Klinik für Anästhesie, Notfallmedizin und Schmerztherapie

SOP Narkosevorbereitung und Prämedikation

Inhaltsverzeichnis

1 Strukturierte Prämedikation - Gesprächsablauf

1.1 Unterlagensichtung

Sichtung der bereits zum Patienten erhobenen Anamnese der behandelnden Fachdisziplinen

1.2 Art und Umfang des Eingriffs

Anästhesiologisch notwendige Mittel für den Eingriff (Allgemeinanästhesie, Regionalanästhesie, art.DM, ZVK, PDK, HbK, MS) festlegen Hinweis: ggf. bereits jetzt Rücksprache mit dem Bereichsoberarzt (Hochrisikopatienten; ggf. Konsilplanung; usw.)

1.3 Erstkontakt /Vorstellung

  • Vorstellung mit Name, Funktion;
  • Sicherstellen, dass richtiger Patient und geplanter Eingriff mit Akte übereinstimmt
  • Gesprächsstruktur vorgeben (Information über Inhalt des Prämedikationsgespräches)
  • Gesprächsziel: Einwilligung auf ein definiertes Narkoseverfahren

1.4 Anästhesiologisch relevante Anamneseerhebung

  • Besonderheiten bei Vornarkosen
  • Erbliche Muskelerkrankungen
  • Allergien
  • Zahnstatus
  • Erhebung Apfelscore (PONV-Anamnese)
  • Gerinnungsanamnese
  • Kardiopulmonaler Status/Belastbarkeit (> 2 Etagen Treppenlaufen)

1.5 Aufklärung bezüglich...

  • Ablauf des OP-Tages
  • Narkose
  • Betreuung im Aufwachraum
  • Verlegung auf Normalstation
  • Besonderheiten für den Patienten
  • Narkosekomplikationen
    • o Komplikationen mit Häufigkeiten darstellen 1-100 (z.B. Halsschmerzen; PONV,); 100-1000; 1000-10000; <100000
    • o Siehe Punkt 6

1.6 Gesprächsabschluss

  • Kurze Zusammenfassung und dem Patienten Möglichkeiten für Fragen geben
  • mit Zustimmung des Patienten abschließen; Unterschrift des Patienten, Kopie des ausgefüllten Aufklärungsformulars aushändigen

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2 Organisatorisches

  • Aufklärung über die Anästhesie bei geplanten Eingriffen spätestens am Vorabend der Operation bis 21:00 Uhr
  • die Anästhesieaufklärung kann auch vor der chirurgischen Aufklärung erfolgen, wenn der Patient bereits über das Operationsverfahren informiert ist
  • die Patienten bitte möglichst im Patienten-/Arztzimmer prämedizieren
  • alle Notfälle werden ausschließlich im Saal und vor der Einleitung prämediziert, wenn eine vorherige Aufklärung/Prämedikation zu einer Zeitverzögerung führt
  • Bei ambulanten Eingriffen ist die Anästhesieaufklärung noch am OP-Tag möglich.
  • Die Prämedikationsambulanz ist ab 7:15 Uhr besetzt. Hier werden bis 15:30 Uhr über die 6996 alle Prämedikationen angemeldet. Die Organisation und Verteilung der Prämedikationen obliegt der Prämedikationsschwester bzw. ihrer Vertretung. Ab 15:30 Uhr Übernimmt der Prämedikationsdienst das Telefon 6996.
  • Frühprämedikator von 7:15 – 15.45 Uhr
  • Prämedikationsdienst (Tel 6996 ab 15:30 Uhr) von 11:00 – 19:30 Uhr
  • 4. Dienst (Tel. 6992) von 10:00 – 18:30 Uhr
  • HNO-Spätdienst/4. Dienst, Tel. 6992, von 10:00 - 18:30 Uhr. Verantwortlich für Patienten der HNO-Stationen.
  • Kollegen des FMK Tel. 6990. Verantwortlich für alle gynäkologischen Patienten und PDA Aufklärungen im Kreissaal sowie alle anderen Aufklärungen bei Kindern. MKG-Patienten, die in die Anästhesie-Ambulanz laufen können, werden über Schwester Maria (6996) angemeldet.
  • Bei jeder Prämedikation (alle Patienten ab dem 16. Lebensjahr) muss die Checkliste "Präoperative Erfassung des kardiopulmonalen Risikos" ausgefüllt werden. 
  • Im Bereich Allgemeinchirurgie ordnet der Chirurg die präemptiven Analgetika an.

