Lungenkrebs behandeln: Was moderne Therapien leisten können

Die richtige Therapie finden

Welche Behandlung bei Lungenkrebs die beste ist, hängt von mehreren Faktoren ab: Vor allem vom 

• Stadium der Erkrankung,
• der Art des Tumors und
• dem allgemeinen Gesundheitszustand der Betroffenen.

Wie die Therapie konkret verläuft, unterscheidet sich deswegen von Patientin zu Patient.

Bevor ein individueller Therapieplan erstellt wird, werden alle wichtigen Informationen zusammengetragen: Wie groß ist der Tumor? Hat er Lymphknoten oder andere Organe befallen? Wie schnell wächst er? Welche Gewebe- und Genveränderungen liegen vor?  Zudem spielen auch Vorerkrankungen, Alter, Lungenfunktion und die persönlichen Wünsche eine Rolle bei der Therapieentscheidung.  

„Wir lassen die Patientinnen und Patienten bei dieser Entscheidung nicht allein. In unseren spezialisierten Lungenkrebszentren besprechen Expertinnen und Experten verschiedener Fachrichtungen im interdisziplinären Tumorboard jeden Fall individuell und entwickeln ein persönlich zugeschnittenes Behandlungskonzept“, sagt PD Dr. Nikolaus Büchner, Chefarzt der Pneumologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin in der Helios St. Johannes Klinik Duisburg sowie Leiter der Helios Fachgruppe Pneumologie-Thoraxchirurgie.

Zeigt sich während der Diagnostik, dass der Tumor durch eine Operation komplett entfernt werden kann, ist die Heilung das Ziel. Ärzte sprechen dann von einer „kurativen Behandlung“. Bei der häufigsten Form, dem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC, engl.: non small cell lung cancer), ist eine Operation vor allem in den Stadien I bis III möglich, wenn der Tumor operabel ist und der Allgemeinzustand das erlaubt.  

Beim meist schneller wachsenden kleinzelligen Lungenkrebs (SCLC, engl.: small cell lung cancer) ist eine Operation hingegen nur im sehr frühen und begrenzten Stadium sinnvoll, weil der Tumor schnell streut. Hier stehen oft Chemotherapie, Beststrahlung und Immuntherapie im Vordergrund.  

Ist die Krebserkrankung aufgrund der Ausbreitung des Tumors nicht mehr vollständig heilbar, kommt die sogenannte „palliative Behandlung“ zum Einsatz. Ihr Ziel ist, das Wachstum des Tumors zu bremsen, Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität so lange wie möglich zu erhalten. Auch hier gibt es mehr und wirksamere Möglichkeiten als noch vor wenigen Jahren. 

Therapieformen im Überblick 

Folgenden Behandlungen stehen zur Therapie bei Lungenkrebs zur Verfügung: 

• Operation 
• Medikamentöse Therapie: Chemotherapie, Immuntherapie („Checkpoint-Inhibitoren“), zielgerichtete Therapie (bei nachgewiesener Treibermutation)
• Strahlentherapie 
• Palliativtherapie und Supportivtherapie (also begleitende unterstützende Therapien, z. B. Schmerztherapie, Ernährungsberatung, psychologische Unterstützung)

„Wir haben heute deutlich bessere Behandlungsmöglichkeiten bei Lungenkrebs als noch vor wenigen Jahren. Trotzdem gilt weiterhin: Je früher der Tumor entdeckt wird, desto besser sind die Heilungschancen“, sagt Chefarzt Büchner.

Operation bei Lungenkrebs

Die möglichst vollständige Entfernung des Tumors und der betroffenen Lymphknoten durch eine Operation bietet die größten Heilungschancen. Deshalb ist ein operativer Eingriff in den frühen Stadien die erste und wichtigste Behandlungsmethode. Er ist als offen-operatives Verfahren oder in minimal-invasiver Schlüssellochtechnik, sprich thorakoskopisch, durchführbar. Je nach Lage und Größe kommen in Frage:   

• die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie), 
• zweier Lungenlappen (Bilobektomie) oder 
• eines ganzen Lungenflügels (Pneumonektomie) 
• oder eines Teils des Lungenlappens (Lappenteilresektion).  

