Wie wird schwarzer Hautkrebs diagnostiziert?
Die Diagnose eines malignen Melanoms umfasst folgende Schritte:
- Patient:innengespräch (Anamnese)
- Untersuchung der Haut
- operative Entfernung
- Gewebeuntersuchung (Histopathologie)
Anamnese
Bei diesem ausführlichen Gespräch erfragen die Ärztin:innen die gesamte Krankengeschichte der Patient:innen und – soweit relevant – die der Familie.
Neben den veränderten Hautarealen wir auch nach verschiedenen Begleitsymptome („B-Symptomatik“) wie Fieber, ungewolltem Gewichtsverlust und Nachtschweiß gefragt.
Untersuchung der Haut
Bei Verdacht auf schwarzen Hautkrebs umfasst die Untersuchung der Haut verschiedene Schritte, von denen manche zum Standard gehören, andere wiederum nur in bestimmten Fällen zum Einsatz kommen. Die wichtigsten sind [1]:
Hautscreening: Hierbei untersucht die/der Hautärzt:in mit entsprechender Fortbildung die gesamte Haut inklusive der angrenzenden Schleimhäute und Nägel. Zur besseren Beurteilung der Hautveränderungen wird ein Dermatoskop (Auflichtmikroskop) eingesetzt.
Tastuntersuchungen der Achselhöhlen: Die Ärztin oder der Arzt tastet die Lymphknoten in den Achselhöhlen auf Vergrößerungen oder Verhärtungen ab.
Ganzkörperfotografie: Die Ganzkörperfotografie ist ein Früherkennungsverfahren für Menschen mit einem hohen Erkrankungsrisiko. Hierbei werden Fotos vom gesamten Körper angefertigt. Die Untersuchung ist keine Kassenleistung.
Digitale Dermatoskopie: Die auch als Computer-Auflichtmikroskopie bezeichnete Untersuchung ermöglicht das digitale Speichern der Blickbefunde – und damit eine bessere langfristige Beurteilung von Hautveränderungen. Auch dieses Verfahren muss privat gezahlt werden und ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherungen.
Operative Entfernung
Bei der Operation („Exzisionsbiopsie“) wird nicht nur eine Gewebeprobe entnommen, sondern der gesamte Tumor entfernt. Damit ist die Hautkrebs-Operation Diagnoseschritt und Therapie in einem.
Histopathologie
Nach der Entfernung der Hautveränderung werden die Zellen von Pathologen auf ihre Merkmale untersucht und klassifiziert (Histopathologie). Damit wird der Verdacht auf Hautkrebs bestätigt oder ausgeräumt.
Die Einordnung der Tumorzellen ist der wichtigste Bestandteil des Befundbriefes und die Grundlage für die weitere Therapieplanung.
Diagnostik bei Verdacht auf Metastasen
Ist der schwarze Hautkrebs bereits fortgeschritten und besteht der Verdacht, dass er in Lymphknoten oder andere Organe gestreut hat, können unterschiedliche bildgebende Verfahren eingesetzt werden (Ausbreitungsdiagnostik). Dazu zählen etwa:
- Ultraschall (Sonografie)
- Ganzkörper-Computertomografie (CT)
- PET-CT (Positronen-Emissions-Tomografie kombiniert mit CT)
- Magnetresonanztomografie (MRT)
- Röntgen-Thorax (Röntgenuntersuchung des Brustkorbs)
- Szintigrafie (nuklearmedizinische Untersuchung)
Bis auf die Sonografie kommen die bildgebenden Verfahren erst in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien (Stadium IIb bis Stadium IV) zum Einsatz.
Auch eine Blutuntersuchung zur Bestimmung der Tumormarker kann Hinweise auf mögliche Tochtergeschwülste geben.
Ultraschall (Sonographie
Die Ultraschalluntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, bei dem mithilfe von Ultraschallwellen die Strukturen von inneren Organen dargestellt werden. Bei der Sonografie bewegt die/der Ärzt:in den Schallkopf über die Körperregion, in der sich das zu untersuchende innere Organ befindet.
