Zentrum West für Speiseröhren- und Magenchirurgie

Die Refluxerkrankung (englisch: Gastroesophageal Reflux Disease, GERD) ist eine Volkskrankheit, unter der bis zu 25% der Bevölkerung gelegentlich oder auch dauerhaft leiden. Das Leitsymptom der meisten Patienten ist Sodbrennen, aber auch atypische Symptome wie Heiserkeit und Husten können mit der Refluxerkrankung zusammenhängen. Die Refluxerkrankung entsteht, wenn die muskuläre Kontraktionskraft des unteren Schließmuskels (unterer Ösophagussphinkter, UÖS) nachlässt und Magensäure in die Speiseröhre zurückfließt. Diese lokale Entzündung der Schleimhaut löst das schmerzhafte Sodbrennen aus. Neben der unzureichenden Kontraktion des unteren Schließmuskels als Ursache des Sodbrennens findet sich häufig eine Zwerchfellbruch, so dass der obere Magenanteil (Magenfundus) aus dem Bauchraum nach oben in den Brustkorb verlagert wird (sog. axiale Hiatushernie).
 

Vor Beginn einer Behandlung sind zum sicheren Nachweis einer Refluxerkrankung mehrere Untersuchungen notwendig. Am Anfang steht immer eine endoskopische Untersuchung, um Veränderungen in Magen und Speiseröhre insbesondere das Ausmaß der Entzündung zu beschreiben. Die Refluxerkrankung wird letztendlich über die sog. 24-Stunden pH-Metrie nachgewiesen. Bei dieser Untersuchung wird eine dünne Sonde in den Magen und die Speiseröhre vorgeschoben und über 24 Stunden gemessen, wie viel und wie lange Magensäure in die Speiseröhre zurückfließt. Als weitere Untersuchung wird mit einer zweiten Sonde die Kontraktionsfähigkeit des unteren Schließmuskels gemessen (sog. Manometrie).
 

Nach Abschluss der Untersuchungen und Zusammenstellen aller Befunde wird in einem persönlichen Gespräch das Behandlungskonzept besprochen. Bei den meisten Patienten ist eine konservative Therapie möglich und zielführend. Oft führen schon allgemeine Anpassungen des Lebensstils zur deutlichen Linderung der klinischen Beschwerden. Hierzu gehören eine Gewichtsreduktion mit Änderung der Ernährungsgewohnheiten, Verzicht auf Nikotin und Verringerung des Alkoholkonsums. Unter zusätzlicher Einnahme von Magensäureblockern (Protonenpumpeninhibitoren) wie Omeprazol oder Pantoprazol sind die meisten Patienten beschwerdefrei.

Eine Operation ist meistens dann indiziert, wenn unter Ausschöpfung aller konservativer und medikamentöser Möglichkeiten weiterhin schweres Sodbrennen besteht.

Das Prinzip der Operation besteht darin, den unzureichend funktionierenden Schließmuskel am Übergang Speiseröhre/Magen mechanisch zu verstärken, indem der oberen Magenanteil in Form einer Manschette um die untere Speiseröhre geschlungen wird. Damit soll der Reflux von saurem Magensaft in die Speiseröhre dauerhaft verhindert werden. Dieser Eingriff wird über den Bauchraum minimal-invasiv durchgeführt, die Patienten können bereits nach wenigen Tagen aus dem Krankenhaus entlassen werden. 

Allgemeine Anmerkungen: Der Speiseröhrenkrebs ist im Vergleich zu anderen bösartigen Tumoren eher selten, zeigt aber über die letzten zehn Jahren in den westlichen Ländern eine ansteigende Tendenz. Er tritt deutlich häufiger bei Männern auf.

Basierend auf der Gewebeuntersuchung des Tumors (Histologie) werden zwei Typen des Speiseröhrenkrebs unterschieden. Das Plattenepithelkarzinom entsteht aus der ursprünglichen Schleimhaut, welche die Speiseröhre von innen auskleidet. Diesen Typ findet man insbesondere bei Männern mit einem langjährigen Nikotin- und Alkoholabusus. Das Adenokarzinom entsteht in der Regel als Folge langjährigen Sodbrennens. Hier wird die geschädigte Schleimhaut der Speiseröhre in einem ersten Schritt in eine Drüsenepithel ähnlich dem im Magen umgewandelt (sog. Barrett-Ösophagus), welches dann über weitere Vorstufen in einen bösartigen Tumor übergehen kann. Dieser Tumor-Typ wird häufig bei übergewichtigen Männern mit Begleiterkrankungen des Herzkreislaufsystems beobachtet. Klinisches Leitsymptom des Speiseröhrenkrebs sind zunehmende Schluckbeschwerden (Dysphagie), oftmals begleitet von Schmerzen hinter dem Brustbein.
 

