Schultergelenk

Wenn die Funktion der Schulter im Alter nachlässt und Schmerzen verursacht, kann eine Schulterendoprothese Abhilfe schaffen. 

Wann ist eine Schulterendoprothese angezeigt?

Die Gründe für die Implantation einer Schulterendoprothese können vielfältig sein. An erster Stelle steht die Omarthrose (Arthrose des Schultergelenkes), die primär (Ursache unbekannt) oder sekundär zum Beispiel nach einem Unfallgeschehen und Folgeoperationen entstehen kann. Auch bei einem frischen Knochenbruch der Schulter kann es notwendig sein, ein künstliches Gelenk zu implantieren. Sollte zum Beispiel der Knochen des Oberarmkopfes absterben (Nekrose), dann kann nur noch eine Endoprothese die Schmerzen lindern.

Zum Erstellen der Diagnose benötigen wir Röntgenbilder des Schultergelenkes und ein MRT (Kernspintomographie) des Gelenkes, um auch die Weichteile der Schulter beurteilen zu können. In der Sprechstunde werden wir gemeinsam die Diagnose nach Röntgen und klinischer Untersuchung besprechen und einen Behandlungsvorschlag erarbeiten. Nicht immer sollte oder muss eine Endoprothese implantiert werden. Versagt jedoch die konservative Therapie und Ihr Leidensdruck steigt aufgrund einer erheblich schmerzhaften Bewegungseinschränkung, ist der Zeitpunkt zur Implantation eines künstlichen Schultergelenkes erreicht.

Welche Schulterendoprothesen gibt es?

Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen zwei Schulterendoprothesen: Die anatomische Prothese, die eingesetzt wird, wenn die sogenannte Rotatorenmanschette funktionstüchtig ist, und die inverse (umgekehrte) Schulterprothese, die eingesetzt wird, wenn die Rotatorenmanschette defekt ist. Die Rotatorenmanschette ist für die Stabilität und die Bewegung des Gelenkes sehr wichtig. Sie besteht aus vier Sehnen.

Anatomische Schulterprothese

Eine anatomische Prothese kann als Hemiprothese oder als Totalendoprothese eingesetzt werden. Bei einer Hemiprothese wird nur der Oberarmkopf ersetzt, die Pfanne bleibt unberührt. Die Indikation einer solchen Prothese ist sehr selten, denn der Knorpel der Pfanne darf bei einer Hemiprothese nicht in Mitleidenschaft gezogen sein und die Pfanne muss eine bestimmte Form aufweisen. Ansonsten sollte eine Totalendoprothese implantiert werden.

In der Regel wird die Pfanne (Glenoid) mit einer zementierten Polyäthylenpfanne ersetzt. Für den Ersatz des Oberarmkopfes stehen heutzutage verschiedene Modelle zur Verfügung: Eine schaftfreie-oder eine Kurzschaftprothese, die bei gutem Knochen implantiert werden oder eine schaftgeführte Prothese, die ebenfalls mit Zement eingesetzt wird, sollte der Knochen nicht für eine zementfreie Prothese geeignet sein. Hierbei setzen wir moderne Prothesen der fünften Generation ein, die sich schon seit Jahren sehr gut bewährt haben. Die Überlebensrate bei anatomischen Prothese beträgt heutzutage durchschnittlich 15 Jahre.  

Inverse Schulterprothese

Bei einer defekten und nicht reparablen Rotatorenmanschette wird eine inverse Prothese eingesetzt. Hierbei wird der Drehpunkt des Gelenkes verändert und durch die Verlängerung des Deltamuskels ist es möglich, das Gelenk mit Hilfe des Deltamuskels zu bewegen. Dazu wird ein Metallkopf auf eine Basisplatte, die zementfrei auf dem Glenoid verankert wird, implantiert.

Für den Oberarm kann ein Kurzschaft oder ein zementierter Schaft verwendet werden. Darauf wird eine Gleitschale mit einem Polyäthylen gesetzt, die um den Metallkopf gleiten kann. Durch diese biomechanische Änderung des Drehzentrums ist es für den Patienten sehr gut möglich, den Arm wieder über die Horizontale anzuheben oder abzuspreizen und eine deutliche Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit zu erzielen. Die Drehung des Armes bleibt jedoch eingeschränkt.

Die durchschnittliche Haltbarkeit der inversen Schulterprothesen liegt bei zehn bis 15 Jahren, wobei auch hier Austauschoperationen durchgeführt werden können. Dies hängt von dem Knochenverlust bei Lockerungen ab.

Die Gelenkspiegelung oder Arthroskopie gehört seit vielen Jahren zum Standard in der Schulter-Orthopädie.