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3 Nüchternheit

  • Erwachsene: 6 h für feste Nahrung, bis Abruf in den OP klare Flüssigkeiten (Wasser, Tee, Kaffee ohne Milch)
  • Kinder (<1 Jahr): 6 h für feste Nahrung (Brei), bis 4 h präoperativ Milch, bis Abruf in den OP klare Flüssigkeiten (siehe auch Anästhesie in der Kinderchirurgie)
  • Bitte bei der Prämedikation betonen, dass die die Patienten bis Abruf in den OP klare Flüssigkeiten nicht nur trinken dürfen sondern auch trinken sollen.
  • Nikotinkarenz entfällt

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4 Standarduntersuchungen

  • unbedingte Nachfrage nach Noxengebrauch (Alkohol, Nikotin, Drogen), siehe auch SOP Suchtspezifische Anästhesie
  • Halsbeweglichkeit
  • Hinweis für schwierige Intubation: Mundöffnung < 2 cm, Mallampati-Stadien, Thyreomentaler Abstand, Dysgnathie-Syndome aller Art, Z.n. Tumor-OP am Hals und oder Bestrahlung in diesem Gebiet
  • Zahnstatus (Dokumentation!)
  • Anästhesiebezogene körperliche Untersuchung
  • Dokumentation anästhesierelevanter Befunde (Gefäßanomalien, Allergien, bekannte Intubationsschwierigkeiten, grobe neurologische Defizite, Pupillendifferenzen usw.)
  • Inspektion des geplanten Punktionsortes bei Regionalanästhesie
  • Einstufen in Risikocheckliste
  • Laboruntersuchungen
    • routinemäßiges Durchführen nicht empfohlen
    • in Abhängigkeit ihres Nutzens für Narkoseführung im Einzelfall möglich, z.B.
      • BB, Gerinnungsstatus, E´lyte, Krea bei entsprechender Anamnese oder „größeren Eingriffen“ (3 Risikopunkte OP-seitig)
      • Blutzuckertagesprofil bei Diabetikern
      • BGA bei Patienten mit schwerer COPD oder vor großen Thoraxeingriffen
    • bei Anämie präoperative Anämiediagnostik (Eisenstatus/Folsäure/B12)
    • bei Leber-/Pankreas-/ Ösophaguschirurgie erweiterte Gerinnung (Fibrinogen, Faktor XIII), Albumin, Protein gesamt
  • Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom werden postoperativ meist überwacht (IMC). Wenn vorhanden ⇒ Heimbeatmungsgerät mitbringen
  • bei allen Eingriffen an der Halswirbelsäule, insbesondere Spinalkanalstenosen, klären, ob eine Reklination möglich ist und eine Intubation mit Videolaryngoskopie primär erfolgreich sein kann. Auch in der MKG und HNO kritisch hinterfragen, ob eine Intubation mittels Videolaryngoskopie möglich ist. Bei Zweifel Rücksprache mit verantwortlichem Fach-/ Oberarzt und ggf. Aufklärung über fiberoptische Wachintubation.
  • bei Patienten mit bekannter/ zu erwartender schwieriger Intubation verantwortlichen Fach-/ Oberarzt informieren

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5 PONV

5.1 APFEL-Score

  • Zum Einschätzen des PONV-Risikos und zur Prophylaxe bestimmten wir bei jedem Patienten mit Allgemeinanästhesie den APFEL-Score. Er wird auf dem Prämedikationsbogen dokumentiert.
  • 4 sichere Risikofaktoren 
    • weibliches Geschlecht
    • Nichtraucher
    • PONV-Anamnese oder Reisekrankheit (Kinetose)
    • vermuteter postoperativer Opiatbedarf
  • weitere Risikofaktoren:
    • junge Patienten
    • Verwendung volatiler Anästhetika
Tabelle: Risikofaktoren für das Auftreten von PONV
Anzahl von vorhandenen Risikofaktoren PONV Inzidenz nach Apfel (gerundet)
0 10 %
1 20 %
2 40 %
3 60 %
4 80 %

