Hepato-biliäre und Pankreaschirurgie

Modernste Diagnostik-, Therapie- und Operationverfahren für alle Erkrankungen der Gallenblase, der Gallengänge und der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) im engvernetzten interdisziplinären Bauchzentrum.

Die Helios HSK Wiesbaden ist Kooperationsklinik des Arbeitskreises der Pankreatektomierten e.V. (AdP). Durch die enge Zusammenarbeit mit gemeinsamen Fortbildungsveranstaltungen, onkologischen Symposien und Regionalgruppentreffen konnten die angebotenen Leistungen und Schnittstellen verbessert und weiterentwickelt werden. Ein großes Angebot an Hilfeleistungen und Beratung für an Pankreaskrebs und anderen Pankreaserkrankungen erkrankten Patienten und deren Angehörigen während und nach der Therapie ist für uns selbstverständlich!

Pankreaschirurgische Eingriffe (Resektionen im Bereich der Bauchspeicheldrüse) werden bei vielen verschiedenen pankreasnahen und pankreaseigenen Tumoren sowie bei Pankreaszysten nach chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündungen nötig. Raumforderungen, werden zumeist als Zufallsbefunde im Rahmen von routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen entdeckt.

Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist eine der größten Drüsen des menschlichen Körpers. Sie produziert lebenswichtige Hormone, die den Blutzuckerspiegel regulieren (endokrine Funktion) sowie Verdauungssekrete mit verschiedenen Enzymen, die der Nahrungszersetzung dienen (exokrine Funktion). Das Pankreas liegt anatomisch betrachtet im sogenannten retroperitonealen Raum, also hinter dem eigentlichen Bauchfell und vor den großen Gefäßen (Aorta und untere Hohlvene). Sie wird in vier Abschnitte - Kopf, Hals, Körper und Schwanz unterteilt. Gleichzeitig verläuft der leberferne Gallengang hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse und mündet gemeinsam mit dem Hauptgang des Pankreas in den Zwölffingerdarm. Die Mündung der beiden Gänge wird zum Schutz vor einem Rückfluss von Speise- und Magensekret durch einen kreisförmigen Schließmuskel (Sphincter Oddi / Papilla Vateri) geschützt. Der Zwölffingerdarm umgibt dabei den Kopf der Bauchspeicheldrüse wie ein "C" und ist mit diesem verwachsen.

Gleichzeitig wird die Wand dieses Darmanteils von Arterien aus dem Pankreaskopf mit Blut versorgt. Die enge Verbindung des Pankreas insbesondere mit dem Zwölffingerdarm und dem Gallengang bedingt häufig eine teilweise oder komplette Entfernung dieser Strukturen. Weiterhin muss für eine möglichst genaue Operationsplanung eine Differenzierung in gut- oder bösartig erfolgen. Neben der Kontrolle typischer Tumormarker für ein Pankreas- oder Gallengangskarzinom verwendet man spezielle Marker zum Ausschluss eines Tumors ausgehend von den hormonbildenden Zellen des Pankreas (sog. neuroendokrine Tumore - NET), wie z.B. der insulinbildenden Zellen.

Zusätzlich nutzen wir umfangreiche bildgebende Verfahren (Ultraschall, innerer Ultraschall (Endosonographie), Computertomographie, Kernspinuntersuchungen, Gallengangsdarstellungen -ERCP / MRCP, PET-Computertomographie,). In einigen Fällen empfehlen wir zusätzlich eine Punktion der Raumforderung mit anschließender mikroskopischer Untersuchung. Diese umfangreiche praeoperative Diagnostik dient der Detektion von Fernmetastasen, die häufig - aber nicht zwingend - einen umfangreichen chirurgischen Eingriff aus onkologischen Gesichtspunkten als nicht sinnvoll erscheinen lassen.

In den meisten Fällen handelt es sich um Zysten / Pseudozysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume bzw. Aufweitungen der Drüsengänge) oder auch gutartige Tumore (Adenome). Insbesondere die Pankreaszysten sind häufig mit einer chronischen Entzündungen der Bauchspeicheldrüse vergesellschaftet. Sie können entlang des gesamten Pankreashauptganges auftreten, sind jedoch meistens im Kopf -/ Halsbereich lokalisiert. Zunächst genügt es, die Zysten mittels bildgebender Verfahren wie (Ultraschall, innerer Ultraschall (EUS), Kontrastmitteluntersuchungen der Gangstrukturen - ERCP / MRCP und Abdomen- CT) zu kontrollieren. Erst bei häufig auftretenden Schmerzsymptomen, die medikamentös schlecht beherrscht werden können, zieht man eine Operation in Betracht. In diesen Fällen kann die Operation meist auf die Bauchspeicheldrüse beschränkt werden. Dabei steht neben einer "einfachen" Ableitung der Zysten in eine Dünndarmschlinge auch die Pankreaskopfentfernung unter Erhalt des Zwölffingerdarms (Operation nach Beger), meist zusammen mit einer Längsschlitzung des Pankreashauptgangs (Operation nach Frey) zur Verfügung. Die Ableitung des Pankreassekretes erfolgt bei diesen Operationen ebenfalls in eine Dünndarmschlinge, die an den Pankreaskopf und die eröffneten Gangstrukturen angenäht wird.