Wann immer möglich, kommt die minimal-invasive Schlüssellochtechnik zum Einsatz. Sie ist für viele Patientinnen und Patienten schonender und unterstützt eine rasche Erholung.

Voraussetzungen  

Für eine Lungenoperation bedarf es eines ausreichenden Herz- und Lungenstatus. Begleiterkrankungen sollte es so wenig wie möglich geben beziehungsweise sollten sie gut kontrolliert sein. Raucherinnen und Raucher sollten möglichst früh das Rauchen aufgeben. Schon ein Rauchstopp drei bis vier Wochen vor dem Eingriff kann das Komplikationsrisiko deutlich senken und die Wundheilung verbessern.  

Vor dem Eingriff wird mit einem Lungenfunktionstest geprüft, ob die Lunge nach der Entfernung des Tumors noch ausreichend funktioniert. Die Lunge ist ein leistungsfähiges Organ. Grundsätzlich kann ein Mensch auch mit nur einem Lungenflügel überleben und alt werden – vorausgesetzt, der Lungenflügel ist gesund. Die körperliche Leistungsfähigkeit ist mit nur einem Lungenflügel jedoch etwas eingeschränkt. 

Ist der Krebs bei der Diagnose zu weit fortgeschritten und hat Metastasen in anderen Organen gebildet, kommt eine Operation oft nicht mehr infrage.

Was passiert bei einer Lungenkrebs-Operation? 

Bei der Operation wird der Lungenabschnitt entfernt, der von den Krebszellen befallen ist. Auch befallene Lymphknoten können entfernt werden. Dabei arbeiten die Chirurginnen und Chirurgen in der Regel nach dem Prinzip „so schonend wie möglich, aber so radikal wie nötig“. 

„In den Helios Lungenkrebszentren nutzen wir hierbei oft den DaVinci Roboter. Das Operationssystem ermöglicht eine unübertroffene Beweglichkeit der Instrumente und damit eine hohe operative Präzision, während gleichzeitig wichtige Strukturen geschont werden“, sagt Dr. Büchner.     

Bei kleineren Tumoren kann die Operation durch ein „Schlüsselloch“ endoskopisch erfolgen („Thorakoskopie“). Bei größeren Tumoren muss ein Schnitt seitlich zwischen zwei Rippen gemacht werden, um zur Lunge zu gelangen. Während des gesamten Eingriffs wird der gesunde Lungenflügel beatmet. 

Welche Risiken gibt es?  

Wie jeder größere Eingriff birgt auch eine Lungenoperation Risiken. Sie dauert meist zwei bis vier Stunden und belastet dadurch den Kreislauf. Zum anderen sind verschiedene akute und späte Komplikationen möglich. Dazu zählen: 

• „Luftleck“: Eintritt von Luft in den Pleuraspalt (Pneumothorax)    
• Verletzung größerer Blutgefäße oder der Speiseröhre  
• Nachblutungen 
• unzureichende Heilung
• Thrombose  
  

Chemotherapie 

Bei der Chemotherapie werden sogenannte Zytostatika (griech. cyto = Zelle, statik = stoppen) eingesetzt, die das unkontrollierte Wachstum des Tumors bremsen sollen.

In einzelnen Fällen kann sie der Operation vorangestellt sein, damit der Tumor besser operiert werden kann. Man spricht dann von einer neoadjuvanten Therapie. 

Nach einem operativen Eingriff kann eine adjuvante Chemotherapie zum Einsatz kommen. Mit dieser unterstützenden Chemotherapie sollen möglicherweise unerkannt im Körper verbliebene Tumorzellen zerstört werden.  

Eine Behandlungsmöglichkeit kann auch die Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie sein (Radiochemotherapie). Daneben wird die Chemotherapie heute häufig mit der Immuntherapie kombiniert.

