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Operative Behandlungsmöglichkeiten bei Brustkrebs

Operative Behandlungsmöglichkeiten bei Brustkrebs

Bei der Behandlung von Brustkrebs gibt es unterschiedliche Operationsmethoden. Im Team stimmen wir jede Operation individuell mit unseren Patientinnen ab. – Für uns ist entscheidend, was Sie wollen. Dafür arbeiten wir im Team zusammen, um die Krebserkrankung so radikal wie nötig und so schonend wie möglich zu operieren.

Knotenentfernung

In allgemeiner Narkose oder nach örtlicher Betäubung wird die Haut über dem Tumor durchtrennt. Der Tumor wird mit einem Sicherheitsabstand entfernt und so markiert, dass der Pathologe genau weiß, wie der Befund in der Brust gelegen hat. Der Gewebedefekt ist meist klein und bedarf selten einer plastischen Rekonstruktion. Sie sehen in der Regel nicht, dass Gewebe in der Brust fehlt. Wir nähmen den Schnitt  kosmetisch anspruchsvoll. Nach einiger Zeit ist er kaum mehr sichtbar. Das Verfahren eignet sich aber nur bei einem kleinen Tumor und günstigem Größenverhältnis zur Brust.

Teilentfernung des Brustdrüsengewebes

Die Methode ist ähnlich der Knotenentfernung, nur wird wesentlich mehr Gewebe aus der Brust entfernt. Die Muskelhaut unter dem Tumor wird dabei immer mit weggenommen. Gelegentlich wird auch etwas Haut über dem Tumor entfernt. Der Gewebedefekt ist umfangreicher und eine Formrekonstruktion der Brust ist meist nötig.

Diesen Schritt sprechen wir selbstverständlich mit Ihnen ab, damit wir gemeinsam entscheiden können, wie und ob wir eine kosmetische Korrektur an der Brust vornehmen. In Abhängigkeit von der Brustgröße können wir Eigengewebe aus der operierten Brust zum Defektausgleich nehmen. Auch eine Drehung oder Verschiebung kann vergenommen werden. Die häufige Größenunterschiedlichkeit zur anderen, gesunden Brust, es wurde ja eine bestimmte Gewebemenge auf der kranken Seite entfernt, lässt uns manchmal den Vorschlag machen, die gesunde Seite etwas zu verkleinern. – Aber nur wenn das Ihren Vorstellungen entspricht. Wenn Sie möchten, dass wir die operierte Seite in der Größe weitgehend  rekonstruieren, können unsere Experten Gewebe vom Rücken der Patientin nehmen und eine Verschiebung in die Brust vornehmen. Auch diese Verfahren sprechen wir vorher genau mit Ihnen ab.

Vor der ersten Operation weiß jede unserer Patientinnen genau, welcher Tumor vorliegt, was im Einzelnen operiert werden muss und wie kosmetisch angeglichen werden kann. Plastische Rekonstruktionen planen wir mit Ihnen gemeinsam. Eine Verkleinerung der Brust kann manchmal sehr zum Vorteil der Therapie sein. Große Brüste können schlecht nachbestrahlt werden. Die Komplikationsraten sind recht hoch. In diesen Fällen bieten unsere Operateure eine beidseitige Verkleinerungsoperation an, bei der das Karzinom mitentfernt wird. Auch das ist eine Leistung der Krankenkassen. Oft ist diese Technik ein doppelter Gewinn für die Patienten. Nicht nur der Krebs ist operiert, eine häufig störende Übergröße der Brust, mit Nacken- und Rückenschmerzen, wird gleich mitbehandelt. Die kosmetischen Ergebnisse sind häufig exzellent.

Komplette Ausschälung des Drüsengewebes

Mit einem elektrischen Messer, einer Schere oder einem Skalpell gelingt es, die Brustdrüse komplett aus der Haut herauszulösen. Der Gewebeausgleich erfolgt über Prothesen oder Eigengewebe von unterschiedlichen Körperregionen. Eine Bestrahlung von Brustprothesen nach einer Operation ist niemals sinnvoll. In 50 % der Fälle ist mit Komplikationen zu rechnen. Eine Prothese ist also nur angebracht, wenn vorher schon feststeht, dass nicht bestrahlt werden muss oder die Prothese mit Muskelgewebe sorgfältig bedeckt wird.

Mitentfernung der Brustwarze

Alle Milchkanäle laufen auf der Brustwarze zusammen. Liegt eine Krebserkrankung vor, deren Ursprung in den Milchkanälen liegt, kann eine Operation der Brustwarze nötig sein. Manchmal können wir während der Operation nicht genau sehen, ob hier eine Krebserkrankung vorliegt. Je nach Befund durch die Pathologie, muss in einer zweiten, kleineren Operation die Brustwarze entfernt werden.

Es kommt auch vor, dass die Wegnahme der Brustwarze das gesamte angestrebte Behandlungskonzept umwirft. Der behandelnde Arzt wird genau erklären, warum solche Änderungen nötig sind. Auch die Brustwarze kann später rekonstruiert werden. Unterschiedliche Techniken kommen dabei zum Einsatz. Stillen kann eine junge Frau danach nicht mehr.

