Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

SOP Heparine und antiFXa-Bestimmung

Niedermolekulares Heparin der Wahl in unserer Klinik ist Enoxaparin. Es wird sowohl zur Thromboseprophylaxe als auch zur therapeutischen Antikoagulation eingesetzt. Ausnahmen sind selten, z.B. nach bestimmten chirurgischen Eingriffen.

1 Risikoabschätzung thromboembolischer Ereignisse

RisikoMeschanische HerzklappeVorhofflimmernVenöse ThromboEmbolieKritischer Bypass
Hoch: > 10 %• Mitralklappenprothese
• „alte“ Aortenklappenprothese
• Schlaganfall < 6 Monate
• CHADS2-Score 5-6
• Schlaganfall < 3 Monate
• Rheumatisches Vitium
• TVT <3 Monate
• Schwere Thrombophilie 
• Knieübergreifender Bypass
Mittel: 5 – 7 % • Doppelflügel- Kippscheibenprothese
• Schlaganfall > 6 Monate
• Hypertonie, Diabetes,
• Herzinsuffizienz
• Alter >75 Jahre 
• CHADS2-Score 3-4 • TVT vor 3-12 Monaten
• Nicht-schwere Thrombophilie
• Wiederholte TVT
• Malignom 
Niedrig: < 2 %• Doppelflügelkippscheibenprothese & keine weiteren Risikofaktoren • CHADS2-Score 0-2 und keine TIA in Anamnese • Einmalige TVT >12 Monate
• Keine weiteren Risikofaktoren

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2 Thromboseprophylaxe

  • Die Dosierung zur Thromoboseprophylaxe beträgt 40 mg einmal täglich. Eine Therapiekontrolle mittels Bestimmen der Anti-Faktor Xa-Aktivität ist bei dieser Dosierung a priori nicht notwendig; der Vollständigkeit halber sei der Zielbereich von 0,2 – 0,5 E/ml dennoch erwähnt, denn er erscheint auf unseren Laborausdrucken ohnehin. Bei akutem Nierenversagen bzw. chronischer/ terminaler Niereninsuffizienzmacht es aber durchaus Sinn, den Anti-Faktor Xa-Spiegel zu bestimmen.
  • Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko erhalten 2 x täglich 40 mg Enoxaparin. Auch hier ist eine Spiegelkontrolle nicht erforderlich. Es gibt keine einheitliche Regelung darüber, ob 2 x 40 mg Enoxaparin der einmaligen Gabe von 60 mg oder gar 80 mg über- oder unterlegen ist. Bei der Entscheidung spielen Alter, Nierenfunktion und kardiales Risikoprofil eine Rolle. Es gibt keine feste Empfehlung. Bei Unsicherheiten oder Fragen stehen die kardiologischen Kollegen helfend zur Seite.

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3 Therapeutische Antikoagulation

  • Zur therapeutischen Antikoagulation benutzen wir Enoxaparin in einer Dosis von 1 mg/kg KG 2x täglich. Bei dieser Therapie kontrollieren wir die Effektivität der Antikoagulation durch Bestimmen des anti-Faktor Xa-Spiegels. Dabei ist zu beachten, dass das Blut für die Spiegelbestimmung 4 h nach Applikation von Enoxaparin abgenommen werden muss. Der angestrebte Zielbereich beträgt 0,4 - 0,8 E/ml.
  • Wir dosieren nach dem Ist-Gewicht des Patienten. Laut Produktinformation liegt die maximale Dosierung pro Gabe bei 1,0 ml/kg KG. In einigen seltenen Fällen kann es passieren, dass diese Dosierung nicht für die gewünschte Antikoagulation ausreicht. In diesen seltenen und begründeten Fällen kann die maximale Dosierung kurzzeitig überschritten werden.

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4 Kontraindikationen gegen Enoxaparin

  • immobilisierte Patienten (Mobi-Skala = 6) mit Argatroban (Argatra®)
  • mobilisierbare Patienten mit Danaparoid (Orgaran®).

Wie die Therapie mit diesen Präparaten im Detail aussieht, regelt die SOP HIT II.

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5 Unfraktioniertes Heparin zur Antikoagulation

  • Ansatz:
    • Heparin 8.000 E ad 50 ml NaCl 0,9% (1 ml = 160 IE)
  • vor Therapie:
    • PTT als Ausgangswert
  • Start:
    • 5.000 - 10.000 E als Bolus, alternativ: 70 - 80 IE/kg KM
  • Perfusor:
    • 15 - 20 IE/kg KM*h
  • Berechnung:
    • Laufrate [ml/h] = (x [kgKM] * (15-20)[IE]) / (160 [IE/ml][kgKM*h])
    • Laufrate [ml/h] = (x * (15-20)[ml]) / (160 [h] )
  • alternativ:
    • Laufrate 6,3 ml/h (= 1008 IE/h bzw. 24.192 IE/d)
  • Steuern der Therapie:
    • PTT-Ziel: 60 - 90 (92) s (1,5- - 2,5-fache Verlängerung des Ausgangswertes)
  • Anpassungen:
Anpassungen für UFH i.v. zur Antikoagulation
PTT [s] BolusDosissteigerung/ -reduktion
< 48wie initialum 4 E / kg KM * h
48 - 60Hälfte des initialen um 2 E / kg KM * h
60 - 92keinnichts ändern
92 - 120 Dosisreduktion um 2 E / kg KM * h
> 1201 h Pause! Dosisreduktion um 3 E / kg KM * h
  • Labor:
    • PTT alle 4 h in Anpassungsphase
    • PTT alle 6 h bei stabilen Werten
    • AT-III bei unerwartbarer PTT-Konstanz (Cave: AT-III-Konzentration oder -Aktivität?)
  • Herausforderungen:
    • schlechte Steuerbarkeit (deshalb geringerer Ansatz mit höheren Laufraten)
    • hoher personeller Aufwand (Laborabnahme, zeitnaher Transport, Kontrolle der Werte, Reaktion)
    • eingeschränkter Patientenkomfort durch venöse Dauerinfusion

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6 Literatur

  • Gage BF. JAMA 2001 Jun 13;285(22):2864-70
  • Dtsch Ärztebl 2003; 100: A2220-2229 [Heft 34-35]
  • Intensivmedizin up2date 2005; 1: 329-344
  • Helios Handlungsempfehlung Perioperative Antikoagulation und Plättchenhemmung

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 01.07.2015

Kontakt

Dr. med. Christian Icke

Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin
Dr. med. Christian Icke

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