Innere Medizin mit Stroke-Unit

PEG / PEJ (inklusive Button)

Wenn bei einem Patienten Probleme im Zusammenhang mit einer ausreichenden Aufnahme von Trinkflüssigkeiten und Nahrung bestehen, ist die Anlage einer PEG/PEJ ein einfaches und sicheres Verfahren, um die teil- bzw. vollenterale Ernährung sicherzustellen. Nach Ausschluss der PEG/PEJ-Kontraindikationen erfolgt deren Anlage endoskopiegestützt am häufigsten als Fadendurchzugmethode. Nur in besonderen Fällen werden Ernährungssonden im Rahmen von chirurgischen Laparoskopien (PLG/PLJ) oder Laparotomien (FKJ) angelegt.

PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie): Bei der PEG erfolgt die Anlage endoskopisch gestützt und die Nahrung wird über Sonde durch die Bauchhaut hindurch in den Magen verabreicht. Zur Verfügung stehen Sonden unterschiedlicher Größen, die am magenseitigen Ende eine Rückhalteplatte aufweisen. Die PEG ist das Standardverfahren zur enteralen Ernährung, wenn keine Entleerungsstörung oder –behinderung des Magens besteht. Anderenfalls besteht die Möglichkeit der Erweiterung in eine JET-PEG, bei der durch die PEG hindurch ein Innenkatheter bis zum Jejunum vorgeschoben wird.

PEJ (perkutane endoskopische Jejunostomie): Bei der PEJ erfolgt die Anlage endoskopisch gestützt und die Nahrung wird über Sonde durch die Bauchhaut hindurch in den oberen Dünndarm verabreicht. Zur Verfügung stehen Sonden unterschiedlicher Größen, die am darmseitigen Ende eine Rückhalteplatte aufweisen. Die PEJ kommt in Betracht bei Entleerungsstörungen des Magens, Aspirationsgefahr und wenn durch Voroperationen der Magen nicht mehr vorhanden ist.

Button (Ballon-Austauschsonde): PEG-Sonden können nach wenigstens vierwöchiger Verweildauer problemlos gegen einen Button ausgetauscht werden. Der Button ist anstelle einer Rückhalteplatte mit einem aufblasbaren Ballon ausgestattet und kann ohne endoskopisches Gerät gewechselt werden. Er ist dadurch zur Langzeiternährung besonders gut geeignet.

PLG (perkutane laparoskopische Gastrostomie): Sondenlegung in den Magen im Rahmen einer chirurgischen Laparoskopie, funktionell wie eine PEG

PLJ (perkutane laparoskopische Jejunostomie): Sondenlegung in das Jejunun im Rahmen einer chirurgischen Laparoskopie, funktionell wie eine PEJ

FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie): Im Rahmen eines chirurgischen Baucheingriffes kann bei absehbar längerfristiger enteraler Ernährungsnotwendigkeit mittels Feinnadelkathetertechnik eine Sonde für die jejunale Ernährung operativ angelegt werden, funktionell wie eine PEJ

Vor jeder PEG-Entscheidung ist kritisch zu überprüfen, ob anders beeinflussbare medizinische, soziale oder sonstige Gründe einer gestörten oder gefährdeten Nahrungsaufnahme vorliegen  . . .  mehr

Bei neurologischen Erkrankungen mit Schluckstörungen (z.B. Schlaganfall, Multiple Sklerose), onkologischen Erkrankungen im Bereich von Kehlkopf, Speiseröhre und Mageneingang, bei Unterernährung (Kachexie) anderer Ursache sowie bei Situationen mit zu erwartender Störung der Nahrungsaufnahme, etwa bei geplanter Radio-Chemo-Therapie, fällt die Entscheidung für eine perkutane endoskopische Ernährungssonde leicht. Schwieriger ist die Entscheidungsfindung bei Patienten, die ihren Willen nicht selbst bekunden können oder deren Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt ist. Insbesondere bei nicht einwilligungsfähigen Demenzkranken ist die Entscheidung für oder gegen die Anlage einer PEG für Arzt und Angehörige von Fragen und Zweifeln begleitet, wie man den ethischen Grundsätzen und dem mutmaßlichen Willen des Kranken gerecht wird. Aber neben der medizinischen Indikation ist in jedem Fall auch eine rechtswirksame Einwilligung zwingend vorgeschrieben. Eine stellvertretende Entscheidung kann aufgrund einer Vorsorgevollmacht oder einer Betreuerbestellung herbeigeführt werden.