Ablauf der Chemotherapie  

Die Behandlung kann mit einem Medikament erfolgen (Monotherapie), es können aber auch mehrere Medikamente kombiniert werden (Polytherapie). Die Anzahl der benötigten Behandlungszyklen hängt vom Stadium der Erkrankung ab, häufig sind drei bis sechs Zyklen erforderlich. 

Die Medikamente können als Infusion über eine Kanüle, mit einer Spritze oder zum Einnehmen als Tablette beziehungsweise Kapsel verabreicht werden. 

Was passiert im Körper bei der Chemo?  

Tumorzellen teilen sich sehr schnell, können sich im Falle einer Zerstörung aber nur schwer wieder reparieren. Deswegen setzt die Behandlungsmethode auf Medikamente, die schnellwachsende Zellen an ihrer Vermehrung hindern und schließlich abtöten. Dank der Wirkstoffe kann der Tumor oft verkleinert werden.   

Welche Risiken oder Nebenwirkungen gibt es?  

Die in der Chemotherapie eingesetzten Mittel gehören zur Gruppe der Zellgifte. Sie schädigen nicht nur die aggressiv wachsenden Krebszellen, sondern auch gesundes Gewebe, dessen Zellen sich schnell teilen, wie etwa Haarwurzelzellen, Zellen des Magen-Darm-Trakts und Geschlechtszellen. Haarausfall sowie Übelkeit und Erbrechen sind daher typische Nebenwirkungen. 

Die Therapie kann zudem die Anzahl an weißen und roten Blutkörperchen im Blut vermindern, sodass der Körper gegenüber Infektionen anfälliger wird und das Blutungsrisiko bei Verletzungen sowie das Risiko einer Blutarmut (Anämie) steigen.   

Wichtig: Es gibt heute wirksame Medikamente und unterstützende Angebote wie Ernährungsberatung oder Psychoonkologie, um die Beschwerden der Chemotherapie zu linden und den Alltag so gut wie möglich zu erhalten.

Immuntherapie (Checkpoint-Inhibitoren)

Krebszellen können das Immunsystem austricksen, indem sie diesem vorspielen, gesunde Zellen zu sein. Das Ziel der Immuntherapie ist, diesen Trick aufzudecken und den Tumorzellen quasi ihren „Tarnmantel“ wegzunehmen. Dadurch kann das Immunsystem die Tumorzellen entdecken und unschädlich machen.

Einsatz der Immuntherapie

Die Immuntherapie wird vor allem bei nicht-kleinzelligem Krebs (NSCLC) angewandt.

Liegt ein NSCLC im frühen Stadium vor, gibt es folgende Behandlungsmöglichkeiten:

• Immuntherapie wird mit einer Chemotherapie vor der Operation kombiniert
• Immuntherapie wird vor und nach der Operation angewendet
• Immuntherapie wird nach einer Operation und Chemotherapie angewendet

Liegt ein nicht operabler fortgeschrittener NSCLC ohne Treibermutation vor, wird die Immuntherapie heute häufig nach einer kombinierten Strahlen- und Chemotherapie („Radiochemotherapie“) als zwölfmonatige Behandlung angeschlossen, um das Rückfallrisiko zu senken.  

Zielgerichtete Therapie

Die zielgerichtete Therapie kommt dann ins Spiel, wenn Treibermutationen vorliegen. Gemeint sind damit genetische Veränderungen in den Tumorzellen, die deren rasantes Wachstum auslösen oder befeuern. Dazu zählen beispielsweise Veränderungen in Genen wie EGFR, ALK oder ROS1. Für viele dieser Treibermutationen gibt es heute eigene, sehr wirksame Medikamente.

Einsatz der zielgerichteten Therapie

Die Therapie zeigt vor allem bei nicht-kleinzelligem Krebs Wirksamkeit. 

Mit der zielgerichteten Therapie stehen heute spezielle Medikamente zur Verfügung, die in den Stoffwechsel des Tumors eingreifen und bewirken, dass die Krebszellen absterben.  