Diagnostik: Bei Verdacht auf einen Speiseröhrenkrebs steht die Sicherung der Diagnose immer am Anfang der zahlreichen Untersuchungen. Die Diagnose wird über eine Gewebeprobe gestellt, die im Rahmen einer Spiegelung der Speiseröhre (Endoskopie) gewonnen wird. Die Endoskopie ist ebenfalls wichtig, um zu sehen, in welchem Abschnitt der Speiseröhre der Tumor lokalisiert ist. Mit der endoskopischen Ultraschall-Untersuchung (endoluminaler Ultraschall, EUS) kann festgestellt werden, wie tief der Tumor in die Wandschichten der Speiseröhre eingedrungen ist. Dies ist von Bedeutung, da mit zunehmender Eindringtiefe die Wahrscheinlichkeit von Tumorabsiedlungen in die umgebenden Lymphdrüsen (Lymphknotenmetastasen) größer wird.

Um festzustellen, ob der Tumor über die Blutbahn in andere Organe insbesondere die Leber und Lungen gestreut hat (hämatogene Metastasierung), ist eine Computertomographie vom Brustkorb und Bauchraum (CT Thorax/Abdomen) der praktizierte Standard. Neben den Untersuchungen zur Ausbreitung des Tumors ist für die Planung der Therapie die Abklärung des Allgemeinzustands des Patienten von großer Bedeutung. Viele Patienten haben Begleiterkrankungen des Herzkreislaufsystems, der Lunge und Leber und haben durch die Tumorerkrankung selbst relevant Gewicht verloren und sind mangelernährt. Deshalb werden die verschiedenen Organsysteme vor Behandlungsbeginn immer mit untersucht.
 

Behandlungskonzept: Bei einem großen Teil der Patienten ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose noch auf die Speiseröhre beschränkt jedoch schon in die Muskelschicht eingedrungen, Absiedlungen in anderen Organen können aber nicht nachgewiesen werden. In diesen Fällen wird heutzutage ein kombiniertes Behandlungskonzept empfohlen, bei welchem zunächst eine Vorbehandlung (neoadjuvante Therapie) durchgeführt wird, um dann nach einer Erholungszeit den Tumor operativ zu entfernen.

Bei Vorliegen eines Adenokarzinoms besteht die Vorbehandlung in einer alleinigen Chemotherapie, bei Plattenepithelkarzinomen wird eine kombinierte Bestrahlung und Chemotherapie des Tumors empfohlen. Bei älteren oder vorerkrankten Patienten in reduziertem Allgemeinzustand ist auch eine direkte Operation ohne Vorbehandlung möglich. Dies muss im Einzelfall zusammen mit dem Patienten und den Angehörigen besprochen werden.
 

Wichtig ist, dass wir Sie gut auf die Operation vorbereiten und Sie die Zeit bis zur Operation für ein individuelles Training nutzen (Prähabilitation). Je besser vorbereitet Sie in die Operation gehen, desto besser ist der Heilverlauf nach der Operation. Wir werden Ihnen das Trainingsprogramm im Detail erklären.
 

Operation: Die Operation mit vollständiger Entfernung des Speiseröhrenkrebs und seiner umgebenden Lymphdrüsen ist der Standard in der Behandlung dieser Krebsart. Hierbei wird der größte Teil der Speiseröhre und der obere Magenanteil entfernt, der restliche Magen wird zu einem Schlauch umgeformt, in den Brustkorb hochgezogen und mit der verbliebenen Speiseröhre verbunden (Ösophagektomie mit Magenhochzug). Für diesen komplexen Eingriff muss im Bauchraum und von der rechten Seite im Brustkorb operiert werden (Zweihöhleneingriff). Dieser aufwendige Eingriff kann heutzutage minimal-invasiv oder auch robotisch-assistiert durchgeführt werden. Sollte dieser komplexe Eingriff bei Ihnen anstehen, werden wir ihnen alle Teilschritte und auch mögliche Komplikationen, die nach der Operation auftreten können, im Detail anhand von Operationsskizzen erklären.
 

Nachbehandlung: Nach erfolgter Operation werden Sie zur weiteren Überwachung zunächst auf die Intensivstation gelegt. Nach Übernahme auf die Normalstation zwei Tage später kann schon nach wenigen Tagen Flüssigkeit getrunken werden, der weitere Kostaufbau ist dann bis zur Entlassung zwölf bis 14 Tage nach der Operation abgeschlossen. Während dieser Zeit untersucht der Pathologe die bei der Operation entfernte Speiseröhre mit dem Tumor und legt das Tumorstadium fest.

In Abhängigkeit von dem Ergebnis kann eine weitere Chemotherapie oder Immuntherapie notwendig sein (adjuvante Therapie). Für die meisten Patienten organisiert der Sozialdienst eine Anschlussheilbehandlung (Rehabilitation), die sie in der Regel kurz nach Entlassung antreten können. Der stationäre Aufenthalt endet immer mit einem ärztlichen Abschlussgespräch, in welchem wir Ihnen die Befunde des Pathologen, Verhaltensregeln nach der Operation sowie die anstehenden Nachsorgeuntersuchungen der nächsten Jahre erklären. 

Allgemeine Anmerkungen: Der Magenkrebs wird weltweit häufiger diagnostiziert als der Speiseröhrenkrebs, zeigt aber in den westlichen Ländern eine insgesamt abnehmende Häufigkeit.

