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Informationen zu Operationsmethoden

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Operationsmethoden

Die koronare Herzerkrankung ist eine Erkrankung der Herzkranzgefäße, die zu einer Einengung eines solchen Gefäßes führt. Die Herzkranzgefäße sind für die Versorgung des Herzmuskels selbst mit sauerstoff- und nährstoffreichem Blut zuständig. Bei einer Verengung kann nicht mehr genug Blut den Herzmuskel versorgen. Dies kann bei einer geringergradigen Verengung erst bei Belastung Beschwerden verursachen, bei höhergradigen Verengungen auch schon in Ruhe. Diese Beschwerden werden Angina-pectoris-Beschwerden genannt („Brustenge“).

Ursache für die Verengungen sind Veränderungen an der Innenwand des Herzkranzgefässes. Sie entwickeln sich über viele Jahre, es lagern sich Fette und Kalk ein, der Gefäßinnendurchmesser wird zunehmend verlegt, also enger. Beim weiteren Fortschreiten der Krankheit kann die Gefäßinnenhaut aufbrechen, es entstehen kleine Geschwüre an der Innenwand. An den Geschwüren können sich Blutgerinnsel ablagern, welche den restlichen Gefäßdurchmesser verlegen, es kann kein Blut mehr fließen. Die Herzmuskelzellen, die von einem solchen Gefäß versorgt werden, sterben ab, es tritt ein Herzinfarkt auf. Ein solcher Herzinfarkt wird häufig überlebt, je nach Lokalisation und Größe ist der Folgeschaden unterschiedlich, er kann aber auch zum Tode führen.

Die Risikofaktoren für diese Erkrankung sind bekannt. Neben der genetischen Disposition, also dem gehäuften Auftreten innerhalb einer Familie, sind vor allem der Bluthochdruck, die Fettstoffwechselstörung, die Zuckerkrankheit, Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel zu nennen. Auch andere Faktoren wie zum Beispiel ein erhöhter Harnsäurespiegel im Blut können zum Entstehen und Fortschreiten dieser Erkrankung beitragen. Wenn bei einem Menschen mehrere dieser Faktoren zusammenkommen, ist das Risiko des Auftretens der koronaren Herzerkrankung erhöht. Ein Beseitigen beziehungsweise die konsequente Therapie der Risikofaktoren ist unbedingt anzuraten.

Bei klinischem Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung wird der behandelnde Arzt entsprechende Untersuchungen durchführen oder veranlassen. Dazu zählen unter anderen Laboruntersuchungen, EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruck-Messung, Röntgen, Echokardiografie (Ultraschalluntersuchung des Herzens), gegebenenfalls eine Herzkatheteruntersuchung, Szintigrafie oder bildgebende Verfahren wie Herz-MRT bzw. Computertomografie.

Zur Therapie stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Es kann konservativ behandelt werden, das heisst, es kommen herzwirksame und blutverdünnende Medikamente zum Einsatz. Eine weitere Möglichkeit der Behandlung stellt die Katheterintervention dar: Engstellen werden im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung mit einem kleinen Ballon aufgedehnt, bei Bedarf werden kleine Stützen (sogenannte Stents) von innen in das Herzkranzgefäß eingebracht. Bei Engstellen, die durch diese Methode nicht behandelt werden können, sowie bei mehreren Engstellen, die über das Herzkranzsystem verteilt liegen, kommt die Bypass-Operation in Betracht. Dabei werden die Engstellen mit körpereigenem Gefäßmaterial überbrückt.