Patientinnen und Patienten, bei denen das Tumorgewebe solche molekularbiologischen Besonderheiten aufweist, profitieren oft stark von dieser neuen Therapie. Einen Teil der Lungenkrebspatienten, bei denen ein operativer Eingriff nicht möglich ist, kann man heute bereits mit solchen personalisierten Therapien behandeln.

Strahlentherapie 

Ähnlich wie bei der Chemotherapie wird auch bei der Bestrahlung das Erbgut von Krebszellen irreparabel geschädigt. Im Gegensatz zu gesunden Zellen sind Tumorzellen nicht in der Lage, die durch die Bestrahlung hervorgerufenen Schäden am Zellkern zu reparieren. Die Strahlentherapie vernichtet die Krebszellen und verhindert ein erneutes Wachstum. 

Die Strahlentherapie wird vor allem bei begrenzten Lungentumoren eingesetzt. Hier kann sie – auch in Kombination mit Chemotherapie – zur Verkleinerung des Tumors führen. 

Ablauf der Strahlentherapie 

Einer Bestrahlung geht die sorgfältige Berechnung des individuellen Zielvolumens und die Erstellung des Bestrahlungsplans voraus. Zur besseren Verträglichkeit wird die Gesamtdosis in viele kleine Einzeldosen aufgeteilt. Deswegen dauert eine Strahlentherapie-Serie in der Regel recht lange. 

Häufig werden die Patientinnen und Patienten über mehrere Wochen bis zu fünf Mal pro Woche behandelt. Eine typische Bestrahlungssitzung dauert etwa 20 Minuten. Davon ist das Bestrahlungsgerät, der Linearbeschleuniger, allerdings nur wenige Minuten eingeschaltet. Wie bei einer Röntgenaufnahme befindet sich der Patient oder die Patientin während der Bestrahlung allein im Bestrahlungsraum. Mit Hilfe von Kameras und einer Gegensprechanlage kann jederzeit mit den strahlentherapeutischen Personal Kontakt aufgenommen werden. 

Was passiert im Körper bei der Therapie?  

Bei der Bestrahlung werden hochenergetische, ionisierende Strahlen genutzt, um Krebszellen zu schädigen und letztlich abzutöten. Dafür richtet ein Linearbeschleuniger die Strahlen zielgenau auf den Tumor.  

Um Nebenwirkungen zu vermeiden und umliegendes, gesundes Gewebe so wenig wie möglich zu schädigen, ist es entscheidend, die Dosis im Tumor möglichst hoch und außerhalb des Tumors möglichst niedrig zu halten.

Welche Risiken und Nebenwirkungen gibt es?  

Die Strahlentherapie kann sowohl zu akuten Beschwerden als auch zu Spätfolgen führen. Zu den akuten Nebenwirkungen zählt eine gereizte, trockene oder schuppige Haut. Auch Schluckbeschwerden können auftreten. 

Spätfolgen treten oft dadurch auf, dass die Bestrahlung auch gesundes Gewebe schädigt. So kann es in der Lunge zu Entzündungsreaktionen kommen, auch die Herzleistung kann abnehmen.  

Behandlung nach Tumortyp: Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom  

Die Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms richtet sich vor allem nach dem Stadium und den Tumormerkmalen.

Wird ein nicht-kleinzelliger Lungenkrebs (NSCLC) in den Stadien I, II oder IIIA entdeckt, ist die Heilung das Ziel. Die Operation ist die Behandlungsmethode der ersten Wahl, da nur mit ihr der Tumor vollständig entfernt kann. Je nachdem, ob eine Treibermutation vorliegt, wird die Operation mit einer zielgerichteten Therapie oder eine Immuntherapie kombiniert.

In späteren Stadien sind die Immuntherapie (gegebenenfalls in Kombination mit einer Chemotherapie) oder bei Vorliegen einer Treibermutation die zielgerichtete Therapie das Mittel der Wahl.   

Behandlung nach Tumortyp: das kleinzellige Lungenkarzinom 

Ein kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) wächst oft schneller und bildet aggressiver Metastasen als der nicht-kleinzellige Tumor. Eine Operation ist nur möglich, wenn der Krebs im frühen und begrenzten Stadium diagnostiziert wird (Very Limited Disease, VLD).

