Herzklappenersatz: Welche Behandlung passt zu wem?

Herzklappenersatz: Das Wichtigste auf einen Blick

• Eine erkrankte Herzklappe muss nicht immer ersetzt werden.
• Besonders bei undichten Herzklappen kann eine Reparatur (Herzklappenrekonstruktion) möglich sein.
• Ist ein Herzklappenersatz nötig, gibt es biologische und mechanische Herzklappenprothesen.
• Welche Behandlung möglich ist, hängt davon ab, welche Herzklappe betroffen ist und ob sie verengt oder undicht ist.
• Bei einer schweren Aortenklappenstenose kann die Aortenklappe chirurgisch oder per Katheter ersetzt werden. Das Katheterverfahren wird TAVI genannt.
• Bei einer undichten Mitral- oder Trikuspidalklappe wird häufig zunächst geprüft, ob sich die eigene Herzklappe reparieren lässt.

Was ist ein Herzklappenersatz?

Bei einem Herzklappenersatz übernimmt eine Herzklappenprothese die Funktion der erkrankten Herzklappe. Während bei einem chirurgischen Herzklappenersatz die erkrankte Klappe vollständig entfernt und durch eine Prothese ersetzt wird, bleibt sie bei einem kathetergestützten Ersatzverfahren in der Regel im Herzen. In diesem Fall wird die neue Klappenprothese an ihrer Position eingesetzt und dort entfaltet.

Welche Herzklappenfehler gibt es?

Im Herzen sorgen vier Herzklappen dafür, dass das Blut in die richtige Richtung fließt: Aortenklappe, Mitralklappe, Trikuspidalklappe und Pulmonalklappe.

Eine Herzklappe kann vor allem auf zwei Arten erkranken:

Ist die Herzklappe verengt und kann sich nicht mehr weit genug öffnen, spricht man von einer Herzklappenstenose. Das Herz muss dadurch stärker arbeiten, um das Blut durch die verengte Öffnung zu pumpen.

Eine Herzklappeninsuffizienz liegt vor, wenn die Klappe nicht mehr vollständig schließt. Ein Teil des Blutes fließt dadurch in die falsche Richtung zurück und das Herz wird dadurch überlastet.

Stenose und Insuffizienz können auch gemeinsam auftreten.

Wann muss eine Herzklappe behandelt werden?

Ob eine Herzklappe behandelt werden muss, hängt von mehreren Faktoren ab:

• von der betroffenen Klappe,
• der Art und dem Schweregrad des Klappenfehlers,
• möglichen Beschwerden davon,
• wie stark Herzmuskel und Kreislauf belastet sind.

Nicht jeder leichte oder mittelgradige Herzklappenfehler erfordert sofort einen Eingriff. Häufig reichen zunächst regelmäßige Kontrollen. Bei bestimmten schweren Herzklappenerkrankungen kann jedoch eine Behandlung bereits sinnvoll sein, bevor deutliche Beschwerden auftreten. Deshalb sind Kontrolltermine auch dann wichtig, wenn Sie sich im Alltag noch gut belastbar fühlen.

Herzklappe reparieren oder ersetzen?

Lässt sich die eigene Herzklappe so reparieren, dass sie voraussichtlich dauerhaft gut funktioniert, kann sie erhalten werden. Dies spielt insbesondere bei Undichtigkeiten der Mitral- und Trikuspidalklappe eine wichtige Rolle. Manche Patientinnen und Patienten mit einer Aortenklappeninsuffizienz können ebenfalls von einer Aortenklappen-Reparatur profitieren.

Ist eine Klappe stark verändert oder lässt sich ihre Funktion durch eine Reparatur nicht zuverlässig wiederherstellen, kann ein Herzklappenersatz notwendig sein.

Welche künstlichen Herzklappen gibt es?

Soll eine kranke Herzklappe ersetzt werden, stehen biologische und mechanische Herzklappenprothesen zur Verfügung. Mechanische Herzklappen werden ausschließlich chirurgisch eingesetzt. Biologische Herzklappen können mit einem chirurgischem sowie mit einem kathetergestützten Verfahren eingesetzt werden.

Beide Klappenarten haben Vor- und Nachteile. Welche Prothese besser geeignet ist, hängt von verschiedenen individuellen Faktoren ab. Die 2025 ESC/EACTS-Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen empfehlen, bei der Entscheidung Alter, Lebenserwartung, Lebensstil, Blutungs- und Thromboserisiko, einen möglichen Schwangerschaftswunsch, die notwendige Gerinnungshemmung und die persönlichen Präferenzen der Patientinnen und Patienten einzubeziehen.

Biologische Herzklappe: Vor- und Nachteile

Biologische Herzklappen bestehen aus speziell aufbereitetem tierischem Gewebe, meist vom Rind oder Schwein.

Ein Vorteil biologischer Herzklappen ist, dass allein wegen der Klappenprothese in der Regel keine lebenslange medikamentöse Gerinnungshemmung nötig ist. Welche Medikamente direkt nach dem Eingriff und zeitlich begrenzt erforderlich sind, hängt vom Verfahren, von der Position der Klappe und von bestehenden Vorerkrankungen ab.

