Thrombektomie – Akuttherapie bei Schlaganfällen

Der Großteil aller Schlaganfälle wird durch Blutgerinnsel ausgelöst. Für eine erfolgversprechende mechanische Therapie, wie die Thrombektomie zählt jede Minute.

In 80 Prozent der Schlaganfälle ist die Ursache der Verschluss eines Hirngefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus). Dadurch wird Hirngewebe nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen versorgt. Dies führt unmittelbar zu Ausfällen wie halbseitige Lähmung oder Taubheitsgefühl, Sprach- und Sehstörung, ein hängender Mundwinkel bis hin zur Bewusstseinstrübung oder gar Bewusstlosigkeit.

Hirnschäden durch Mangelversorgung

Hält die Mangelversorgung an, geht Hirngewebe schon innerhalb weniger Minuten unwiederbringlich verloren. Die Folgen sind bleibende körperliche Behinderung unterschiedlichen Grades bis hin zum Tod. Jeder fünfte Betroffene stirbt innerhalb von vier Wochen an den Folgen des Schlaganfalls. Die schnelle Wiedereröffnung des Hirngefäßes ist daher das erste und wichtigste Therapieziel.

Das Wort stammt aus dem Griechischen und bedeutet mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels aus einem Hirngefäß. Diese Behandlung wird in Kathetertechnik über die Leisten- oder Armarterie durchgeführt, meist in Narkose.

Ein sehr dünner Katheter (Mikrokatheter) mit einem Durchmesser von weniger als einem Millimeter wird zu dem verschlossenen Hirngefäß vor- und durch das Blutgerinnsel hindurchgeschoben. Ein elastisches Drahtgeflecht (sog. Stent-Retriever) wird im Mikrokatheter vorgeschoben. Durch Zurückziehen des Mikrokatheters entfaltet sich dieses Drahtgeflecht und gräbt sich in das Gerinnsel hinein. Das Blutgerinnsel ist dann im Drahtgeflecht gefangen und wird herausgezogen. Damit ist der Blutfluss wieder hergestellt.

Bislang galt die Gabe von Medikamenten über eine Vene zu Gerinnselauflösung als einzige ausreichend belegte Therapie zur Akut-Behandlung des Schlaganfalls (sog. Thrombolyse).

Eine erfolgreiche Auflösung des Gerinnsels gelingt damit aber bei nicht einmal 50 Prozent der Betroffenen. Bei großen Gerinnseln – ab ca. einem Zentimeter Länge – sind die Aussichten auf eine erfolgreiche Gerinnselauflösung noch niedriger. Oft gelingt sie durch alleinige Medikamentengabe gar nicht.

Hier bietet die mechanische Wiedereröffnung eine echte Erweiterung der Therapiemöglichkeiten. Aktuelle Studien belegen, dass mit der Thrombektomie in gut 80 Prozent eine Wiedereröffnung der großen Hirngefäße gelingt.

Eine derartige Behandlung kann zwar nicht alle Behinderungen vermeiden, doch drei von fünf Patienten gewinnen dadurch ihre funktionelle Unabhängigkeit zurück, d.h. sie sind 90 Tage nach dem Schlaganfall im Alltagsleben nicht mehr auf fremde Hilfe angewiesen.

Patienten mit schweren Schlaganfällen – also Patienten mit Halbseitenlähmung, schweren Sprach- oder Sprechproblemen und Störungen des Bewusstseins – kommen für eine derartige Behandlung in Frage.

So läuft eine Thrombektomie ab

Beispiel-Therapie

Abb. 1: Die Katheterangiographie bestätigt den Hauptstammverschluss der linken Hirnschlagader (Pfeil). Abb. 2: Das Röntgenbild zeigt den Stent-Retriever mit 4 Markierungen (kleine Pfeile) und den Absaugkatheter (dicker Pfeil). Abb. 3: Aufnahmen unmittelbar nach Wiedereröffnung der Gefäßhauptstämme mit jetzt normalem Gefäßbaum Abb. 4: Stent-Retriever (elastische Drahtgeflecht) mit aus dem Hirngefäß entferntem Gerinnsel.

Jede Minute zählt

Die Zeit vom Auftreten der Symptome bis zum Therapiebeginn (sog. Zeitfenster) ist der wesentliche Faktor für eine erfolgreiche Therapie. Dieses Zeitfenster beträgt optimal weniger als 4,5 Stunden. Wichtig ist dabei, dass die Patienten unmittelbar nach Symptombeginn in ein neurovaskuläres Zentrum, d.h. eine Klinik mit entsprechender fachlicher Erfahrung und gerätetechnischer Ausstattung, eingewiesen werden.

Wird mit der Computertomographie der Verschluss eines Hirngefäßhauptstammes nachgewiesen und ist das durch den Schlaganfall bereits geschädigte Hirnareal nicht zu groß, sind die Voraussetzungen für eine Thrombektomie erfüllt. Vorteil der Thrombektomie ist, dass sie auch bei frisch operierten Patienten, die keine Gerinnsel auflösende Medikamente bekommen dürfen oder bei fehlender Wirkung der Gerinnsel auflösenden Medikamente, eingesetzt werden kann.

Für schwer betroffene und jüngere Patienten

Man geht davon aus, dass nur fünf bis sechs Prozent der Schlaganfallpatienten – etwa 10.000 Menschen pro Jahr in Deutschland – für diese Therapie infrage kommen. Aber es sind die, die am schlimmsten betroffen sind und oft auch jüngere Patienten.

Ein sicherer Therapieansatz

Wie bei jedem operativen Eingriff müssen Patienten und Angehörige über mögliche Komplikationen informiert sein – auch, wenn diese selten auftreten. So kann es etwa passieren, dass sich beim Zurückziehen des Katheters ein Teil des Gerinnsels löst und in andere Gefäße geschwemmt wird. Um dies zu verhindern setzt man Katheter ein, die Blutgerinnsel absaugen. Die Behandlung ist aber letztlich in der Hand des erfahrenen Neuroradiologen nicht riskanter als die medikamentöse Lysetherapie allein.

Große Expertise und Erfahrung sind Voraussetzung

Da die Behandlung des frischen Hirngefäßverschlusses viel Erfahrung erfordert, gehört diese in die Hand von Spezialisten: Eine neurovaskuläre Einrichtung, in der Neuroradiologen, die die komplizierten Mikrokathetertechniken beherrschen, eng mit Schlaganfallneurologen auf einer zertifizierten Stroke Unit zusammenarbeiten.

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Prof. Dr. med. Marius Hartmann

Chefarzt Neuroradiologie
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