5.2 Prophylaxe

  APFEL-Score Maßnahme
0 – 1 8 mg Dexamethason iv. zur Einleitung ODER
TIVA
2 – 3 8 mg Dexamethason iv. zur Einleitung UND 4 mg Ondansetron iv. zur Ausleitung ODER
TIVA 
4 8 mg Dexamethason iv. zur Einleitung UND
TIVA
4 mg Ondansetron zur Ausleitung


5.3 Therapie der PONV

  • wenn kein Ondansetron zur Prophylaxe erhalten ⇒ 4 mg Ondansetron iv.
  • wenn Ondansetron zur Prophylaxe oder Therapie erhalten ⇒ Dimenhydrinat 62,5 mg iv.,
  • wenn weiter PONV ⇒ Propofol in subanästhetischer Dosierung (in der Regel 20 mgweise nach Wirkung).
  • wenn weiter PONV ⇒ Haloperidol 1,0 mg iv. (nach fachärztlicher Indikation)

Zu beachten: Eine erneute Gabe von Medikamenten aus der gleichen Wirkstoffgruppe zur Prophylaxe/ Therapie der PONV erfolgt erst wieder nach 6 Stunden.

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6 Aufklärung über verschiedene Anästhesietechniken

6.1 Intubation oder Larynxmaske

  • präoperative Nüchternheit
  • PONV
  • Erbrechen
  • Aspirationsgefahr
  • Allergie
  • Awareness
  • Lagerungsschäden
  • Zahn-, Kehlkopf-und Trachealläsionen
  • Bronchospasmus
  • Herz-Kreislauf-Komplikationen (RR ↑↓, HF ↓↑)

6.2 Spinalanästhesie

  • präoperative Nüchternheit
  • Aspirationsgefahr
  • subdurales oder spinales Hämatom bzw. Blutung
  • ZNS-Schäden, z.B. Hygrom
  • Infektion, Blutung, Bluterguss
  • Nervenschäden bis hin zu Querschnittslähmung
  • Allergien
  • Blasen-Mastdarm-Entleerungsstörungen
  • postspinaler Kopfschmerz
  • Rückenschmerzen
  • Hörstörungen
  • Herz-Kreislauf-Komplikationen (RR, HF) bis hin zur CPR
  • aufsteigende SpA
  • Beatmungspflicht
  • Lagerungsschäden
  • bei Versagen Allgemeinanästhesie

6.3 Periduralanästhesie

  • wie SpA
  • zusätzlich versehentliche Duraverletzung mit daraus resultierende Folgen 

6.4 Periphere Nervenblockaden

  • Hämatom und Blutung
  • Infektion
  • Nervenläsionen
  • versehentliche intravasale LA-Injektionen mit HKL-Komplikationen und ZNS-Nebenwirkungen
  • Allergien
  • ggf. Pneumothorax (LSIB, Skalenus etc.)
  • bei Zervikalblockade und Skalenusblock zusätzlich
    • Rekurrens-Parese
    • Phrenikusblockade
    • HORNER-Syndrom
    • totale SpA
    • hohe PDA
    • ZNS-Intoxikation

6.5 Zentraler Venenkatheter

  • Infektion, Blutung, Hämatom
  • Verletzung peripherer Strukturen, z.B. Pneumothoraxgefahr
  • Nervenläsionen
  • Thrombose
  • Embolie
  • Herzrhythmusstörungen

6.6 Arterielle Blutdruckmessung

  • Infektion, Blutung, Bluterguss
  • Durchblutungsstörung
  • Thrombose
  • Embolie
  • Nervenläsionen

6.7 Harnblasenkatheter, Magensonde

  • Information über geplante Anlage
  • Möglichkeit von Missempfindungen
  • Blutungen
  • Harnwegsinfektion

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7 Aufklärung über verschiedene Eingriffe

Grundsätzlich verzichten wir bei Erwachsenen auf die präoperative Midazolamgabe. Sollte ein Patient sehr aufgeregt sein oder explizit auf eine Prämedikation bestehen kann Midazolam im Einzelfall nach Rücksprache mit dem verantwortlichen Fach-/ Oberarzt zur Prämedikation verordnet werden.