Vom Schallkopf werden dabei Ultraschallsignale in den Körper ausgesendet, die an der Grenze zwischen Gewebe und Organ zurückgeworfen werden. Im letzten Schritt berechnet ein Computer daraus ein Bild.
Liegt die Diagnose malignes Melanom vor, wird die Sonografie der Lymphknoten und in fortgeschrittenem Stadium auch des Bauches (Abdomen), dafür genutzt, mögliche Metastasen zu entdecken beziehungsweise auszuschließen.
Für den Ultraschall gibt der Arzt etwas Gel auf den Ultraschallkopf und bewegt diesen dann fächerförmig über das zu untersuchende Körperareal.
Bei der Abdomen-Sonografie liegt das Hauptaugenmerk auf Leber, Nieren, Nebennieren und Milz. Zeigt der Ultraschall Auffälligkeiten in diesen Organen, findet in der Regel über eine Computertomografie oder eine Magnetresonanztomografie eine weitere Abklärung statt.
Da Ultraschallwellen nicht schädlich sind und auch keine Strahlenbelastung entsteht, sind Sonographien prinzipiell risikofrei.
Ganzkörper-Computertomografie
Die CT ist eine radiologische Untersuchungsmethode, bei der der ganze Körper aus mehreren Richtungen geröntgt wird. Ein Computer errechnet aus den so gewonnenen Informationen räumliche Bilder der inneren Organe.
Eine Mehrschicht-Computertomografie wird eingesetzt, um Informationen über mögliche Tochtergeschwülste in Lymphknoten, Gehirn oder inneren Organen zu erhalten.
Für das Verfahren wird die oder der Patient:in in die runde Öffnung des Computertomografen (umgangssprachlich „Röhre“) geschoben. Eine rotierende Röntgenrolle nimmt hier Bilder des zu untersuchenden Körperbereichs beziehungsweise Organs auf.
Diese zunächst zweidimensionalen Bilder werden anschließend zu dreidimensionalen Bildern verarbeitet.
Die Computertomografie geht mit einer relativ hohen Strahlenbelastung einher. Um zu vermeiden, dass die Computertomografie selbst zum Risikofaktor für weitere Krebserkrankungen wird, wird das Verfahren deswegen nur absolut begründet und bei klaren medizinischen Fragestellungen eingesetzt.
Ganzkörper-PET-CT (exklusive Kopf)
PET steht für Positronen-Emissions-Tomografie und ist ein bildgebendes Untersuchungsverfahren. Der/Dem Patient:in wird eine geringe Menge radioaktiv markierter Substanzen verabreicht, meist wird dafür Zucker genutzt.
Da Krebszellen meist viel mehr Zucker verbrauchen als normales Körpergewebe, lassen sie sich in den PET-Bildern oft sicher auffinden. Auch sehr kleine Tumore und Tochtergeschwülste werden sichtbar.
Beim PET-CT werden zwei Diagnose-Verfahren in einem durchgeführt – die Positronen-Emissions-Tomografie und die Computertomografie.
Dabei wird der deutlich erhöhte Glukosestoffwechsel eines Bronchialkarzinoms ausgenutzt: Den Patient:innen wird radioaktiv markierte Glukose (F-18-Fluordesoxyglukose = FDG) in eine Armvene gespritzt.
Um sicher zu stellen, dass die Glukose komplett dem Stoffwechsel des Tumors zur Verfügung steht, müssen die Patient:innen anschließend für eine halbe Stunde entspannen. Selbst Sprechen sollte unterlassen werden, da bei jeder Muskelarbeit Glukose verstoffwechselt wird.
Ein PET-CT dauert rund 30 Minuten, die Vorbereitungsphase circa eine Stunde. Direkt im Anschluss stehen die Daten zur Auswertung zur Verfügung.
Das Untersuchungsverfahren geht mit einer Strahlendosis von fünf bis zehn Millisievert einher und entspricht damit im Schnitt der zwei- bis dreifachen Menge der natürlichen jährlichen Strahlenbelastung eines Menschen (circa 2,1 Millisievert).
Unmittelbare Risiken wie allergische Reaktionen sind extrem selten.