Durchführung:

Mindestens 8 Stunden vor Anlage der enteralen Ernährungssonde sollte der Patient nüchtern sein. Hinsichtlich der präinterventionellen prophylaktischen Antibiotikagabe existieren aktuell kontroverse Diskussionen, im Zweifelsfall stellen wir die Indikation für eine einmalige Antibiotikagabe vor der PEG-Anlage großzügig, wenn nicht aus anderen Gründen bereits eine antibiotische Therapie verabreicht ist. Vor PEG/PEJ-Anlage wird eine routinemäßige Magenspiegelung durchgeführt. Wenn sich dabei die Durchführbarkeit einer Sondenanlage bestätigt, wird der Patient auf den Rücken umgelagert.

PEG: Im prall mit Luft gefüllten Magen stellt man sich die Vorderwand des unteren Magenkörpers mit dem Endoskop ein, sucht mittels Diaphanoskopie (bis zur Bauchoberfläche hindurchscheinendes Licht) und Fingerdruck die geeignete Punktionsstelle aus und markiert diese. Nun werden eine großflächige Hautdesinfektion und eine sterile Abdeckung mit Lochtuch erfolgen. Nach ausgiebiger Lokalanästhesie der Bauchdecken im Zielgebiet wird mit der Nadel das Magenlumen punktiert, was endoskopisch leicht verfolgt werden kann. Über einen durch großzügige Stichinzision mit Skalpell geschaffenen Kanal wird nun die Punktionskanüle unter endoskopischer Sichtkontrolle in das Magen-Lumen gestochen. Nach Entfernung der Stahlnadel schiebt man einen Faden durch die Hülse der Punktionskanüle, der im Magen mit Biopsiezange erfasst und samt Endoskop mundwärts herausgezogen wird. Jetzt verknotet man das Ende dieses Fadens mit der Fadenschlinge an der Ernährungssonde. Durch Retourzug an dem noch aus der Punktionskanüle nach außen ragenden Fadenende zieht man die Sonde durch den Mund und die Speiseröhre hindurch bis an die Punktionskanüle heran und dann zusammen mit dieser durch die Bauchwand bis der federnde Wiederstand der Rückhalteplatte am Ende der PEG spürbar ist. Für die sterile Abdeckung stehen fertige Sets mit Fixierschlaufe zur Verfügung (z.B. Hartman-Set). Auf ein ausreichendes Sondenspiel von wenigstens 5mm ist zu achten.

PEJ: Im prall mit Luft gefüllten tiefen oberen Dünndarm wird nach Butylscopolamingabe mittels Diaphanoskopie die geeignete Punktionsstelle bestimmt und markiert, der Nadelaspirationsprobe kommt besondere Bedeutung zu und die Nadel sowie die Punktionskanüle müssen mit Fasszange jeweils endoskopisch fixiert werden. Die sonstige Prozedur entspricht der einer PEG-Anlage.

Button: Der Austausch einer PEG gegen einen Ballon-Button sollte frühestens nach vierwöchiger Verweildauer der PEG erfolgen, da erst dann eine ausreichende Stabilisierung des Stomakanals zu erwarten ist. Endoskopisch wird vom Magen aus die etwas vorgeschobene Sonde knapp hinter der Rückhalteplatte mit einer Polypektomieschlinge fest eingefangen und das äußere Ende der PEG-Sonde etwa 4-5cm über Hautniveau abgeschnitten. Nach Einfädeln eines Seldingerdrahtes über den Sondenstummel in das Mageninnere wird das in der Polypektomieschlinge gefangene PEG-Ende komplett in den Magen gezogen. Nun kann über den Seldingerdraht mittels Längenmesser die optimale Buttongröße bestimmt werden und im Austausch gegen den Längenmesser das Button-Set über den Draht platziert werden. Das noch im Magen befindliche Gastroskop kontrolliert die exakte Lage, der Button-Ballon wird abschließend gefüllt. Spätere Buttonwechsel können ohne endoskopisches Gerät erfolgen, die Kontrolle der exakten Lage kann durch Kontrastmittelapplikation radiologisch dokumentiert werden.