Bei einer koronaren Herzerkrankung, also dem Vorliegen von Engstellen an den Herzkranzgefäßen, ist in vielen Fällen die Bypass-Operation die Behandlungsmethode der Wahl, um einer Schädigung des Herzmuskels durch Sauerstoffmangel und einem Herzinfarkt oder bei bereits geschehenem Infarkt weiteren Infarkten vorzubeugen. Insbesondere bei mehreren Engstellen an verschiedenen Orten der Herzkranzarterien wird häufig zur Bypass-Operation geraten. Diese Operation wird in Deutschland im Jahr ca. 67.000 mal durchgeführt. Im Herzzentrum Wuppertal beträgt die jährliche Anzahl der durchgeführten Bypass-Operationen ca. 1000. Somit ist sie in unserem Hause die am häufigsten durchgeführte Operation. Die Bypass-Operation gehört zu den risikoarmen Eingriffen in der Herzchirurgie, trotz zunehmender Durchschnittsalter, Anzahl und Schwere der Begleiterkrankungen der Patienten ist die Komplikationsrate in den letzten Jahren nicht gestiegen. Häufig wird die Bypass-Operation zusammen mit einer Herzklappenoperation in einer Operation durchgeführt.

Bei der Bypass-Operation werden die Verengungen oder Verschlüsse der Herzkranzgefäße mit körpereigenen Gefäßen überbrückt, welche jenseits der verengten Stellen auf die Herzkranzgefäße genäht werden. Dies geschieht von Hand unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille, da diese Gefäße häufig nur einen Durchmesser von 1-2 mm haben. In den meisten Fällen wird diese Operation mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt, welche die Versorgung des Körpers während der Operation mit sauerstoffreichem Blut gewährleistet, während die Bypässe unter optimalen Bedingungen am nicht schlagenden, stillgelegten Herzen genäht werden. Nach der Anlage der Bypässe wird das Herz wieder zum Schlagen gebracht und nach und nach die Herz-Lungen-Maschine zurückgefahren, bis sie wieder vom Kreislauf getrennt werden kann. Der Zugang zum Herzen für diese Operation erfolgt normalerweise über eine Längsspaltung des Brustbeines, welches nach der Operation wieder mit Drahtschlingen zusammengebracht wird. Dieser Zugang hat den Vorteil der guten Übersichtlichkeit des Operationsgebietes und ist relativ schmerzarm.

In ausgewählten Fällen kann die sogenannte OPCAB-Methode zur Anwendung kommen. Hier wird der oben beschriebene Zugang zum Herzen genommen, auf die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine wird aber verzichtet. Dies kann die Belastung des Körpers während und nach der Operation deutlich reduzieren.

Das Gefäßmaterial, welches zur Überbrückung der Engstellen der Herzkranzgefäße verwendet wird, ist körpereigen, es wird während der Bypass-Operation gewonnen. Es können die rechte und linke Brustwandschlagader (Arteria mammaria) verwendet werden, die Verwendung einer Schlagader aus dem rechten oder linken Unterarm (Arteria radialis) ist ebenfalls häufig möglich. Häufig werden Bypässe auch mit Venen aus dem Bein angelegt. Da nach neuester Datenlage die Langzeitergebnisse der Bypässe, welche mit Arterien (Schlagadern) ausgeführt werden, günstiger sind als die mit Venen angelegten Bypässen, wird insbesondere bei jüngeren Patienten in unserem Hause danach gestrebt, möglichst alle Bypässe mit Arterien anzulegen, also eine total arterielle Bypass-Operation durchzuführen.

Ziel dieser Strategien ist es, dem Patienten eine möglichst optimale, auf sein individuelles Krankheitsbild zugeschnittene Versorgung anbieten zu können, welche ein möglichst gutes Langzeitergebnis und eine bestmögliche Lebensqualität erzielt. 

Die vier Klappen (Aorten-, Pulmonal-, Mitral-, Trikuspidalklappe) im menschlichen Herzen haben eine sehr wichtige Funktion. Wie Einwegventile sorgen sie dafür, dass das Blut nur in eine Richtung fließt. Erkrankungen dieser Klappen, seien sie angeboren oder erworben, führen dazu, dass entweder der Blutfluss durch eine Verengung (Stenose) behindert wird, oder dass Blut durch eine Undichtigkeit beim Schluss der Klappe in die falsche Richtung zurückfließt (Insuffizienz). Um eine Überlastung des Herzmuskels zu vermeiden, muss sowohl der freie Fluss durch die Klappe als auch der einwandfreie Schluss der Klappe gewährleistet sein. Hierzu stehen mehrere Verfahren zur Verfügung.