Siehe hier auch wieder SOP Suchtspezifische Anästhesie.

Die Aufklärungen für verschiedene Eingriffe stehen in den jeweiligen Fach-SOP.

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8 Risikoadjustierte OP- und Anästhesievorbereitung

Zur Einschätzung des perioperativen kardiovaskulären und pulmonalen Risikos sind folgende Maßnahmen zwingend erforderlich:

  • körperliche Untersuchung und Auskultation des Herzens und der Lunge
  • Anamnese hinsichtlich Nikotinkonsum und bekannte COPD, Dyspnoe und Angina pectoris
  • Einschätzung der Belastbarkeit (NYHA-Klassifikation) und des funktionellen Status:
    • Schweregrad einer stabilen Angina pectoris (CCS-Klassifikation)
    • Überprüfen, ob Ruhedyspnoe oder Belastungsdyspnoe besteht
  • Klassifikation des Risikos nach Vorerkrankungen
  • Klassifikation des Risikos der geplanten Operation

8.1 Belastbarkeit und funktioneller Status des Patienten

Die körperliche Belastbarkeit des Patienten ist ein sehr hilfreicher Indikator zur Einschätzung des perioperativen Risikos. Ist der Patient in der Lage > 2 Stockwerke bei normaler Gehgeschwindigkeit ohne Symptome oder Pausen zu bewältigen, ist sein perioperatives Risiko - trotz kardialer und pulmonaler Vorerkrankungen - meist als gering einzuschätzen. Belastbarkeitseinschätzungen anhand des MET können bei Patienten, die keine Treppen steigen können (z.B. Rollstuhlfahrern, Orthopädie-, Wirbelsäulen, Schmerzpatienten), hilfreich sein. Bei Patienten, die < 4 MET belastbar sind, muss eine Rückmeldung an den verantwortlichen Fach-/Oberarzt erfolgen.

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9 Umgang mit ICD und Herzschrittmachern

Siehe SOP Perioperativer Umgang mit ICD

Umgang mit Herzschrittmacher

Herzschrittmacher müssen präoperativ nicht mehr umprogrammiert werden. Eine Vorstellung in der Kardiologie ist nicht erforderlich. Postoperativ sollte jedoch eine Schrittmacherkontrolle durch die Kardiologie erfolgen.

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10 Umgang mit Medikamenten

Tabelle 1: Vor elektiven Eingriffen sind folgende Medikamente abzusetzen

Diuretika  
  • am OP-Tag absetzen
 
Orale Antidiabetika  
  • am OP-Tag Pause, BZ-Kontrolle
  • aktuelle Empfehlung zu Metformin: 48h prä-OP pausieren.
    Bei kleineren operativen Eingriffen ist das Weiterführen der Medikation bis zum Vorabend der Operation nach individueller Risiko-Nutzen- Abwägung gerechtfertigt. Bei geplanter Gabe von intravenösem Kontrastmittel sollte allerdings eine Pause von 24 – 48 Stunden präoperativ eingehalten werden.
  • siehe auch Perioperatives Blutzucker-Management
 
Insulin   
  • langwirkende Insuline weiter geben, Insulinanaloga pausieren
  • BZ-Kontrollen prä- und perioperativ,
  • Regulation mit Kurzzeit-Insulin- oder Glukosegabe entsprechend der Blutglukosekonzentration
  • Siehe auch Perioperatives Blutzucker-Management
 
Antikoagulantien   
Antihypertensiva  
  • ACE-Hemmer/Angiotensin II-Rezeptor-Antagonisten nur bei OP mit großem Blutungsrisiko oder größeren Volumenverschiebungen absetzen (zu erwartende Blutverluste über 1,5 - 2,0 l; Darm-OP)
  • ggf. Rücksprache mit verantwortlichem Fach-/Oberarzt
 