Bei ungefähr 30 % der an Brustkrebs erkrankten Frauen ist es unumgänglich, die Brust zu entfernen. Diese radikale Methode dient der Sicherheit unserer Patientinnen, nicht wieder zu erkranken. Wir sehen es aber auch öfters, dass Frauen die Brustentfernung wünschen, um eine Bestrahlung zu ersparen. Insbesondere ältere Patienten sind nicht selten mit diesem Verfahren schonender behandelt. Wenn die Brust entfernt wurde, findet die Patientin eine feine, etwas schräg verlaufende Narbe auf der Brustwand.

In einigen Fällen gelingt es, den in der Mitte liegenden Anteil der Brust zu erhalten und so ein schönes Dekoltè zu schaffen. Die seitlichen Bereiche der Brust werden dann mit einem Silikonkissen, das im BH liegt oder auf der Haut klebt, ausgeglichen. Neben dem einfachen kosmetischen Ausgleich über Prothesen im BH stehen ihnen bei uns auch operativ-rekonstruktive Verfahren zum Wiederaufbau der Brust zur Verfügung.

Klassische radikale Entfernung

Diese Maßnahme ist ein immer notwendiger Teil der Brustoperation bei einer Krebserkrankung. Wie in einem Kanalisationssystem werden die Tumorzellen von den Lymphknoten gefiltert. Entnehmen wir nur den Knoten aus der Brust und hinterlassen krankhafte Zellen in den Lymphknoten, kann das nachteilig für die Heilung sein. Deshalb ist es für uns wichtig zu wissen, ob die Lymphkonten befallen sind. Hierzu gibt es unterschiedliche Verfahren, die klassische Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten oder die Entfernung weniger Wächterlymphknoten, die eine Aussage darüber machen können, ob die Achselhöhle Tumorzellen enthält.
Bei der klassischen Technik wird von der Operationswunde auf der Brust oder von einem separaten Schnitt in der Achselhöhle aus, das Lymphknotenfettgewebe in den Etagen 1, 2 und gelegentlich auch 3 entfernt. Mindestens 10 Knoten müssen heraus genommen werden. Beim Wächterlymphknoten, dem „sentinel node“, bedient man sich der Möglichkeit, den Abfluss der bösartigen Zellen in das Kanalsystem der Achselhöhle mit einer radioaktiven Substanz darzustellen. Die Aktivität, die sehr gering ist, wird in die Nähe des Tumors gespritzt. Sie läuft danach zu den Lymphknoten, die dem Tumor am nächsten sind und markieren ihn. Unser Operateur kann mit einem Spezialgerät (Stellen sie sich einen kleinen Geigerzähler vor) den Knoten finden.

Im Bereich dem Achselhöhle liegen zahlreiche Nerven und Gefäße auf sehr engem Raum beieinander. Die klassische ausgedehntere Entfernung der Lymphknoten ist daher mit Nebenwirkungen verbunden, die viele Patientinnen als nachteilig empfinden. Eine Bewegungseinschränkung des Schultergürtels, ein Taubheitsgefühl auf der Innenseite des Oberarms, Narbenzüge in der Achselhöhle, ein Dickerwerden des Armes (Lymphödem) auch noch nach Jahren werden angegeben. Etwa die Hälfte aller Patientinnen gibt Nebenwirkungen nach der klassischen Lymphknotenentfernung an. Informieren Sie sich bitte auch über die Operation der Wächterlymphknoten im Folgenden.

Präparation des Wächterlymphknotens (Sentinel node)

 
Diese sehr schonende Methode der Lymphknotenentfernung arbeitet mit einer sehr schwachen radioaktiven Markierung, die das betroffene Gewebe sehr präzise darstellt. Sie ist vergleichbar mit der bekannteren Darstellung der Schilddrüse (Schilddrüsenszintigrafie). Es gibt bestimmte Kriterien, wann das Verfahren genutzt werden kann. Wenn die Methode für eine Patientin in Frage kommt, erfolgt eine ausführliche Aufklärung.

Dieses Verfahren bedarf der längeren Erfahrung des Operateurs und einer guten Zusammenarbeit mit den Ärzten für Nuklearmedizin, die für den Operateur die radioaktiv markierte Substanz spritzen. An unserem Brustzentrum ist diese Methode seit Jahren Standard. 

Pathologische Aufarbeitung - Stadieneinteilung - Prognosefaktoren


Die entnommenen Lymphknoten werden, genau wie der Tumor und das mitgenommene umliegende Gewebe, vom Pathologen sorgfältig untersucht. Die Wächterlymphknoten erhalten nach der lichtmikroskopischen Untersuchung noch eine Spezialfärbung, um kleinste Zellreste aufspüren zu können. Die Arbeit des Pathologen ist ein sehr wichtiger Baustein im Gebäude der Brustkrebsbehandlung. Er ist die obere Instanz und entscheidet über die Tumorart die vorliegt, ob im Gesunden operiert wurde und vieles mehr. Es liegt auch in seiner Hand biochemische Untersuchungen auf der Oberfläche der Tumorzellen durchzuführen. Hierbei wird u.a. erkannt, ob ein Tumor auf Hormone sensibel ist. Der Status der Lymphknoten ist ein wesentliches Kriterium zur Stadieneinteilung der Tumore. Das Stadium dient wiederum der Beschreibung der Erkrankung. Nachdem eine Stadieneinteilung erfolgt ist und die Prognosefaktoren vorliegen, können die Ärzte in Diskussion mit allen beteiligten Behandlungspartnern (Turmorkonferenz) die Gesamttherapie planen und mit den Patientinnen besprechen.

