Eine erfolgreiche Therapie beim Prostatakrebs richtet sich nach dem Alter, dem Operationsrisiko, der Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors und den persönlichen Lebensumständen sowie eventuellen Begleiterkrankungen des Patienten.
Ist der Prostatakrebs diagnostiziert, stellen sich betroffene Männer viele Fragen: Wie weit ist der Krebs fortgeschritten? Wie aggressiv wächst er? Hat er Nachbargewebe außerhalb der Prostata befallen?
Nicht nur für den Patienten selbst, sondern auch für den optimalen Therapieplan ist die Tumor-Stadieneinteilung wichtig. Üblich ist eine Einstufung nach drei Gesichtspunkten: der sogenannten TNM-Klassifikation.
T = Gibt die Ausweitung des Ursprungstumors an; die Skala reicht von T0 (kein Ursprungstumor vorhanden) bis T4 (der Tumor hat Nachbargewebe befallen).
N = Gibt an, ob Lymphknoten in Prostatanähe befallen sind (lateinisch nodi = Knoten)
M: Gibt an, ob der Primärtumor gestreut hat und Metastasen (Tochtergeschwulste) in anderen Organen vorhanden sind. Unterschieden werden M0 (keine Fernmetastasen vorhanden) und M1 (Fernmetastasen vorhanden).
T-Stadium (auch als cT bezeichnet, c = clinical):
N-Stadium:
M-Stadium:
T1-2, N0, M0 werden als lokal begrenztes Prostatakarzinom zusammengefasst. T3-4, N0, M0 beschreiben das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom. N1 und/oder M1 beziehen sich auf das metastasierte bzw. fortgeschrittene Prostatakarzinom [4].
Neben der TNM-Klassifikation nutzt man bei Prostatakrebs die sogenannte Gleason-Klassifikation. Sie wurde vom amerikanischen Pathologen Donald F. Gleason entwickelt und gibt Auskunft über die Wachstumsgeschwindigkeit beziehungsweise Aggressivität der Tumorzellen.
Basis für die Berechnung des Gleason-Scores sind die in der Biopsie gewonnenen Zellen. Diese werden auf ihr Wachstumsverhalten hin untersucht und in entsprechende Grade eingeteilt. Für den Gleason-Score wird der Grad der am häufigsten vorliegenden Zellen mit dem Grad der am zweithäufigsten vorliegenden Zellen addiert [5].
Ein Gleason-Score bis sechs weist auf einen langsam wachsenden Tumor hin. Ein Gleason-Score von acht oder höher hingegen steht für eher aggressive Krebszellen mit einem schnellen Wachstum.
| Gleason-Score | Agressivität |
|---|---|
| 6 | kaum |
| 7a (3+4) | gering |
| 7b (4+3) | mäßig |
| 8 | stark |
| 9 bis 10 | sehr stark |
Neben der TNM-Klassifikation nutzt man beim Prostatakarzinom zusätzlich die Einteilung der zur Weltgesundheitsorganisation gehörenden UICC (französisch: Union internationale contre le cancer). Diese fasst die TNM-Einstufungen zu Stadien zusammen [3]:
UICC Stadium | TNM |
Stadium I | bis T2a |
Stadium II | T2b oder T2c |
Stadium III | T3 |
Stadium IV | T4 oder N1 oder M1 |
Stadium I: T1-2a N0 M0
Der Tumor ist entweder unauffällig und kann nicht ertastet oder per Bildgebung dargestellt werden (T1) oder er ist tastbar, aber auf weniger als die Hälfte eines Prostatalappens begrenzt (T2a). Es sind keine Lymphknoten befallen (N0) und es liegen keine Metastasen vor (M0).
Stadium II: T2b-c N0 M0
Der Tumor ist auf mehr als die Hälfte eines Prostatalappens (T2b) oder beide Prostatalappen (T2c) ausgedehnt, es sind jedoch keine Lymphknoten (N0) befallen und es liegen keine Metastasen vor (M0).
