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Wirbelkörper können sich verschieben. Häufig ist eine Überanspruchung die Ursache des sogenannten Wirbelgleitens. Doch was ist das eigentlich und wie kommt es dazu?
Eine Spondylolisthese oder einfach nur Olisthese (aus dem Griechischen „Spondylos“ Wirbel und „Olisthesis“ Gleiten) bezeichnet den Versatz zweier Wirbel beziehungsweise Wirbelkörper eines Bewegungssegments gegeneinander. Dabei gleitet der obere über den unteren nach vorne. Daher das Wort "Wirbelgleiten".
Ein Bewegungssegment umfasst zwei Wirbel, die zwischen ihnen liegende Bandscheibe und die Wirbelgelenke.
Wirbelgleiten kann unterschiedlichste Ursachen haben. Es kann sich als Folge einer angeborenen Fehlbildung der Wirbelsäule oder erst während des Wachstums entwickeln. Nicht selten entsteht es im Zuge von Verschleißprozessen im mittleren bis höheren Lebensalter. Auch unfall- oder operationsbedingte Verletzungen der Wirbelsäule können ursächlich vorliegen.
"Ursache des „echten Wirbelgleitens“, der sogenannten Spondylolisthesis vera, ist entweder eine anlagebedingte Wirbelfehlbildung der unteren Lendenwirbelsäule und des oberen Kreuzbeins bei der dysplastischen Form oder eine im Kindes-/ Jugendalter erworbene Verletzung des knöchernen Übergangs zwischen Wirbelbogen und Wirbelkörper – meist des 5. Lendenwirbels – bei der isthmischen Form", so Dr. Thomas Lerner, Ärztliche Leitung der Wirbelsäulenchirurgie in der Helios Klinik Lengerich.
Bei der angeborenen/ anlagebedingten, der dysplastischen Spondylolisthese liegt eine Fehlbildung des Wirbelbogens zugrunde, die meist den 5. Lenden- und 1. Kreuzwirbel betrifft. Dabei spielen genetische Faktoren eine wesentliche Rolle. Diese Form tritt familiär gehäuft auf.
Im Falle des früh, im Kindes-/ Judendalter erworbenen, isthmischen Wirbelgleitens kommt es zu einer Schädigung des Wirbelbogens im Übergang zum Wirbelköper mit resultierender Ausdünnung bis hin zur Spaltbildung, die als Spondylolyse bezeichnet wird.
Davon ist zu 80 Prozent der 5., also letzte Lendenwirbel betroffen. Infolgedessen kann sich der Wirbelkörper stetig weiter nach vorne verschieben und somit vom Wirbelbogen entfernen. Dies geht mit einem zunehmenden Verschleiß der Bandscheibe beim Erwachsenen einher. Als Ursache werden sich ständig wiederholende Mikrotraumen während des Wachstums angenommen. Zum Beispiel bei intensiver Ausübung von Sportarten, die mit ständigen Überstreckungs-, Beuge- und Scherbelastungen der Wirbelsäule einhergehen. Eine Spondylolyse liegt bei etwa vier bis sieben Prozent der mitteleuropäischen Bevölkerung vor, häufiger bei Männern.
Durch eine ständige Überbeanspruchung der Wirbelsäule im Kindes-/ Jugendalter, mit starkem Überstrecken nach hinten, wie etwa im Leistungssport, kann die isthmische Spondylolisthese ausgelöst werden. Insbesondere Leichtathleten (u. a. Speerwerfer, Stabhochspringer), Gewichtheber, Turner, Ringer oder Delphinschwimmer sind gefährdet.
Bei der degenerativen Spondylolisthese kommt es verschleißbedingt zu einer Gefügelockerung, bei der die Gelenke an der Wirbelsäule beweglicher sind als normal. Sie betrifft im Wesentlichen die mittlere bis untere Lendenwirbelsäule und tritt gehäuft bei Frauen über 60 Jahre auf.
Der alterungs- und belastungsabhängige Höhenverlust der Bandscheibe führt zu einer Mehrbelastung der hinteren Anteile des Bewegungssegments, also der Wirbel(-Facetten)gelenke und des Bandapparats. Auf diese bereits überlasteten Strukturen wirken permanent Biege- und Scherkräfte ein, wodurch es im Weiteren zu einem Wirbelgleiten kommen kann. Die kompensatorisch gleichzeitig einsetzende, zunehmende Verdickung und Verkalkung der hinteren Anteile wiederum geht mit einer Verengung des Wirbelkanals und der Nervenaustrittskanäle einher. Da es bei der degenerativen Form zu keiner Spondylolyse kommt, also keiner Unterbrechung des knöchernen Übergangs zwischen dem Wirbelbogen und Wirbelkörper, spricht man von einer Pseudospondylolisthese.