Kriterien für die Stadieneinteilung (TNM)

  • Tumorgröße T
  • Lymphknotenstatus N
  • Fernmetastasen M
  • Gefäßeinbrüche
  • Lymphbahnbeteiligung

Für alle Patientinnen, die eine wesentliche Formveränderung der Brust nach der Operation beobachten müssen, bietet sich die Möglichkeit der Rekonstruktion. Diese Maßnahmen werden von den Krankenkassen bezahlt.

Expandertechnik

Hierzu wird ein Kunststoffballon unter die Haut der operierten Brust gelegt. Durch Auffüllen mit Kochsalzlösung vergrößert sich das Reservoir und dehnt so die Haut. Nach einigen Monaten wird dieser Expander entfernt und eine Kunstprothese, meist aus Silikon, eingesetzt. Es gibt aber auch Kochsalzprothesen. Einige Firmen bieten Expander an, die nicht entfernt werden müssen. Im Rahmen der Operation wird die untere Brustfalte hergestellt. Die Brustwarze kann später rekonstruiert werden.

Latissimus dorsi Lappen (LDF – latissimus dorsi flap)

Ein großer, flächiger Muskel des Rückens dient hierbei zur Rekonstruktion. Der Vorteil liegt in der guten Durchführbarkeit und der Sicherheit der Operation. Die Menge an Eigengewebe reicht oft nicht aus, die Wiederherstellung komplett zu erreichen. Gelegentlich braucht der Operateur noch Kunstmaterial, wie Prothesen. Nach der Entnahme auf dem Rücken wird das Gewebe unter der Achselhaut nach vorn verpflanzt.

TRAM-Lappen (transverser rectus abdominus Lappen)

Unter dem Bauchnabel befindet sich in der Regel ein Haut-Fettgewebsanteil, auf den die Patientin gern verzichten möchte. Dieser Gewebeüberschuss kann durch eine besondere Operation an einem der geraden Bauchmuskeln hängend präpariert werden. Der Muskel wird mit dem Gewebe um 180 Grad gedreht und das Gewebe so nach oben gebracht. Die Operation ist schwierig und erfordert eine sorgfältige Auswahl der Patientinnen. Sie kann also nicht immer gemacht werden. Alternativ können wir in Zusammenarbeit mit den plastischen Chirurgen eine Gewebeverpflanzung ohne den Muskel vornehmen.

Einzeitiges/Zweizeitiges Vorgehen

Gemeinsam möchten wir mit Ihnen vor der Brustoperationen entscheiden, ob die Brust schon bei der ersten Operation wieder aufbaut wird, oder erst später bei einem weiteren Eingriff. Diese Entscheidung treffen wir gemeinsam mit Ihnen. Wichtig ist, dass unsere Patientinnen genau verstehen, was bei einer plastischen Operation gemacht wird und welche Risiken bestehen.

Dem zweizeitigen Vorgehen, also erst die Krebsoperation und einige Monate danach die Rekonstruktion, ist oft der Vorzug zu geben. Es ermöglicht der Patientin auch im Abstand zur Primärtherapie auf eine erneute Operation zu verzichten. Eine Reihe von Brustkrebspatienten finden die Veränderung an ihrem Körper viel weniger schlimm als sie es sich erst vorgestellt haben. In diesen Fällen verzichten einige Frauen auf eine Wiederherstellung. Wir sehen hier einen Vorteil zugunsten der freien Patientenbestimmung.

Das ästhetische Bild der Brust wird sehr von der Brustwarze geprägt. Bei der Rekonstruktion der Brust widmen wir der Brustwarze daher besondere Aufmerksamkeit. Die Wiederherstellung unterscheidet den Nippel (zentrale Erhabenheit) und den Warzenhof (dunkles Hautfeld um den Nippel). Die folgenden Methoden nutzen wir:

  • Künstliche Warze aus Silikon, bei Bedarf auf die Haut geklebt
  • Nippel aus Haut anderer Körperregionen
  • Nippel aus der Warze der anderen Brust
  • Nippel durch Faltung der ortsständigen Haut
  • Nippel durch Unterfütterung mit Knorpel
  • Warzenhof aus Haut anderen Körperregionen
  • Warzenhof aus Haut der anderen Warze
  • Tätowierung des Warzenhofs 

Der Pinktober 2020

Alle Aktionen des Brustkrebs-Monats Oktober 2020

Das Brustzentrum Wuppertal möchte jeden Menschen über das Thema Brustkrebs informieren. Dazu gibt es in diesem Jahr eine Rallye rund um pinke Schuhe sowie Info-Veranstaltungen.