Impingement

Als Impingement wird eine Einklemmungssymptomatik unter dem Schulterdach (Akromion) bezeichnet. Hierbei kommt es zu einer Entzündung des Schleimbeutels. Dies zeigt sich vor allem als Bewegungsschmerz über Kopf und in Ruhe. Das Liegen auf der betroffenen Seite ist kaum noch möglich.

Sofern konservative Maßnahmen wie Schonung, Krankengymnastik und Spritzen über Monate nicht den gewünschten Erfolg haben, ist die Indikation für eine Operation gegeben. Hierbei wird in arthroskopischer Technik der Raum unter dem Schulterdach erweitert, indem ein Teil des Knochens von Schulterdach abgefräst wird (Akromioplastik). Ein spezifisches Übungsprogramm sollte unter physiotherapeutischer Anleitung postoperativ durchgeführt werden. 

Kalkschulter

Bei einer Kalkschulter (Tendinosis calcarea) finden sich Kalkeinlagerungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette. Diese können akut einsetzende starke Schmerzen verursachen, vor allem wenn der Kalk aus der Sehne in den Schleimbeutel ausfällt und dort eine Entzündung verursacht. Somit können die Symptome ähnlich wie beim Impingement sein. Der Kalk ist im konventionellen Röntgenbild sichtbar. Nach Versagen der konservativen Therapie ist eine Arthroskopie mit zumeist einer Akromioplastik indiziert. Das Kalkdepot wird in der Sehne aufgesucht und entfernt. Eventuell zurückbleibende Kalkreste lösen sich dann auf. Die Nachbehandlung erfolgt wie bei der Akromioplastik.

Arthrose des Schultereckgelenkes

Eine klinisch symptomatische Arthrose des Schultereckgelenkes (AC-Arthrose) kann ebenfalls durch einen arthroskopischen Eingriff behandelt werden. Hierbei wird das äußere Ende des Schlüsselbeines mit einer Walzenfräse entfernt. Die Nachbehandlung erfolgt ebenfalls wie bei der Akromioplastik.

Schulterinstabilität

Bei einer Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk kann es zu einer Schulterluxation kommen. Die bevorzugte Luxationsrichtung ist nach vorne und unten. Hierbei kommt es zu einer Verletzung des Labrums (Gelenkslippe), die entweder direkt von der Schulterpfanne (Glenoid) oder mit einem Stück Knochen des Glenoides abreißt.

Wenn ein größeres Knochenfragment betroffen ist, sollte dies mit einer oder mehreren Schrauben wieder fixiert werden, da es sonst zu weiteren Luxationen kommen kann. Ist nur das Labrum betroffen sollte nach der Erstluxation bei jüngeren Patienten und sportlich aktiven Patienten das Labrum wieder refixiert werden, da ansonsten kleinere Gewalteinwirkungen zu einer erneuten Luxation führen können.

Bei älteren Patienten ist die Gefahr einer erneuten Luxation geringer und man kann konservativ (Physiotherapie und vorübergehende Ruhigstellung) therapieren. Bei einer Stabilisierungsoperation (arthroskopisch) werden Knochenanker in das Glenoid platziert mit den Fäden das Labrum gefasst und an der ursprünglichen Stelle  refixiert. Eine Ruhigstellung für drei Wochen ist notwendig. Ab dem ersten postoperativen Tag wird ein spezielles Übungsprogramm begonnen, das ambulant weitergeführt werden muss.

Bei wiederkehrenden (rezidivierenden) Luxationen ist ein erweiterter Eingriff mit Knochentransfer notwendig.

Ruptur der Rotatorenmanschette

Eine Ruptur der Rotatorenmanschette kann traumatisch oder degenerativ durch Verschleiß entstehen. Die Sehne sollte frühestmöglich am Oberarmkopf refixiert werden, da sich ansonsten die Muskulatur durchschnittlich ein Jahr nach den Riss deutlich im Umfang verringert (atrophiert) und verfettet. Ein verfetteter Muskel kann sich nicht erholen und die Sehnennaht macht keinen Sinn mehr.

Bei der Rotatorenmanschettennaht werden Knochenanker verwendet und die Sehne mit den Fäden wieder am Oberarmkopf fixiert. Diese Operation kann arthroskopisch und offen durchgeführt werden. Dies ist von der Größe des Risses, vom Verschleiß der Sehne und gegebenenfalls vom Alter des Patienten abhängig. Alle diese Punkte werden in der Sprechstunde nach gründlicher Untersuchung besprochen.

Auch hier bedarf es einer vorübergehenden Ruhigstellung des Gelenkes und eines spezifischen Übungsprogrammes ab dem ersten Tag nach dem Eingriff.