vermeiden ⇒ Anordnung erfolgt hierzu durch den Endoskopiker
  • Rezidivprophylaxe nach Beenden der Terlipressingabe: Propanolol 40 mg 1-0-1/d
  • Frühzeitige Kontaktaufnahme mit Kollegen der MED2 bzgl. Therapie der portalen Hypertension

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4 Management der unteren gastrointestinalen Blutung (uGIB)

Das klassische Symptom der unteren GIB ist die Hämatochezie, wobei bei 10% der Patienten mit rektalen Blutabgängen eine obere GIB vorliegt.

4.1 INITIALES MANAGEMENT

  • Monitoring der Vitalparameter (HF, RR, O2-Sättigung)
  • Mindestens 2 großlumige Venenverweilkanülen anlegen
  • Kreislaufstabilisierung (Kristalloide, ggf. EK)
  • Blutentnahme:
    • Kleines Blutbild, Quick, PTT, Faktor XIII, Fibrinogen + 4 EK in Bereitschaft
    • ALAT, ASAT, GGT, Bilirubin, Harnstoff, Crea, Na, K, CRP, TSH
    • BGA
  • Ausgleich von Gerinnungsdefiziten, ohne dabei weitere Therapie zu verzögern
  • Wenn Blutungsquelle nicht eindeutig, dann Pantoprazolbolus 80 mg i.v.
  • Absprache CHA/MED2 und KANS/KIM bzgl. weiterem Procedere (Überwachung, Endoskopie, etc.)

4.2 ENDOSKOPIE

  • Umgehende Endoskopie nur bei möglichem Vorliegen einer oGIB oder sehr tiefer Blutungsquelle (z.B. Hämorrhoidalblutung).
  • Sonst Koloskopie erst nach abführenden Maßnahmen (2 Liter Moviprep®) innerhalb von 24 h indiziert
  • Bei massiver Blutung und fehlender Möglichkeit der endoskopischen Blutstillung ist weitere Bildgebung notwendig (meist CTA gefolgt von Angiographie zur Embolisation)
  • Endoskopiker und Radiologe legen entsprechendes Procedere fest

4.3 POSTENDOSKOPISCHES MANAGEMENT

  • Anordnungen durch Endoskopiker beachten, ansonsten
  • Gabe von EK bei Hb < 4,4 mmol/l
  • Ausgleich von Gerinnungsdefiziten falls nicht bereits erfolgt
  • Engmaschige (= 4 stdl.) Blutbild- und Elektrolytkontrollen, bei Patienten mit Lebererkrankungen auch Gerinnungsfunktion. Bei Patienten mit normaler Leberfunktion wird die Gerinnungsfunktion 12 stündlich kontrolliert.
  • Erst nach Ausschöpfen aller vorhandenen endoskopischen, radiologisch-interventionellen und chirurgischen Möglichkeiten ist bei persistierender Blutung unklarer Lokalisation die Indikation zur Gabe von aktiviertem Faktor VII (NovoSeven®) zu prüfen. Voraussetzungen:
    • Ausgleich der zellulären und plasmatischen Gerinnung erfolgt
    • keine schwere Azidose und
    • Ausgleich einer Hypokalzämie.
    • Dosierung: 90 µg/kg KG als Bolus, zweite Gabe nach 2-3 h, weitere Gaben nach Klinik.

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 11.06.2019

Kontakt

Oliver Maiwald

Arzt in Weiterbildung

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