Hierbei wird die erkrankte Herzklappe entfernt und durch eine Prothese ersetzt. Die Prothese kann aus Kunststoff oder auch aus biologischem Material bestehen (z.B. vom Schwein). Eine Kunststoffprothese bietet den Vorteil einer langen Lebensdauer, bedingt andererseits die lebenslange Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten. Eine biologische Klappe kommt ohne Blutverdünnung aus, hat jedoch eine kürzere Lebensdauer. Bei der Wahl der Prothese spielen viele Faktoren eine Rolle. Hierzu gehören Alter, Art der Klappenerkrankung, anatomische Besonderheiten, eventueller Kinderwunsch und einiges mehr. Ihr behandelnder Chirurg wird sich unter Erwägung aller Vor- und Nachteile mit Ihnen zusammen für eine geeignete Prothese entscheiden.

Die erkrankte Klappe wird repariert und bleibt somit erhalten. Dieses Verfahren ist nicht immer möglich. Klappen mit erheblichen Verengungen werden in der Regel ersetzt. Undichtigkeiten beim Schluss der Klappen können jedoch häufig so behandelt werden. So werden Rekonstruktionen der Mitralklappe, der Aortenklappe und auch der Trikuspidalklappe relativ häufig durchgeführt. Eine lebenslange Blutverdünnung ist nicht notwendig. Die Langzeitergebnisse dieser Verfahren sind sehr gut.

Die Mitralklappe wird meistens durch eine Erweiterung des Klappenanulus (das derbe, formgebende Stützgewebe an dem die Klappensegel aufgehängt sind), aber auch durch eine Überdehnung oder Entzündung der Segel selbst undicht. In diesem Falle kann der Klappenanulus durch einen Kunststoffring gerafft werden. Die Überdehnung der Klappensegel werden durch die Entfernung des überdehnten Anteils korrigiert. Es entsteht somit eine annähernd normale Klappengeometrie, welche für die Dichtigkeit eine wichtige Voraussetzung ist. Eine Blutverdünnung ist lediglich für kurze Zeit von Nöten.

Die Rekonstruktion der Aortenklappe wird meistens dann notwendig, wenn ihr Klappenanulus durch eine krankhafte Erweiterung der Hauptschlagader in Mitleidenschaft gezogen wird. Bei der so genannten David-Operation wird durch den Ersatz der aufsteigenden Hauptschlagader durch eine Prothese sowie eine Korrektur der Aufhängung der Aortenklappe die Dichtigkeit wieder erreicht.  

Die Implantation eines Herzschrittmachers ist in den letzten Jahrzehnten ein häufiger Eingriff geworden. In der Bundesrepublik Deutschland werden pro Jahr ca. 85.000 Schrittmacher-Eingriffe durchgeführt (Stand 2004).

Ein Herzschrittmacher wird immer dann implantiert, wenn der eigene Herzrhythmus zu langsam ist, zu lange Pausen im Herzschlag bestehen oder in bestimmten Fällen bei unregelmäßigem Herzschlag. In diesen Fällen ist die elektrische Erregungsausbreitung im Herzmuskel, welche für die Kontraktion, das heißt das Zusammenziehen des Herzens Voraussetzung ist, gestört. So wird zum Beispiel die elektrische Erregung vom Herzvorhof nicht oder nur unregelmäßig in die Herzkammer übertragen.