Stadium III: T3 N0 M0
Der Tumor hat sich vom Prostatalappen in die Prostatakapsel oder in die Samenblase ausgebreitet (T3). Es sind keine Lymphknoten (N0) befallen und es liegen keine Metastasen vor (M0).
Stadium IV: T4 N0 M0 oder T1-4 N1 M0 oder T1-4 N0-1 M1
Der Tumor ist entweder bereits in umliegende Organe gewachsen (T4), es sind jedoch keine Lymphknoten (N0) befallen und es liegen keine Metastasen vor (M0). Oder es sind unabhängig von der Tumorausdehnung (T1 bis T4) Lymphknoten befallen (N1) beziehungsweise Metastasen nachweisbar (M1).
Da vor einer Therapie das genaue Stadium (lokal begrenzt oder organüberschreitend) nur eingeschätzt werden kann, werden Patienten mit Prostatakrebs in drei Risikogruppen (niedrig, mittel und hoch) eingestuft.
Die Risikoabschätzung im Überblick [1]:
Risiko | Tumorkategorie | Gleason-Score | PSA | ||
niedrig | cT1-2a | und | 6 | und | weniger als 10ng/ml |
mittel | cT 2b | oder | 7 | oder | 10-20ng/ml |
hoch | cT 2c-4 | oder | 8 – 10 | oder | mehr als 20 ng/ml |
Wie das Prostatakarzinom behandelt wird, ist von dieser Risikoeinstufung abhängig. Für Patienten mit einem niedrigen Risiko kann die aktive Überwachung eine Alternative zu einer frühen Therapie sein. Für Patienten mit einer mittleren und hohen Risikoeinschätzung stehen die Operation (radikale Prostatektomie) oder Strahlentherapie zur Verfügung.
Für Männer mit neu festgestelltem, organbegrenztem Prostatakrebs sind die folgenden Informationen über ihre Erkrankung wichtig für die weitere Behandlung:
Zur Behandlung des Prostatakarzinoms gibt es viele, teils sehr unterschiedliche Möglichkeiten. Welche Therapie letztlich gewählt wird, ist eine individuelle Entscheidung, die Arzt und Patient gemeinsam treffen.
Folgende Möglichkeiten werden in der S3-Leitlinie der Fachgesellschaften zur Behandlung eines bösartigen Tumors der Prostata empfohlen [1]:
Wenn der Tumor auf die Prostata begrenzt ist, ist der Prostatakrebs meist vollständig heilbar. Dafür nutzen wir die operative Entfernung der Prostata, die Bestrahlung der Prostata sowie die Brachytherapie, bei der die Strahlenquelle in die Prostata direkt eingebracht wird.
Durch die Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchungen wird heute auch nicht aggressiver und langsam wachsender Krebs entdeckt, der den Betroffenen nie gesundheitliche Probleme bereitet hätte. Um zu verhindern, dass diese sogenannte Überdiagnose zu einer Übertherapie führt und die Männer durch eventuelle Komplikationen einer nicht nötigen Behandlung in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt werden, steht das Konzept der aktiven Überwachung zur Verfügung.
Für eine aktive Überwachung sollten folgende Kriterien erfüllt sein [4]:
Neben einem niedrigen Risikoprofil des Tumors sollten in der Entscheidung für oder gegen die aktive Überwachung auch das Alter des Patienten sowie eventuell weitere vorliegende Krankheiten („Komobitäten“) berücksichtigt werden. Für Patienten mit fortgeschrittenem Lebensalter oder relevanten Vorerkrankungen ist das auch Konzept des „langfristigen Beobachtens“ (Watchful Waiting) eine Alternative.
Die aktive Überwachung ist keine Therapie im eigentlichen Sinne. Vielmehr soll durch eine engmaschige Kontrolle des Tumors eine zu frühe oder gar unnötige Behandlung mit operativer Entfernung der Prostata oder Bestrahlung verhindert werden.