Bei den Neoplasien handelt es sich um Vorstufen bösartiger Tumore, die sich ausgehend vom Gangepithel des Pankreashauptgangs und/oder der Nebengänge durch die gesamte Drüse ausbreiten können. Dabei zeigen die sonst glatten Gangwände knotige Aufwerfungen, die einen zähen Schleim bilden und damit den Abfluss durch das Gangsystem verlegen, so dass sich 3-4 cm große Erweiterungen der Gänge bilden. Handelt es sich um eine sogenannte Hauptgang-IPMN, so besteht bereits bei kleinen Veränderungen eine OP-Indikation, da das Risiko für ein invasives Karzinom bei bis zu 90 Prozent liegt. Bei den Seitengang-IPMN sollte eine Operation ab einer Größe von ca. 3 cm erfolgen, da das individuelle Risiko für ein Karzinom ca. 25-30 Prozent beträgt. Bei einer frühzeitigen Diagnosestellung und Operation ist die Prognose dieser Tumorart mit einer über 90 prozentigen Langzeitüberlebensrate sehr gut.

Neuroendokrine Tumore des Pankreas gehen von den hormonbildenden Zellen des Pankreas aus. Meistens sind sie noch so gut differenziert, dass die produzierten Hormone in ihrer Wirkform vorliegen und für sie typische Symptome hervorrufen (z.B. ausgeprägte Blutzuckerspiegelschwankungen). Häufig werden diese Tumore erst spät durch spezielle Untersuchungen wie Endosonographie (EUS) und PET-CT genau lokalisiert. Ihre Therapie besteht in der operativen Entfernung der Tumore. Solange sie klein und gut lokalisiert sind, können die Tumore aus dem Drüsengewebe ausgeschält werden, so dass auf eine Entfernung größerer Anteile der Bauchspeicheldrüse verzichtet werden kann. Häufig ist sogar eine Operation mit der sogenannten Schlüssellochchirurgie möglich.

Bei den duktalen Adenokarzinomen des Pankreas handelt es sich um bösartige Neubildungen/Tumore, die von den Drüsenzellen des Pankreas ausgehen, die für die Bildung der Pankreasverdauungssekrete/Enzyme verantwortlich sind. Häufigste Lokalisation dieser Karzinome ist der Pankreaskopf, trotzdem treten sie auch in den anderen Abschnitten auf. Die Pankreaskopfkarzinome werden meistens als Zufallsbefunde im Rahmen von Routineuntersuchungen oder bei Auftreten erster Symptome wie Gelbsucht, Entzündungen der Bauchspeicheldrüse oder anhaltenden Rückenschmerzen auffällig. Leider treten Symptome erst bei fortgeschrittener Erkrankung auf, so dass zu diesem Zeitpunkt oftmals schon Tochtergeschwülste (Metastasen) in Lymphknoten oder Organen (z.B. der Leber) aufgetreten sind. Insbesondere bei Tumoren, die im Pankreaskopf lokalisiert sind, ist die bildgebende Diagnostik im Hinblick auf die Lage zu den Gefäßen (Leberarterie, Darmarterien) wichtig, um die Resektabilität [SS1] abschätzen zu können.

Standardoperation zur Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes stellt die kombinierte Resektion des Bauchspeicheldrüsenkopfs, des Zwölffingerdarms, des Gallengangs und der umgebenden Lymphknoten dar. Dabei wird die sogenannte partielle Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple durchgeführt. Alternativ wird diese Operation modifiziert, indem auf eine Magenresektion verzichtet und somit nur eine begrenztere Rekonstruktion des Galleabflusses, des Abflusses des Pankreassekretes und der Magen-Darm-Passage notwendig wird (Rekonstruktion nach Traverso). Selten sind erweiterte / subtotale Resektion oder totale Entfernungen der Bauchspeicheldrüse notwendig. Je nach Ausbreitung der Tumore werden manchmal auch die Entfernung und Rekonstruktion von Venen (Pfortader, obere Mesenterialvene) notwendig.

Sind die Karzinome im Hals bzw. Körper oder Schwanz der Bauchspeicheldrüse lokalisiert kann auf eine komplexe partielle Duodenopankreatektomie verzichtet werden. Bei diesen Lokalisationen wird eine sogenannte Pankreas-links-Resektion meistens mit umliegenden Lymphknoten und der Milz durchgeführt. Auch eine komplexe Rekonstruktion der Magen-Darm-Passage entfällt bei diesen Operationen.