Durch eine ständige Überbeanspruchung der Wirbelsäule im Kindes-/ Jugendalter, mit starkem Überstrecken nach hinten, wie etwa im Leistungssport, kann die isthmische Spondylolisthese ausgelöst werden.
Nicht selten verläuft Wirbelgleiten beschwerdefrei und die Diagnose wird zufällig gestellt.
Zuerst wird die Krankheitsgeschichte erhoben, dabei werden insbesondere folgende Punkte abgefragt:
Anschließend erfolgt eine umfassende körperliche Untersuchung, bei der folgende Punkte berücksichtigt werden müssen:
Schließlich wird abhängig von den Befunden eine bildgebende Diagnostik durchgeführt, die meist folgende Untersuchungen umfasst:
Die Behandlung richtet sich nach Ursache und Ausmaß der Spondylolisthese, Alter des Patienten sowie Ausprägung und Dauer der Beschwerden.
"Die Behandlung richtet sich nach Ursache und Ausmaß der Spondylolisthese, Alter des Patienten sowie Ausprägung und Dauer der Beschwerden", so der Wirbelsäulenchirurg.
Vor der Entscheidung zu einer konservativen, also nicht-operativen Behandlung muss eindeutig geklärt sein, dass sich durch eine unmittelbare operative Therapie kein besseres Ergebnis erzielen lässt. Hauptziel ist bei beiden Behandlungsformen eine Verbesserung der Lebensqualität.
Bei erst- bis zweitgradiger, isthmischer Spondylolisthese erfolgt zunächst eine bedarfsgerechte, konservative, also nicht-operative Behandlung. Diese sieht wie folgt aus:
Gemäß der Klassifikation nach Meyerding aus dem Jahr 1932 wird der Gleitgrad in Prozent der Wirbelkörpertiefe angegeben.
| Grad | Wirbelgleiten in Prozent |
|---|---|
| I | < 25 Prozent |
| II | 25 bis 50 Prozent |
| III | 50 bis 75 Prozent |
| IV | 75 bis 100 Prozent |
| V | > 100 Prozent: die benachbarten Wirbelkörper haben keinen Kontakt mehr zueinander. Es handelt sich um einen vollständigen Abrutsch, der als Spondyloptose bezeichnet wird. |
Bei 3.- bis 4.-gradiger Spondylolisthese (nach Meyerding) sowie komplettem Abrutsch des Wirbelkörpers (Spondyloptose), 1.- bis 2.-gradiger Spondylolisthesis mit anhaltenden Beschwerden trotz Ausschöpfung der konservativen Behandlung, eindeutiger Instabilität, neurologischen Ausfallerscheinungen sowie selten bei der ausschließlichen Spondylolyse mit anhaltenden Beschwerden ist eine operative Therapie notwendig.
Die Wahl des operativen Verfahrens hängt ebenfalls von der Form und dem Ausmaß der Spondylolisthese ab. Bei der angeborenen/ anlagebedingten oder früh erworbenen Spondylolisthese sind meist nur die Nervenaustrittkanäle verengt, der Wirbelkanal aber eher weiter als normal. Bei der verschleißbedingten Form hingegen ist der Wirbelkanal verengt, nicht selten auch die Nervenaustrittkanäle.
Das Ziel der Operation ist die dauerhafte Wiederherstellung eines harmonischen seitlichen Profils, also der natürlichen Krümmung der Wirbelsäule, mit Beseitigung sämtlicher Wirbelkanal- und Nervenengpässe. Dabei wird eine Versteifung des Bewegungssegments durchgeführt. Dies bezeichnet man als Spondylodese.
Repositionsspondylodese: stabilisierende Gefügekorrektur, Verschraubung und Knochenanlagerung
Bei diesem Operationsverfahren geht der Operateur in der Regel meist ausschließlich über einen hinteren Zugang zur Wirbelsäule vor. Der Patient befindet sich entsprechend in Bauchlagerung. Soweit möglich, erfolgt die Repositionsspondylodese als minimal-invasiver Eingriff.