Das PET-CT ist besonders zur Früherkennung von eventuellen Metastasen geeignet. Bei ungünstiger Diagnose können dank dem PET-CT unnötige Operationen vermieden und andere Behandlungsansätze gewählt werden.
Die Positronen-Emissions-Tomografie ist für die Diagnose vieler Tumorerkrankungen geeignet und kann sowohl bei der Beurteilung des Primärtumors, des Lymphknotenstatus und der Fernmetastasierung als auch für die Therapieplanung eingesetzt werden.
Da auch bei entzündlichen Prozessen im Körper ein erhöhter Glukosestoffwechsel vorliegen kann, muss die Positronen-Emissions-Tomografie präzise durchgeführt und ausgewertet werden.
Für eine PET-CT mit FDG sollte die/der Patient:in indestens acht Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleiben, insbesondere dürfen weder Zucker noch Zuckergetränke konsumiert werden. Das Trinken von ungesüßten Getränken wie Mineralwasser oder Tee ist erlaubt.
Patient:innen mit einer Zuckererkrankung (Diabetes mellitus) sollten sich vor einem PET-CT wegen der Therapieeinstellung mit der/dem behandelnden Ärzt:in in Verbindung setzen.
Ganzkörper-MRT
Die Magnetresonanztomografie ist wie die Computertomografie ein bildgebendes Verfahren. Im Gegensatz zur CT wird jedoch keine Röntgenstrahlung eingesetzt. Stattdessen werden kurzfristig starke elektromagnetische Felder erzeugt, um Wasserstoffatome im Körperinneren in Bewegung zu versetzen.
Stellt man die elektromagnetischen Felder dann ab, fallen die Wasserstoffatome wieder in ihre Ausgangsposition zurück und geben dabei Wärme ab. Da jedes Organ unterschiedlich viele Wasserstoffatome besitzt, wird auch unterschiedlich viel Wärme abgegeben. Aus diesen Informationen wiederum berechnet ein Computer die Bilder des darzustellenden Organs.
Durch seine Wirkweise eignet sich die MRT vor allem zur Darstellung von wasser- oder fettreichem Gewebe und Organen, nicht jedoch für die Darstellung von Knochen.
Die/Der Patient:in wird in den Magnetresonanztomografen geschoben. Hier werden mithilfe der starken elektromagnetischen Felder detaillierte Schichtbilder des entsprechenden Organs erzeugt.
Da bei einer MRT starke elektromagnetische Felder genutzt werden, dürfen die Patient:innen während der Untersuchung keinerlei metallische Gegenstände beziehungsweise metallischen Schmuck wie Ketten oder Uhren bei sich haben. Patient:innen, die einen Herzschrittmacher tragen, müssen vorab zwingend die/den Ärzt:in darüber informieren.
Röntgen-Thorax
Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs („Röntgen-Thorax“) ist ein radiologisches Verfahren, mit dem beispielsweise Organe wie Lunge und Herz, aber auch Gefäße oder Knochen wie das Brustbein bildlich dargestellt werden können.
Das Röntgen des Brustkorbs erfolgt, wenn die Diagnose malignes Melanom bestätigt ist. Es wird zum Beispiel genutzt, um zu untersuchen, ob der Tumor in der Lunge Metastasen gebildet hat.
Bei der Röntgenaufnahme durchdringen Röntgenstrahlen den Brustkorb. Dabei entstehen Bilder, die auf fluoreszierendem Hintergrund gut zur Beurteilung der Struktur von Knochen, Organen oder Gefäßen genutzt werden können.
Wie jede Röntgenuntersuchung besteht auch beim Röntgen-Thorax eine Strahlenbelastung. Im Vergleich zur Strahlenmenge einer Computertomografie ist diese jedoch deutlich geringer.
Skelettszintigrafie
Die Szintigraphie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, bei der mithilfe von kleinen Mengen radioaktiv markierter Substanzen physiologische und biochemische Vorgänge im Körper dargestellt werden.
Die Skelettszintigrafie kommt bei Patient:innen mit Knochenschmerzen im fortgeschrittenen Stadium IV zum Einsatz. Sie wird zur Diagnose von Knochenmetastasen genutzt.