Bei den Karzinomen der Papilla Vateri (der Schließmuskel, auf den der Gallengang und der Pankreasgang in den Zwölffingerdarm münden), handelt es sich im eigentlichen (mikroskopischen / histologischen) Sinne nicht um ein Pankreaskarzinom, sondern viel mehr um ein primäres Malignom des Zwölffingerdarms selbst. Aufgrund seiner anatomisch topographischen Lage wird es jedoch aus chirurgisch technischer Sicht wie ein Pankreaskopfkarzinom behandelt und durch eine partielle Duodeno-Pankreatektomie mit umgebender Lymphadenektomie reseziert. Ebenso erfolgt die Wiederherstellung des Gallenabflusses, des Pankreassekretflusses und der Magen-Darm-Passage analog einer Pankreaskopfresektion. Meist wird erst nach Eingang des Ergebnisses der abschließenden histopathologischen Untersuchung das Papillenkarzinom diagnostiziert. Die onkologische Nachbehandlung wird dann entsprechend einem Zwölffingerdarm-Karzinom (Kolonkarzinom) erfolgen.

Die Gallengänge durchziehen zunächst als feine Kanälchen die Leber und vereinigen sich zu immer größer werdenden Gängen, die schließlich aus dem rechten und linken Leberlappen in eine Bandstruktur austreten und gemeinsam mit der Leberarterie und der Pfortader verlaufen. In dieser Bandstruktur vereinigen sich diese beiden Gänge gabelförmig (Gallengangsgabel) zu einem einzelnen Gallengang, der schließlich hinter den Pankreaskopf eintaucht und gemeinsam mir dem Pankreasgang auf der sogenannten Papilla Vateri in den Zwölffingerdarm münden. Gallengangkarzinome gehen von der inneren Zellschicht der Gallengänge aus. Sie werden in intra- und extrahepatisch (innerhalb und außerhalb der Leber) gelegene Karzinome geteilt. Die extrahepatischen Gallengangskarzinome werden wiederum nach ihrer Lokalisation in Gallenganggabelkarzinome (Klatskin-Tumore) und distale Gallengangkarzinome, meist direkt hinter dem Pankreaskopf lokalisiert, eingeteilt.

Aufgrund dieser anatomisch topographischen Lage wachsen distale Gallengangkarzinome häufig in den Pankreaskopf ein. Aufgrund des Verlaufs des distalen Gallengangs ist eine limitierte Entfernung unter Erhalt des Pankreaskopfes nicht möglich. Auch beinhaltet die Entfernung dieser Karzinome immer eine regionale systematische Lymphkontenentfernung. Ziel einer jeden Operation der Gallengänge aufgrund einer bösartigen Raumforderung ist die komplette Entfernung des Karzinoms mit ausreichendem Sicherheitsabstand. Somit bleibt als mögliches Resektionsausmaß auch für die Lokalisation distaler Gallengangkarzinome nur die partielle Duodeno-Pankreatektomie mit anschließender komplexer Rekonstruktion des Gallenabflusses aus der Leber, des Pankreassekretabflusses und der Magen-Darm-Passage. Dies erfolgt analog der modifizierten Operation nach Kausch-Whipple unter Erhalt des Magenpförtners und der sogenannten Rekonstruktion nach Traverso.

Das Ausmaß der Lymphadenektomie bedeutet die systematische Entfernung der lokalen / regionalen (umgebenden) Lymphknotenstationen. Diese stellen ein potentielles Reservoir für mit dem Lymphstrom verschleppte Karzinomzellen dar. Entfernt werden die Lymphknoten die den Pankreaskopf,-hals und -körper umgeben. Zusätzlich werden bei einer Pankreaskopfresektion immer auch die hinter und vor dem Pankreaskopf liegenden Knoten ebenso wie die Lymphknoten im Bereich des Magenpförtners entfernt. Bei den Pankreaslinks- bzw. den Pankreasschwanzresektionen stellen die benachbarten Lymphknoten, ebenso wie diejenigen um die Milzgefäße und im Milzhilus lokalisierten Knoten die regionalen Stationen dar, die meist zusammen mit der Milz selbst entfernt werden müssen. Eine erweiterte Lymphadenektomie bedeutet keine Verbesserung des Langzeitüberlebens, sondern erhöht nur die postoperative Komplikationsrate für den Patienten, so dass darauf verzichtet werden sollte.

Die postoperative Behandlung nach resezierenden Eingriffen am Pankreas mit Rekonstruktion der Magen-Darm-Passage erstreckt sich neben einer engmaschigen Ernährungsberatung und frühzeitig beginnenden physiotherapeutischen Therapie auch mittelfristig auf eine postoperative Anschlussheilbehandlung, die wir für unsere Patienten organisieren und anmelden.

Weiterhin werden im Anschluss an die Operation und nach Eingang der abschließenden Untersuchungen alle Ergebnisse insbesondere unter Einbeziehung des intraoperativen Befundes und der mikroskopischen-pathologischen Wertung und Einteilung erneut in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz diskutiert, um für unsere Patienten ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept insbesondere unter Einbeziehung chemotherapeutischer Möglichkeit zu erarbeiten.

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