Folgende Kontrollintervalle sind vorgesehen:
Zeigt sich während der Kontrollen, dass der Krebs doch schneller wächst, empfehlen die Leitlinien, die aktive Überwachung zu beenden und eine Therapie zu beginnen.
Das Risiko der aktiven Überwachung liegt darin, dass das Fortschreiten der Erkrankung zu spät erkannt wird. Um dies zu verhindern, wird die oben beschriebene engmaschige Kontrolle des Tumors empfohlen.
Die Studienlage weist zudem darauf hin, dass die aktive Überwachung bei vielen Männern und auch deren Angehörigen zu psychischen Belastungen führen kann. Oft kann eine proaktive Therapie besser verarbeitet werden, als das kontrollierte Abwarten des Krankheitsverlaufs.
Das langfristige Beobachten, auch Watchful Waiting genannt, ähnelt der aktiven Überwachung. Während letztere sich jedoch an jüngere Erkrankte ohne weitere Vorerkrankungen richtet, ist das langfristige Beobachten ein Konzept für ältere Patienten und/oder Patienten mit weiteren schwerwiegenden Erkrankungen. Aufgrund des fortgeschrittenen Alters oder der Vorerkrankungen ist bei dieser Gruppe die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie zwar mit aber nicht an dem Prostatakarzinom sterben. So finden sich in der feingeweblichen Untersuchung bei rund 70 Prozent der verstorbenen Männer über 70 Jahre Prostatakrebszellen, in der Gruppe der über 90 Jährigen sogar bei rund 90 Prozent [6]. Vor diesem Hintergrund sollte eine Therapie des Tumors mit einer Operation oder einer Bestrahlung aufgrund der möglichen Nebenwirkungen gut abgewogen werden.
Wird bei einem Patienten der oben genannten Gruppe ein langsam wachsendes und wenig aggressives Prostatakarzinom diagnostiziert, kann der Tumor zunächst auch alleinig kontrolliert werden.
Eine Therapie wird erst begonnen, wenn der Tumor Beschwerden verursacht. Während eine aktive Überwachung beendet wird, um die Geschwulst selbst zu behandeln, beginnt beim langfristigen Beobachten die medikamentöse Behandlung nur bei auftretenden Beschwerden [1].
Betroffene, die sich für dieses Konzept entscheiden, sollten sich im Klaren darüber sein, dass im Rahmen des langfristigen Beobachtens nicht der lokale Tumor behandelt und damit auch keine Heilung des Prostatakarzinoms angestrebt wird.
Wird die gesamte Prostata mit den Samenblasen entfernt, nennt man dies radikale Prostatektomie (RP). Diese Operation ist der häufigste Eingriff bei einem örtlich begrenzten Krebs der Vorsteherdrüse und wird schon seit mehreren Jahrzehnten angewandt. Eine radikale Prostatektomie ist mit einem mehrtägigen Krankenhausaufenthalt verbunden.
Die radikale Prostatektomie hat zum Ziel, eine nicht metastasierten Prostatakrebserkrankung (TNM-Klassifikation: T1 bis T4; N0; M0) zu heilen. Dafür ist es wichtig, die Krebszellen vollständig aus dem Körper zu entfernen. Ob der Tumor komplett entfernt werden konnte oder ob am Schnittrand des Gewebes noch Krebszellen erhalten geblieben sind, gibt der sogenannte Resektionsrandstatus (R-Status, Link Kapitel „Prognose“) an.
Grundsätzlich kann die radikale Prostatektomie über drei Zugangswege erfolgen:
Neben den verschiedenen Zugangswegen gibt es auch unterschiedliche Operationstechniken:
Hinsichtlich der Heilungs-und Komplikationsraten sind alle drei Operationsverfahren gleichwertig. Ob der Krebs komplett entfernt werden kann, hängt vor allem vom Können und der Erfahrung des Operateurs ab, weniger von der Wahl der OP-Methode.
Welche Nebenwirkungen oder Risiken gibt es?