In den beiden begrenzten Stadien (Very Limited Disease und Limited Disease) steht meist eine Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung im Vordergrund. Zunehmend wird dies durch eine anschließende Immuntherapie ergänzt.

Im ausgedehnten Stadium (Extensive Disease) ist die Standardtherapie heute eine Kombination aus Chemotherapie und Immuntherapie. Eine Bestrahlung kann ergänzend eingesetzt werden.  

Behandlung nach Stadium

Die Behandlung richtet sich nicht nur nach dem Tumortyp (NSCLC oder SCLC), sondern auch stark nach dem Stadium. Grob lässt sich sagen:

• In frühen Stadien steht meist die Heilung im Vordergrund.
• In lokal fortgeschrittenen Stadien kommen oft Kombinationsbehandlungen zum Einsatz.
• In fortgeschrittenen, metastasierten Stadien geht es vor allem darum, den Tumor möglichst lange unter Kontrolle zu halten und die Lebensqualität zu erhalten.

Im Folgenden geht es vor allem um NSCLC, weil hier die meisten neuen Therapieformen zur Verfügung stehen.

Frühe Stadien

In den Stadien I bis II sowie bei ausgewählten Befunden im Stadium IIIA steht die operative Entfernung des Tumors im Mittelpunkt. Ziel ist in diesen Stadien ganz klar die Heilung. Je nach Befund kann zusätzlich zur Operation noch eine Chemotherapie, eine Immuntherapie und/oder eine zielgerichtete Therapie zum Einsatz kommen, um das Rückfallrisiko weiter zu senken.

Ist eine Operation in frühen Stadium aus medizinischen Gründen nicht möglich, beispielsweise aufgrund von Vorerkrankungen oder einer eingeschränkten Lungenfunktion, stellt die Stereotaktische Strahlentherapie (SBRT) eine heilungsorientierte Alternative dar. Der Tumor wird dabei mit hochpräzisen, hochdosierten Strahlen millimetergenau ins Ziel genommen und abtötet. Das umliegende Gewebe bleibt dabei möglichst geschont.

„Für viele Menschen in frühen Stadien bedeutet das: Auch wenn eine Operation nicht möglich ist, gibt es die Chance auf eine Behandlung mit heilender Absicht“, sagt der Duisburger Chefarzt Dr. Nikolaus Büchner.

Stadium III

Lungenkrebs im Stadium III ist eine Erkrankung, die sehr unterschiedlich ausfallen kann („heterogen“). Ein Teil der Tumoren lässt sich noch operieren, andere gelten als nicht sicher operabel. Das kann der Fall sein, wenn der Tumor entweder zu groß oder ungünstig gelegen ist – oder wenn die Gefahr besteht, dass die Operation und der zu erwartende Lungenverlust medizinisch zu riskant sind. Die Entscheidung, ob operiert wird, trifft deswegen immer das Behandlungsteam. Starre Regeln dazu gibt es nicht. 

Für nicht operable Formen des Stadium III gilt heute meist eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie als Standard (Radiochemotherapie). Je nach Tumoreigenschaften schließt sich daran häufig eine Immuntherapie an, die das erzielte Ergebnis stabilisieren und Rückfälle hinauszögern soll.  

Fortgeschrittenes Stadium

Im Stadium IV hat sich Lungenkrebs bereits über die Lunge hinaus ausgebreitet und Metastasen gebildet. Eine Heilung ist in der Regel nicht mehr möglich, jedoch kann der Tumor weiterhin behandelt werden. Die Therapie richtet sich vor allem nach den Tumoreigenschaften.

Liegt eine Treibermutation vor, wird in der Regel eine zielgerichtete Erstlinientherapie durchgeführt. Diese Medikamente blockieren gezielt Wachstumssignale in den Tumorzellen und können den Tumor oft überlange Zeit stabilisieren.

Besteht keine Treibermutation, wird in Abhängigkeit vom PD-L1-Wert eine Immuntherapie mit oder ohne Chemotherapie durchgeführt.