Bei der isthmischen Spondylolisthese wird der abgerutschte Wirbelkörper nach abgeschlossener mikrochirurgischer Freilegung und Entlastung der eingeengten Nervenwurzeln mittels eines Titan-Schrauben-Stab-Systems soweit als möglich in seine ursprüngliche Position gebracht. Die beschädigte Bandscheibe wird entfernt und der Zwischenwirbelraum durch einen sogenannten Cage, meist auch aus Titan, wiederhergestellt. Das im Rahmen der Prozedur entfernte körpereigene Knochengewebe wird im Zwischenwirbelraum eingebracht und seitlich angelagert, um eine knöcherne Fusion zu erreichen. Abschließend wird das Bewegungssegment über das Schrauben-Stab-System komprimiert, sodass sich der Cage fest verblockt und das Segmentgefüge optimal wiederhergestellt wird.
Der Patient kann nach der Operation direkt aufstehen. Nach einer Schonphase von sechs bis acht Wochen werden physiotherapeutische Maßnahmen zur Rumpfstabilisierung eingeleitet. Aufrechtes Sitzen sollte in den ersten Wochen auf eine Stunde beschränkt werden. Zudem sollte darauf geachtet werden, nicht tief zu sitzen. Konkret heißt das: Die Oberschenkel sollten leicht abfallend und die Knie im Sitzen nie höher als das Gesäß sein. Eine halbsitzende/ -liegende Position kann ohne zeitliche Beschränkung eingenommen werden.
Ergometertraining, Schwimmen und Wassergymnastik sind nach zwei, Radfahren nach vier Monaten wieder möglich. Je nach Alter ist nach sechs bis zwölf Monaten von einer weitgehend wiedergestellten Belastungsfähigkeit der Wirbelsäule auszugehen. Beinahe sämtliche sportliche Aktivitäten können ein Jahr nach der Operation wieder ausgeübt werden.
Bei jungen Patienten mit einer Spondylolyse mit intakter Bandscheibe und einem maximal erstgradigen Wirbelgleiten, bei denen die konservative Behandlung versagt, besteht die Option der Pars-/ Isthmus-Repair.
Dabei handelt es sich um eine Reparatur des geschädigten Übergangs zwischen Wirbelbogen und -körper, die ohne Versteifung des Bewegungssegments auskommt. Auf beiden Seiten wird nach Entfernung des Bindegewebes im Lysespalt, Anfrischung des Knochens und Einpflanzung eines Knochentransplantats (meist vom eigenen Beckenkamm) eine Zugschraube eingebracht.
Nach dem Eingriff ist für drei bis sechs Monate ein Korsett erforderlich.
Bei dieser Form, die nicht den jungen, sondern alten Menschen betrifft, reicht die operative Behandlung von rein mikrochirurgischen Eingriffen zur Erweiterung des Wirbelkanals über zusätzliche dynamische/ semirigide Stabilisierungstechniken bis hin zur Repositionsspondylodese.
Die Patienten scheinen hinsichtlich des klinischen Ergebnisses von einer stabilisierenden Operation mehr zu profitieren als von einer alleinigen Wirbelkanalerweiterung.
Nicht selten stellt eine Spondylolyse einen Zufallsbefund dar. Relevante Beschwerden bestehen zunächst nicht. Ein frühes Erkennen ist günstig in Hinblick auf präventive Maßnahmen.
Im Falle einer symptomatischen Spondylolyse beziehungsweise Spondylolisthese können adäquate konservative Therapieverfahren eine deutliche Linderung der Beschwerden, vor allem des Rückenschmerzes, bewirken. Entscheidend für einen günstigen Verlauf ohne Operation ist nicht zuletzt das persönliche Engagement des Patienten in Hinblick auf rumpfstabilisierende Maßnahmen und konsequentes, rückengerechtes Verhalten, was im Alltag jedoch nicht immer praktikabel ist. Körperlich herausfordernde berufliche Tätigkeiten sollten unterbleiben, ebenso wie die Einnahme längerer Zwangshaltung, wie ununterbrochenes Sitzen oder Stehen mit nach vorne gebeugtem Oberkörper. Nicht unerwähnt bleiben soll der erhebliche Einfluss des Körpergewichts auf den Verlauf.
Die Prognose betreffend ungünstige Faktoren sind:
Die operative Therapie ist standardisiert und in der Lage, sehr gute langfristige Ergebnisse zu erzeugen. Die meisten Patienten erfahren nach der Operation rasch eine deutliche Abnahme ihrer Beschwerden. Sie können ein ganz normales Alltagsleben ohne relevante Einschränkungen führen und Sport treiben.
Entscheidend für eine möglichst erfolgreiche konservative Behandlung sind Disziplin und Konsequenz in Bezug auf rückengerechtes Verhalten und Gewichtskontrolle.
Es bieten sich rumpfstabilisierende Übungen und auch bestimmte Sportarten an.
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