Biologische Herzklappen können sich jedoch mit der Zeit verändern und auch verschleißen. „Die Haltbarkeit einer biologischen Herzklappe lässt sich nicht pauschal vorhersagen. Unter anderem spielen das Alter der Patientin oder des Patienten, die Klappenposition und die verwendete Prothese eine Rolle“, sagt Professor Michael A. Borger, MD PhD, Ärztlicher Direktor des Herzzentrums Leipzig sowie Direktor der Universitätsklinik für Herzchirurgie.

Mechanische Herzklappe: Vor- und Nachteile

Mechanische Herzklappen bestehen aus langlebigen künstlichen Materialien.

Bei einer mechanischen Herzklappe ist die lebenslange Gerinnungshemmung mit einem Vitamin-K-Antagonisten nötig. Der sogenannte INR-Wert zeigt, wie stark die Blutgerinnung durch das Medikament gehemmt wird. Er muss regelmäßig kontrolliert werden. Darüber hinaus merken die Patienten ein leichtes Geräusch bei mechanischen Herzklappenprothesen.

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), die zum Beispiel häufig bei Vorhofflimmern eingesetzt werden, können Vitamin-K-Antagonisten bei einer mechanischen Herzklappe nicht ersetzen.

Ein erneuter Eingriff wegen Materialverschleiß ist bei der mechanischen Herzklappe deutlich seltener als bei der biologischen.

Aufgrund der Vor- und Nachteile beider Varianten wird die Wahl der Herzklappenprothese gemeinsam vom Herzteam und der Patientin beziehungsweise dem Patienten getroffen. Zum Herzteam gehören Fachleute aus Kardiologie, Herzchirurgie und Anästhesie. Je nach Erkrankung kommen unter anderem Spezialistinnen und Spezialisten für Katheterbehandlung und die Bildgebung des Herzens dazu.

Aortenklappenersatz: TAVI oder Operation?

Bei einer schweren Aortenklappenstenose kann die Aortenklappe chirurgisch oder mithilfe eines Katheters (TAVI) ersetzt werden. Welches Verfahren besser geeignet ist, hängt unter anderem von Alter und Lebenserwartung, der Anatomie von Herz und Gefäßen, Begleiterkrankungen, dem Operationsrisiko und der langfristigen Behandlungsstrategie ab.

Bei der TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation, englisch: Transcatheter Aortic Valve Implantation) wird eine biologische Aortenklappe über einen Katheter zum Herzen geführt. Beim üblichen Zugang über die Leistenarterie ist dafür keine Öffnung des Brustkorbs sowie keine Herz-Lungen-Maschine notwendig.

Beim chirurgischen Aortenklappenersatz (SAVR) wird die erkrankte Aortenklappe einschließlich der Verkalkung während einer Herzoperation vollständig entfernt und durch eine biologische oder mechanische Herzklappe ersetzt.

Welches Verfahren empfohlen wird, entscheidet sich nicht allein anhand des Alters. Die aktuelle europäische Leitlinie berücksichtigt dafür mehrere individuelle Faktoren und die langfristige Behandlungsstrategie:

• Alter und Lebenserwartung
• Form und Zustand der kranken Aortenklappe inklusive des Ausmaßes der Verkalkung
• Beschaffenheit der Gefäße
• Begleiterkrankungen
• notwendige Begleiteingriffe am Herzen
• mögliche spätere Eingriffe am Herzen
• individuelles Operations- und Eingriffsrisiko
• persönliche Wünsche und Prioritäten

„Für die Wahl zwischen TAVI und Operation zieht die Leitlinie unter anderem das Alter von 70 Jahren heran. Dieses Kriterium ersetzt aber keine individuelle Entscheidung. Wichtig ist, welches Verfahren in der persönlichen Situation der Patientin oder des Patienten gute Behandlungsergebnisse in Aussicht stellt und zugleich sinnvolle Optionen für mögliche spätere Behandlungen offenhält“, sagt Professor Borger, Mitautor der europäischen Leitlinien zum Herzklappenerkrankungen.

Was gilt bei einer Aortenklappeninsuffizienz?

Auch bei einer schweren Aortenklappeninsuffizienz (Undichtigkeit) kann ein Ersatz der Aortenklappe notwendig sein. Anders als bei der Aortenklappenstenose (Verengung) erfolgt der Klappenersatz hier in der Regel chirurgisch.

Ein kathetergestützter Aortenklappenersatz kommt derzeit nur für ausgewählte Patientinnen und Patienten infrage, die nicht operiert werden können und bei denen die anatomischen Voraussetzungen dafür geeignet sind. Darüber hinaus kann bei ausgewählten Patientinnen und Patienten auch eine Aortenklappenreparatur mit Erhaltung der eigenen Klappe durchgeführt werden.

Mitralklappenersatz: Wann muss die Mitralklappe ersetzt werden?

Bei Erkrankungen der Mitralklappe ist ein Ersatz nicht automatisch die erste Behandlungsoption. Bei undichten Mitralklappen ist eine Reparatur sogar dem Klappenersatz deutlich überlegen.