Bei rund drei von zehn operierten Männern führt die radikale Prostatektomie nicht zu einer langfristigen Heilung. Bei ihnen tritt später erneut ein Prostatakarzinom auf – entweder am Ort des Ersttumors (lokales Rezidiv) oder in anderen Organen (Metastasen).
Die Prostatektomie kann zudem zu verschiedenen kurz- oder langfristigen Komplikationen führen. Mögliche Komplikationen direkt nach dem Eingriff sind:
Zu den häufigsten langfristigen Nebenwirkungen zählen:
Neben der Entfernung der Prostata ist die Bestrahlung, auch Radiotherapie genannt, die zweite Therapiemöglichkeit, mit der ein nicht-metastasiertes Prostatakarzinom geheilt werden kann. Dabei werden hochenergetische, ionisierende Strahlen genutzt, um entartete Zellen zu schädigen und letztlich abzutöten. Da die Strahlen aber nicht nur Krebszellen schädigen, sondern auch gesunde Zellen, ist es entscheidend, die Dosis im Tumor möglichst hoch und außerhalb des Tumors möglichst niedrig zu halten. Eine sorgfältige Behandlungsplanung durch die Strahlentherapeuten ist dafür unerlässlich – sie nimmt oft mehr Zeit in Anspruch, als die Therapie selbst.
Grundsätzlich wird in die Bestrahlung von außen durch die Haut (perkutane Bestrahlung) oder von innen (Brachytherapie) unterschieden. Im Gegensatz zur radikalen Prostatektomie bleibt bei der Strahlentherapie die Prostata erhalten. Somit wird nicht nochmals ein abschließender feingeweblicher Befund erhalten.
Die Strahlentherapie von außen ist eine lange bekannte und erprobte Behandlung. Bei begrenztem Prostatakrebs kann sie als alleinige Therapie eingesetzt werden. Zur Behandlung eines fortgeschrittenem Prostatakrebs kann es jedoch auch sinnvoll sein, Operation und Strahlentherapie zu kombinieren und das betroffene Körperareal nach dem Eingriff zu bestrahlen. Diese als „adjuvant“ bezeichnete Strahlentherapie sollte innerhalb von vier Monaten nach der Prostatektomie erfolgen.
Für die perkutane Strahlentherapie wird die Prostata von außen mit einem Linearbeschleuniger bestrahlt. Um die unmittelbar benachbarten Organe wie Dickdarm und Harnblase zu schonen, erfolgt die Therapie über circa sechs bis acht Wochen jeweils von Montag bis Freitag mit geringen Einzeldosen. Jede einzelne Bestrahlung dauert dabei nur wenige Minuten. Das Wochenende dient zur Erholung von der Behandlung.
Neue Studien zeigen zwar, dass eine auf vier Wochen verkürzte Strahlentherapie in manchen Tumorstadien gleichwertige Ergebnisse erzielen kann, jedoch sind hierfür etwas höhere Einzeldosen pro Tag nötig (hypofraktionierte Bestrahlung).
Der Erfolg der Behandlung wird durch den PSA-Test kontrolliert. Weitere, aufwändige Untersuchungen sind meist nicht notwendig.
Auch wenn man die Bestrahlung selbst nicht spürt, können im Verlauf der Therapieserie Reizerscheinungen der Harnblase und des Enddarms auftreten, die sich dann als verstärkter Harndrang und erhöhte Stuhlgangsfrequenz äußern können. Die meist leichten Beschwerden sollten sich nach Abschluss der Behandlung wieder normalisieren.
Langfristige Nebenwirkungen sind ähnlich denen der radikalen Prostatektomie.
Bei der inneren Strahlentherapie, der sogenannten Brachytherapie, wird die Strahlenquelle in die Prostata eingebracht, sodass die Bestrahlung in direkter Nähe zum Krebsgewebe stattfinden kann. Man unterscheidet eine Brachytherapie mit niedriger Dosierung (Low Dose Rate, auch LDR-Brachytherapie oder Seed-Brachytherapie) von der Brachytherapie mit hoher Dosierung (High Dose Rate, auch HDR-Brachytherapie oder Afterloading-Verfahren).
