SOP Heparine und antiFXa-Bestimmung

1 Risikoabschätzung thromboembolischer Ereignisse

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2 Thromboseprophylaxe

• Die Dosierung zur Thromoboseprophylaxe beträgt 40 mg einmal täglich. Eine Therapiekontrolle mittels Bestimmen der Anti-Faktor Xa-Aktivität ist bei dieser Dosierung a priori nicht notwendig; der Vollständigkeit halber sei der Zielbereich von 0,2 – 0,5 E/ml dennoch erwähnt, denn er erscheint auf unseren Laborausdrucken ohnehin. Bei akutem Nierenversagen bzw. chronischer/ terminaler Niereninsuffizienzmacht es aber durchaus Sinn, den Anti-Faktor Xa-Spiegel zu bestimmen.
• Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko erhalten 2 x täglich 40 mg Enoxaparin. Auch hier ist eine Spiegelkontrolle nicht erforderlich. Es gibt keine einheitliche Regelung darüber, ob 2 x 40 mg Enoxaparin der einmaligen Gabe von 60 mg oder gar 80 mg über- oder unterlegen ist. Bei der Entscheidung spielen Alter, Nierenfunktion und kardiales Risikoprofil eine Rolle. Es gibt keine feste Empfehlung. Bei Unsicherheiten oder Fragen stehen die kardiologischen Kollegen helfend zur Seite.

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3 Therapeutische Antikoagulation

• Zur therapeutischen Antikoagulation benutzen wir Enoxaparin in einer Dosis von 1 mg/kg KG 2x täglich. Bei dieser Therapie kontrollieren wir die Effektivität der Antikoagulation durch Bestimmen des anti-Faktor Xa-Spiegels. Dabei ist zu beachten, dass das Blut für die Spiegelbestimmung 4 h nach Applikation von Enoxaparin abgenommen werden muss. Der angestrebte Zielbereich beträgt 0,4 - 0,8 E/ml.
• Wir dosieren nach dem Ist-Gewicht des Patienten. Laut Produktinformation liegt die maximale Dosierung pro Gabe bei 1,0 ml/kg KG. In einigen seltenen Fällen kann es passieren, dass diese Dosierung nicht für die gewünschte Antikoagulation ausreicht. In diesen seltenen und begründeten Fällen kann die maximale Dosierung kurzzeitig überschritten werden.

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4 Kontraindikationen gegen Enoxaparin

• immobilisierte Patienten (Mobi-Skala = 6) mit Argatroban (Argatra^®)
• mobilisierbare Patienten mit Danaparoid (Orgaran^®).

Wie die Therapie mit diesen Präparaten im Detail aussieht, regelt die SOP HIT II.

• höhergradige Niereninsuffizienz (GFR ≤ 30), weiter mit nächstem Abschnitt
  

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5 Unfraktioniertes Heparin zur Antikoagulation

• Ansatz:
  
  • Heparin 8.000 E ad 50 ml NaCl 0,9% (1 ml = 160 IE)
• vor Therapie:
  
  • PTT als Ausgangswert
• Start:
  
  • 5.000 - 10.000 E als Bolus, alternativ: 70 - 80 IE/kg KM
• Perfusor:
  
  • 15 - 20 IE/kg KM*h
• Berechnung:
  
  • Laufrate [ml/h] = (x [kgKM] * (15-20)[IE]) / (160 [IE/ml][kgKM*h])
  • Laufrate [ml/h] = (x * (15-20)[ml]) / (160 [h] )
• alternativ:
  
  • Laufrate 6,3 ml/h (= 1008 IE/h bzw. 24.192 IE/d)
• Steuern der Therapie:
  
  • PTT-Ziel: 60 - 90 (92) s (1,5- - 2,5-fache Verlängerung des Ausgangswertes)
• Anpassungen:

• Labor:
  • PTT alle 4 h in Anpassungsphase
  • PTT alle 6 h bei stabilen Werten
  • AT-III bei unerwartbarer PTT-Konstanz (Cave: AT-III-Konzentration oder -Aktivität?)

• Herausforderungen:
  
  • schlechte Steuerbarkeit (deshalb geringerer Ansatz mit höheren Laufraten)
  • hoher personeller Aufwand (Laborabnahme, zeitnaher Transport, Kontrolle der Werte, Reaktion)
  • eingeschränkter Patientenkomfort durch venöse Dauerinfusion

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6 Literatur

• Gage BF. JAMA 2001 Jun 13;285(22):2864-70
• Dtsch Ärztebl 2003; 100: A2220-2229 [Heft 34-35]
• Intensivmedizin up2date 2005; 1: 329-344
• Helios Handlungsempfehlung Perioperative Antikoagulation und Plättchenhemmung

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 01.07.2015