 

Tabelle 2: Folgende Medikamente können perioperativ weiter gegeben werden
Analgetika weitergeben
Antiarrhythmika  weitergeben
Antibiotika  weitergeben
Antiepileptika   
  • weitergeben
  • auf routinemäßige Plasmaspiegelkontrolle verzichten
 
Antihypertensiva   
  • ACE-Hemmer/Angiotensin II-Rezeptor-Antagonisten nur bei OP mit großen Blutungsrisiko absetzen (zu erwartende Blutverluste über 1,5 - 2,0 l)
  • ggf. Rücksprache mit verantwortlichem Fach-/Oberarzt
 
Antiparkinsonmittel   
  • perioperative Gabe zwingend erforderlich
  • im Fall einer akinetischen Parkinsonkrise ist titrierte intravenöse Gabe von Amantadin empfohlen
 
Antiretrovirale Therapie weitergeben
Bronchodilatatoren weitergeben
Cholinesterase-Inhibitoren   
  • weitergeben
  • ggf. intraoperative Gabe erwägen
 
H1- und H2-Blocker  weitergeben
Kortikosteroide  Siehe SOP Glukokortikoidsubstitution 
MAO-Hemmer  weitergeben, da kaum Präparate der 1. Generation mehr auf dem Markt (z.B. Tranylcypromin, Isocarboxazid, Phenelzin)
orale Kontrazeptiva  weitergeben
Psychopharmaka (außer MAO-Hemmer) weitergeben
Digitalispräparate   
  • weitergeben
  • auf routinemäßige Plasmaspiegelkontrolle verzichten
 
Theophyllin  weitergeben
Schilddrüsenmedikamente  weitergeben

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12 Impfung und Anästhesie

Bei geplanten Eingriffen sollte zwischen Impfung und Narkose ein Zeitraum von 14 Tagen bei Lebendimpfstoffen und 3 Tagen bei Totimpfstoffen liegen, es wird aber auch nach dem Umfang des Eingriffes unterschieden.
Alle systemischen/ lokalen Impfreaktionen sollen möglichst abgeklungen sein.
Eine Ausnahme bilden Notfalleingriffe: hier werden bei der postoperativen Überwachung evtl. Impfreaktionen berücksichtigt.

Tabelle 3: Übersicht über Lebend- und Totimpfstoffe
Impfstoff  lebend  tot  toxoid
viral Masern Influenza  
  Mumps Hepatitis A  
  Röteln Hepatitis B  
  Gelbfieber FSME  
  Windpocken Japan-Enzephalitis   
  Poliomyelitis oral Poliomyelitis parenteral  
    Rabies   
bakteriell  BCG Cholera Tetanus
  Typhus oral  Typhus parenteral Diphtherie
    Pertussis  
    Haemophilus influenzae  
    Pneumokokken  
    Meningokokken  

 

Tabelle 4: Umgang mit Impfungen und Anästhesie
Bedingung  Folge
kleinere Operationen
(bis 1 h Dauer):
kein Verschieben des Impf- oder Op-Termins erforderlich
größere Operationen
(über 1 h Dauer):
 
  • Totimpfstoffe: 3 Tage Pause zwischen Impf- und OP-Termin erforderlich
  • Lebendimfpstoffe: 14 Tage Pause erforderlich
 

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13 Kinderprämedikation

siehe hier insb. SOP Kinderchirurgische Anästhesie

Kinder bis 5 kg kein Midazolam
Kinder 5 - 25 kg Midazolam-Tropfen nach Körpergewicht oder Rektopräm® (für Kinder mit 5 kg / 7 kg / 9 kg)
Kinder ab 25 kg 1 Tbl. Midazolam 7,5 mg
  • bei besonderer Indikation und geplanter i.v.-Einleitung: Anordnung von EMLA® auf geplante Punktionsstelle
  • Es sind prinzipiell alle Formen der Regionalanästhesie auch bei Kindern möglich. Die Durchführung erfolgt aber im Gegensatz zu Erwachsenen in Allgemeinanästhesie.
  • Ab dem 8. Lebensjahr wird statt einer Kaudalanästhesie eine Periduralanästhesie durchgeführt.
  • Nüchternheit (bei Kindern < 6 Jahre)
    • bis Abruf in den OP klare Flüssigkeiten (Wasser, Tee, Saft ohne Fruchtfleisch)
    • bis 4 h präop. Milch
    • bis 6h präop. feste Nahrung