Bei der Skelettszintigrafie wird die radioaktive Substanz in eine Armvene gespritzt und reichert sich über die Blutbahn am Knochen an. Mithilfe einer hochempfindlichen Gammakamera wird im Körper die Anreicherung dieser spezifischen Radiopharmaka sichtbar gemacht und bildhaft oder in Funktionskurven und Messwerten dargestellt.
Die Patient:innen merken von der Szintigrafie meist nicht mehr als die Punktion ihrer Vene – ähnlich wie bei einer Blutentnahme.
Die Strahlenbelastung ist vergleichsweise gering, die meisten verwendeten Radionuklide haben kurze physikalische Halbwertszeiten von wenigen Stunden. Zusätzlich werden diese Substanzen zügig ausgeschieden, sodass nach 24 Stunden praktisch keine Radioaktivität mehr im Körper vorhanden ist.
Bestimmung der Tumormarker
Was wird bei der Bestimmung der Tumormarker gemacht?
Tumormarker sind Stoffe, die vermehrt von Tumorzellen gebildet werden und deswegen im Blut von Krebspatient:innen nachweisbar sein können.
Die beiden wichtigsten Tumormarker bei Melanomen sind S100B und LDH (Laktatdehydrogennase). Da jedoch nicht alle Krebspatient:innen Tumormarker im Blut haben und ihr Wert, beispielsweise durch Entzündungsreaktionen, auch bei nicht an Krebs erkrankten erhöht sein kann, hat ihre Bestimmung für die Diagnose nur begrenzt Aussagekraft. In fortgeschrittenen Stadien können sie aber wichtige Hinweise auf das Vorliegen von Tochtergeschwülsten sein.
Wann werden sie bestimmt?
Je nach Stadium ist die Aussagekraft der Tumormarker unterschiedlich. Für S100B hat sich gezeigt, dass seine Erhebung vor allem in den Stadien II und III wertvoll für die Einschätzung des weiteren Krankheitsverlaufs ist. Es gilt: Je höher der Wert von S100B im Blut, desto ungünstiger ist die Prognose [2].
Auch der LDH-Wert kann zur Beurteilung des Verlaufes beim malignen Melanom wichtig sein. LDH wird vorrangig im fortgeschrittenen Stadium IV bestimmt. Ist sein Wert im Blut stark erhöht, ist dies ein Hinweis auf einen ungünstigeren Verlauf der Erkrankung.
Wie verläuft die Untersuchung?
Für den Test wird den Patient:innen Blut über eine periphere Vene entnommen, das in einem Labor auf definierte Tumormarker untersucht wird.
Welche Risiken gibt es bei der Bestimmung der Tumormarker?
Die Bestimmung der Tumormarker birgt keine Risiken.
Die Rolle des Wächterlymphknotens
Eine diagnostische Maßnahme, um die Ausbreitung des Tumors zu erkennen, ist die operative Entfernung des Wächterlymphknotens. Hierbei wird der Lymphknoten entfernt, der speziell für die betroffene Hautregion verantwortlich ist.
Die Operation dient dem Nachweis oder dem Ausschluss von Tumorzellen im Lymphgewebe. Die früher übliche komplette Entfernung aller Lymphknoten im betroffenen Gebiet kann den meisten Patient:innen dadurch erspart bleiben. Ist der Wächterlymphknoten jedoch durch eine Metastase befallen, kann eine solche Komplettentfernung notwendig werden. Diese Entfernung ist aber abhängig von der Anzahl der Tumorzellen im Wächterlymphknoten.
Ob der Wächterlymphknoten überhaupt entfernt werden muss, hängt vor allem von der Ausbreitung des Melanoms ab. Ab einer Tumordicke von 1,00 Millimetern wird die Entfernung empfohlen.
Liegen bestimmte Faktoren vor, so kann die Entfernung des Wächterlymphknotens auch schon bei einer geringeren Tumordicke von 0,75 Millimetern sinnvoll sein. Diese Faktoren sind [2]:
- Die/Der Patient:in ist jünger als 40 Jahre.
- Das Melanom wächst sehr schnell (Mitosen sich nachweisbar).
- Der Tumor hat bereits Geschwüre (eine sogenannte Ulzeration) gebildet.