Der Magen selbst wird seitens der Medizin in mehrere Abschnitte unterteilt. Der Übergang von Speiseröhre zum Magen wird als Kardia bezeichnet. Bösartige Tumoren an diesem Übergang (sog. Kardia-Karzinome) sind eine besondere Erkrankung, da sie von der Lokalisation nicht eindeutig der Speiseröhre oder dem Magen zugeordnet werden können. Hier finden sich zunehmend häufiger bösartige Tumoren als im oberen, mittleren oder unteren Abschnitt des Magens (sog. Fundus, Corpus, Antrum).

Risikofaktoren für die Entstehung eines Magenkrebses sind Speisen mit besonders hohem Nitritgehalt (getrocknete und geräucherte Speisen) sowie ein erhöhter Alkohol- und Nikotinkonsum. Zusätzlich findet sich Magenkrebs häufiger bei Patienten mit Magenschleimhautentzündung (Gastritis Typ A und B). Auch vererbte Formen des Magenkrebses sind beschrieben. Die klinischen Beschwerden beim Magenkrebs sind oft unspezifisch, betroffene Patienten klagen häufig über Oberbauchschmerzen mit einer Abneigung gegen Fleisch.
 

Diagnostik: Die entscheidende Untersuchung ist deshalb insbesondere bei länger anhaltenden Oberbauchbeschwerden die Spiegelung des Magens (Gastroskopie), da mit dieser Untersuchung durch Entnahme von Gewebsproben der Tumor gesichert, aber auch die Lokalisation im Magen exakt beschrieben werden kann. Dies hat Einfluss darauf, wie viel vom Magen später bei der Operation entfernt werden muss.

Zur Diagnostik gehören weiterhin eine Computertomographie des Brustkorbs und der Bauchhöhle, um Absiedlungen in anderen Organen, insbesondere der Leber, auszuschließen. Bei Verdacht auf Absiedlungen im Bauchfell (Peritonealkarzinose) ist eine Spiegelung der Bauchhöhle (Laparoskopie) notwendig.

Behandlungskonzept: Das Behandlungskonzept wird individuell für jeden Patienten im Tumorboard festgelegt. Hier treffen sich wöchentlich die Spezialisten der verschiedenen Fachabteilungen und sprechen nach Vorstellung des Falls eine individuelle Therapieempfehlung aus, die dann dem Patienten weiter mitgeteilt und erklärt wird.

Ziel der gesamten Behandlung ist eine vollständige operative Entfernung des Tumors und aller möglicherweise befallenen Lymphknoten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist oftmals eine Vorbehandlung in Form einer Chemotherapie notwendig (neoadjuvante Chemotherapie), die ambulant bei einem Onkologen durchgeführt wird. Die Operation erfolgt dann nach einer Erholungsphase von 4-6 Wochen.

Nicht alle Patienten vertragen eine solche Chemotherapie, sondern werden direkt operiert. Bei sehr kleinen Tumoren, die auf die Schleimhaut des Magens beschränkt sind, ist eine endoskopische Entfernung des Tumors über den Magen von innen möglich (sog. EMR oder ESD) und mit dem Patienten zu besprechen.
 

Operation: In Abhängigkeit von der feingeweblichen Untersuchung und der Lokalisation des Tumors im Magen wird bei der Operation der ganze Magen (Gastrektomie) oder der untere Teil des Magens (subtotale Magenresektion) entfernt. Zu jeder Operation gehört auch die Entfernung aller umgebenden Lymphdrüsen (Lymphadenektomie). Nach Magenentfernung wird mit Anteilen des Dünndarms die Passage für die Nahrungsaufnahme wieder hergestellt.  Für die spätere Funktion ist es grundsätzlich besser, wenn ein kleiner Teil des Magens verbleibt, oft ist dies aber nicht möglich, um das wesentliche Ziel einer vollständigen Tumorresektion zu erreichen. Die verschiedenen chirurgischen Möglichkeiten, die hier nur kurz zusammengefasst sind, werden wir im Detail vor der Operation mit Ihnen besprechen.
 

Nachbehandlung: Nach erfolgter Operation wird der entfernte Magen mit seinen Lymphdrüsen vom Pathologen untersucht und das endgültige Tumorstadium festgelegt. Diese Information ist entscheidend für die langfristige Prognose und damit den weiteren Verlauf.

Bei vollständiger Entfernung des Magens muss alle 3 Monate Vitamin-D3 in Form einer Spritze verabreicht werden, damit die Blutbildung im Knochenmark weiterhin sichergestellt ist. Vor Entlassung werden Sie ausführlich über die Anpassung Ihrer Ernährung beraten, dass Sie die üblichen drei Mahlzeiten auf mehrere kleine pro Tag umstellen müssen.

Die Tumornachsorge wird im ersten Jahr nach der Operation in 3-monatigen Abständen und dann halbjährig durchgeführt. Am Ende eines jeden stationären Aufenthalts nach Magenoperation haben Sie Gelegenheit, in einem persönlichen Gespräch mit Ihrem Operateur alle Fragen zu klären.