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14 Ambulante Anästhesien

Die Aufklärung sollte frühestens eine Woche vor dem Eingriff stattfinden und kann bei kleineren Eingriffen noch am OP-Morgen erfolgen. Falls die Patienten länger als eine Woche vor dem geplanten Op.-Termin aufgeklärt werden, ist eine Wiedervorstellung notwendig.
Voraussetzungen für ambulante Anästhesie

  • adäquate ärztliche Versorgung am Heimatort möglich (Hinweis auf ärztlichen Notdienst genügt diesen Anforderungen nicht)
  • Kinder > der 60. Gestationswoche
  • ASA < IV

Zusätzliche Aufklärung über

  • das Verbot der Teilnahme am Straßenverkehr und Bedienen von Maschinen für mindestens 24 h
  • eingeschränkte Geschäftsfähigkeit für 24 h (z.B. Verträge)
  • Hinweis auf evtl. Notwendigkeit einer p.o. stationären Aufnahme / Überwachung

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15 Klassifikationen/Scores

15.1. NYHA KLASSIFIZIERUNG

  • NYHA I Herzerkrankung ohne Leistungseinschränkung. Bei körperlicher Belastung keine schnelle Erschöpfung, Palpitationen, Dyspnoe und Angina pectoris
  • NYHA II Herzerkrankung mit leichter Leistungseinschränkung; in Ruhe beschwerdefrei; bei normaler körperlicher Belastung treten Erschöpfung, Palpitationen, Dyspnoe oder Angina pectoris auf
  • NYHA III Herzerkrankung mit deutlicher Leistungseinschränkung; nur in Ruhe beschwerdefrei; bei leichter körperlicher Belastung bereits Erschöpfung, Palpitationen, Dyspnoe oder Angina pectoris
  • NYHA IV schwere Herzerkrankung - bereits in Ruhe Zeichen der Herzinsuffizienz (Dyspnoe, Zyanose, Ödeme) oder Angina pectoris; keine körperliche Belastung möglich bzw. Verstärkung der Beschwerden unter Belastung

15.2. ASA KLASSIFIZIERUNG

  • ASA I Gesunder Mensch, keine regelmäßige Einnahme von Medikamenten
  • ASA II geringgradige Gesundheitsstörung, die keine regelmäßige Medikamenteneinnahme erfordert und normale Aktivitäten nicht beeinträchtigt
  • ASA III Ernste Gesundheitsstörung, die eine medikamentöse Behandlung erfordert und/oder die normale Aktivität geringgradig beeinträchtigt
  • ASA IV Schwere Gesundheitsstörung mit Einschränkung von Organfunktionen, die eine dauerhafte, schwere Einschränkung der Aktivität bedeutet
  • ASA V Schwerkranker Patient, der erwartungsgemäß mit oder ohne den geplanten Eingriff eine Lebenserwartung von weniger als 24 Std. hat
  • ASA VI Notfalleingriff (unabhängig von der Klassifikation I – V)

15.3. CCS KLASSIFIZIERUNG

  • CCS I Angina pectoris nur bei sehr schwerer körperlicher Belastung
  • CCS II Angina pectoris bei > 1 Etage Treppe steigen in normaler Geschwindigkeit, sowie geringe Einschränkung der alltäglichen körperlichen Belastbarkeit
  • CCS III Angina pectoris bei 1 Etage Treppe steigen sowie deutliche Einschränkung der alltäglichen körperlichen Belastbarkeit
  • CCS IV Angina pectoris bei jeder Belastung ggf. auch in Ruhe

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 03.02.2021

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Alexandr Karukin

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Alexandr Karukin

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