Die LDR-Brachytherapie wird ausschließlich bei Patienten mit niedrigem Risiko empfohlen. Insbesondere Hochrisiko-Prostatakarzinome, die nicht mehr operativ entfernt werden können aber auch noch keine Metastasen gebildet haben, können mit der HDR-Brachytherapie effektiver bestrahlt werden. Ziel ist, die Geschwulst möglichst stark zu schädigen.
LDR-Brachytherapie
Für die LDR-Brachytherapie werden schwach radioaktive, etwa reiskorngroße Titanstifte („Seeds“) in die Prostata implantiert. Über diese wird eine vorausberechnete Strahlendosis direkt im Organ verabreicht. Dadurch wird das Risiko vermindert, dass gesundes Gewebe oder umliegende Organe verstrahlt werden. Während die Strahlung mit der Zeit abnimmt, verweilen die Titanstifte problemlos in der Prostata.
Die Implantation der Seeds dauert üblicherweise eine bis eineinhalb Stunden. Vor der OP werden schichtweise Ultraschallbilder von der Prostata gemacht, um den Bestrahlungsplan zu erstellen. Damit stellt man sicher, dass die Seeds dort eingesetzt werden, wo sie benötigt werden. Die Behandlung wird meist unter Vollnarkose durchgeführt. Der Eingriff erfolgt unter Ultraschallkontrolle.
HDR-Brachytherapie
Bei der Brachytherapie im Afterloading-Verfahren (Nachladeverfahren) wird das Tumorgewebe zunächst während eines kleinen Eingriffs mit einigen nicht-strahlenden Führungsapplikatoren wie Schläuchen, Hohlröhren oder Hohlnadeln versehen. Als Strahlenquelle wird Iridium-192 genutzt, das über diese Applikatoren direkt in das Tumorgewebe eingebracht wird. Dort gibt es in genau berechneter Weise Strahlung ab.
So wird eine hohe Strahlendosis im gewünschten Gebiet erzielt und das umgebende gesunde Gewebe geschont. Häufig wird die HDR-Brachytherapie durch eine Bestrahlung von außen mit dem Linearbeschleuniger ergänzt.
Bei der LDR-Brachytherapie kann es nach der Implantation der Titanstifte bei einigen Patienten zu Beschwerden beim Wasserlassen sowie erhöhtem Stuhldrang kommen. Diese Beschwerden sind in der Regel vorübergehend und verschwinden nach ein paar Tagen bis Wochen wieder.
Die HDR-Brachytherapie kann durch die hohe Strahlendosis zu einer Verengung der Harnröhre und daher ebenfalls zu Problemen beim Wasserlassen und erhöhtem Stuhldrang führen.
Da beide Verfahren eine Operation voraussetzen, kann es zudem durch die Narkose zu anästhesiebedingten Nebenwirkungen kommen.
Sie haben Fragen zur Strahlentherapie bei Prostatakrebs? Unsere Hotline vermittelt Sie an die richtigen Ansprechpartner.
Ist der Krebs über die Prostata hinausgewachsen, kann er mit einer Operation oder Strahlentherapie alleine nicht mehr therapiert werden. Metastasierter Prostatakrebs gilt als nicht heilbar – oft können betroffene Männer aber jahrelang mit der Erkrankung weiterleben. Durch zusätzliche Hormon- oder Chemotherapie kann das Wachstum des Tumors häufig verlangsamt werden.
Hat sich ein Prostatakrebs im Körper ausgebreitet und andere Organsysteme wie Knochen und Lymphknoten befallen, ist die Heilung nur noch selten möglich. In dieser Situation können wir heute in den allermeisten Fällen mit modernen Medikamenten Beschwerden lindern, ein Fortschreiten der Erkrankung deutlich verzögern und so wertvolle Lebenszeit für die Betroffenen gewinnen.