Ist die Mitralklappe jedoch so stark verändert, dass eine zuverlässige Reparatur nicht möglich ist, kann ein Mitralklappenersatz notwendig sein. Beide chirurgischen Prozeduren können minimalinvasiv, also zwischen den Rippen und ohne das Brustbein eröffnen zu müssen, durchgeführt werden.

Welche Behandlung, Klappenreparatur oder Klappenersatz, infrage kommt, hängt unter anderem davon ab, ob die Mitralklappe undicht oder – eher selten – verengt ist, wodurch der Klappenfehler entstanden ist und wie die Klappe anatomisch aufgebaut ist. Neben Operationen stehen für bestimmte Erkrankungen auch kathetergestützte Verfahren zur Verfügung, insbesondere für Menschen, die Hochrisiko-Patientinnen und Patienten für konventionelle Chirurgie sind. Wichtig: Nicht jedes Katheterverfahren ersetzt die Klappe. Einige Verfahren dienen dazu, die vorhandene Klappe zu reparieren.

Mehr über die Mitralklappenrekonstruktion erfahren Sie in diesem Artikel.

Trikuspidalklappenersatz: Wann muss die Trikuspidalklappe ersetzt werden?

Auch bei einer erkrankten Trikuspidalklappe wird zunächst geprüft, ob sich die eigene Herzklappe erhalten und reparieren lässt. Gerade bei einer undichten Trikuspidalklappe (Insuffizienz) spielt der Erhalt der eigenen Klappe eine wichtige Rolle. Ist eine dauerhafte Reparatur nicht möglich oder die Klappe stark geschädigt, kann ein Ersatz notwendig werden.

Neben der Herzoperation stehen für ausgewählte Patientinnen und Patienten inzwischen kathetergestützte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Je nach Verfahren wird die erkrankte Trikuspidalklappe dabei repariert oder ersetzt.

Für die Entscheidung sind bei der Trikuspidalklappe vor allem die Ursache und Schwere der Erkrankung, die Anatomie der Klappe, die Funktion der rechten Herzkammer und mögliche Begleiterkrankungen wichtig.

Mehr über die Trikuspidalklappenrekonstruktion erfahren Sie in diesem Artikel.

Wann ist ein Pulmonalklappenersatz nötig?

Ein Pulmonalklappenersatz kann bei Erwachsenen im Zusammenhang mit angeborenen Herzfehlern oder früheren Eingriffen am Herzen notwendig werden.

Je nach Erkrankung und Anatomie kann die Pulmonalklappe operativ oder in geeigneten Fällen mithilfe eines Katheters ersetzt werden. Bei angeborenen Herzfehlern wird die Behandlung in einem darauf spezialisierten Herzteam geplant.

Wer entscheidet, welcher Herzklappenersatz zu mir passt?

Die Entscheidung für einen Herzklappenersatz lässt sich nicht an einem einzelnen Kriterium festmachen. „Bei komplexen Herzklappenerkrankungen werden alle relevanten Faktoren im spezialisierten Herzteam beurteilt. Die europäischen Leitlinien stellen dieses interdisziplinäre Vorgehen und eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit der Patientin oder dem Patienten ausdrücklich in den Mittelpunkt“, sagt Professor Borger.

Welche Risiken hat ein Herzklappenersatz?

Welche Risiken bei einem Herzklappenersatz bestehen, hängt unter anderem von der behandelten Herzklappe und dem gewählten Verfahren ab. Möglich sind beispielsweise:

• Blutungen
• Infektionen
• Herzrhythmusstörungen
• Gefäßkomplikationen
• Schlaganfall

Bei bestimmten Katheterverfahren können außerdem Undichtigkeiten neben der eingesetzten Klappe auftreten. Zudem sind Störungen der elektrischen Erregungsleitung des Herzens (Herzrhythmusstörung) möglich, die in manchen Fällen einen Herzschrittmacher notwendig machen.

„Allgemeine Angaben sagen wenig über das persönliche Risiko eines Menschen aus. Deshalb wägt das Herzteam vor einem Eingriff den erwartbaren Nutzen und die möglichen Risiken der infrage kommenden Verfahren sorgfältig gegeneinander ab“, sagt Professor Borger.

Was ist nach einem Herzklappenersatz wichtig?

Menschen mit einer Herzklappenprothese benötigen lebenslang regelmäßige kardiologische Kontrollen inklusive Herzultraschall, damit Veränderungen der Prothese oder des Herzens früh erkannt werden können.

Ob und welche Medikamente notwendig sind, hängt von der eingesetzten Herzklappe, dem Verfahren und möglichen Begleiterkrankungen ab.

Eine mechanische Herzklappe erfordert die lebenslange Gerinnungshemmung mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Bei einer biologischen Herzklappe können direkt nach dem Eingriff zeitlich begrenzt gerinnungshemmende Medikamente notwendig sein.

Auch für Sport, zahnärztliche Behandlungen oder andere medizinische Eingriffe ist es wichtig, dass Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte wissen, dass Sie eine Herzklappenprothese tragen.