Die Antihormonbehandlung beruht auf der Erkenntnis, dass Prostatakrebs ganz wesentlich vom männlichen Sexualhormon, dem Testosteron, gesteuert und angeregt wird. Ziel ist deswegen, die Produktion des Hormons zu unterbinden (Hormonentzugstherapie) oder die Wirkung des Hormons zu hemmen. 90 Prozent des Testosterons werden in den Hoden gebildet, zehn Prozent in der Nebennierenrinde.
Die Testosteronproduktion im Hoden wird durch Einsatz sogenannter LHRH-Analoga beziehungsweise LHRH-Antagonisten (Depot-Präparate die subkutan, also unter die Haut, verabreicht werden) blockiert. Um die Vermehrung der Krebszellen noch effektiver zu unterbinden, können Wirkstoffe wie Abirateron, Enzalutamid, Apalutamid und andere zum Einsatz kommen [6].
Die Medikamente aus der Gruppe der sogenannten Antiandrogene werden oral als Tablette verabreicht und sorgen dafür, dass einerseits die Bildung von Testosteron in den Hoden und Nebennieren komplett gestoppt wird (Abiraterone) und andererseits das in der Nebenniere gebildete Testosteron nicht mehr umgesetzt werden kann (Enzalutamid, Apalutamid und andere).
Durch den Hormonentzug können Betroffene trotz der Krebserkrankung oft Jahre verhältnismäßig beschwerdefrei leben. Da Testosteron jedoch nicht nur die Bildung von Prostatazellen steuert, können auch viele andere Körpervorgänge gestört werden, wenn das Hormon reduziert wird. Folgende Nebenwirkungen sind möglich:
Metastasierter Prostatakrebs kann durch eine Chemotherapie nicht geheilt werden. Jedoch kann sie dazu beitragen, das Tumorwachstum zu verlangsamen und belastende Beschwerden zu verringern.
Da sich Tumorzellen sehr schnell teilen und sich im Falle einer Schädigung nur schwer wieder reparieren lassen, setzt die Chemotherapie auf Medikamente (Zytostatika), die direkt auf das Wachstum von Tumorzellen wirken. Dadurch kann in vielen Fällen eine deutliche Verkleinerung der Tumorzellen erreicht werden.
Männer mit einem metastasierten Tumor erhalten eine auf ihren Allgemeinzustand und die Wachstums- und Metastasierungsgeschwindigkeit des Tumors abgestimmte Therapie, die beim Prostatakarzinom in Ergänzung zur Hormontherapie immer als Einzeltherapie (Monochemotherapie) gegeben werden kann. Häufig genutzte Zytostatika bei Prostatakrebs sind Docetaxel oder Cabazitaxel.
Die Chemotherapie greift nicht nur schnell wachsende Krebszellen an, sondern wirkt sich auch auf gesunde, sich schnell teilende Zellen des Körpers, wie etwa Haarwurzelzellen, Zellen des Magen-Darm-Trakts und Geschlechtszellen aus: Haarausfall sowie Übelkeit und Erbrechen können daher auftreten. Auch vermindert eine Chemotherapie unter Umständen die Anzahl an weißen und roten Blutkörperchen im Blut, sodass der Körper gegenüber Infektionen anfälliger wird und das Blutungsrisiko sowie das Risiko einer Blutarmut (Anämie) steigen.
In den vergangenen Jahren wurden weitere neue Verfahren zur Behandlung des fortgeschritten metastasierten Prostatakarzinoms entwickelt. So kommen nuklearmedizinische Ansätze, sogenannte Radioligandentherapie, und zunehmend auch auf molekularbiologischer Analyse der Tumorzellen des individuellen Patienten basierende Medikamente (zum Beispiel sogenannte PARP-Inhibitoren) – gegebenenfalls in Kombination mit hochmoderner Immuntherapie – zum Einsatz. Teilweise sind diese neuartigen Methoden derzeit noch alleinig in klinischen Studien verfügbar.
Sie haben Fragen zur Behandlung von Prostatakrebs? Unsere Patientenhotline ist für Sie da.