In vielen Fällen ist dann die Implantation eines Herzschrittmachers anzuraten. Dieser risikoarme Eingriff wird meistens in örtlicher Betäubung vorgenommen, auf Wunsch kann er auch in Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Es werden je nach Schrittmachertyp eine oder zwei flexible Sonden über eine Vene an der Schulter oder unter dem Schlüsselbein über den natürlichen Weg des Blutes über die obere Hohlvene zum Herzen vorgebracht und dort in der rechten Herzkammer und gegebenenfalls im rechten Herzvorhof unter Durchleuchtungskontrolle verankert. Über diese Sonden kann das Herz elektrisch stimuliert werden, ein geregelter Herzschlag ist wieder möglich. Diese Sonden werden mit einem Schrittmacheraggregat verbunden, welches in einer Tasche unter der Haut implantiert wird.

Dieses Schrittmachersystem ist in der Lage, den eigenen Herzschlag zu erkennen und sich bei Bedarf zuzuschalten. In seltenen Fällen kann bei schlechter Herzfunktion auch mit einer speziellen Sonde die linke Herzkammer stimuliert werden und so in einem gewissen Umfang die Herzfunktion verbessert werden (biventrikuläres Schrittmachersystem).

Das implantierte Schrittmacheraggregat beinhaltet die erforderliche Elektronik, welche jederzeit von außen umprogrammiert werden kann, um den individuellen Erfordernissen des Trägers gerecht werden zu können sowie die Batterie. Diese hält je nach Stimulationshäufigkeit mehrere Jahre. Wenn die Batterielebensdauer erschöpft ist, wird in örtlicher Betäubung das Schrittmacheraggregat getauscht. Die Sonden bleiben im Normalfall vor Ort und werden wieder mit dem neuen Schrittmacheraggregat verbunden.

Schrittmacherpatienten haben im Alltagsleben praktisch keine Einschränkungen, so kann zum Beispiel mit den Schrittmachern der neueren Generation meist problemlos ein Mobiltelefon benutzt werden. Die Nachsorge beispielsweise in der Schrittmacherambulanz oder bei entsprechend ausgerüsteten Kardiologen sollte regelmäßig erfolgen. Alle Herzschrittmacherpatienten erhalten einen speziellen Ausweis, den sie immer mit sich führen sollten um ihn bei Bedarf den behandelnden Ärzten zu zeigen, da bestimmte Untersuchungen (Magnetresonanztomografie) nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden können.

Patienten, die an bestimmten Arten von bedrohlichen schnellen Herzrhythmusstörungen leiden, wird häufig empfohlen, einen ICD implantieren zu lassen. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn sich ein Kreislaufstillstand bei Herzkammerflimmern ereignet hat oder bestimmte Herzrhythmusstörungen der Herzkammer auftreten. Häufig sind diese Störungen mit einer Ohnmacht verbunden. In manchen Fällen wird auch zur vorbeugenden Implantation eines ICD geraten, wenn eine solche Rhythmusstörung noch nicht aufgetreten ist, jedoch bei bestimmten Schädigungen des Herzens zumindest befürchtet werden muss.

Der ICD ist in seiner Funktion und in seinem Aufbau dem Herzschrittmacher ähnlich. Bei der Implantation in Allgemeinnarkose werden ebenfalls eine oder zwei flexible Sonden über eine Vene an der Schulter oder unter dem Schlüsselbein zum Herzen vorgebracht und dort unter Durchleuchtungskontrolle in der rechten Herzkammer und gegebenenfalls im rechten Herzvorhof verankert. In bestimmten Fällen kann auch hier eine spezielle Sonde zur Stimulation der linken Herzkammer eingesetzt werden, um eine schlechte Pumpfunktion des Herzens zu beeinflussen (biventrikuläres System). Die Sonden werden mit einem ICD-Aggregat verbunden, welches meist unter dem Brustmuskel implantiert wird. Während der Operation wird das System getestet, es werden künstlich Rhythmusstörungen ausgelöst, der ICD muss diese einwandfrei erkennen und beenden.

Das ICD-System ist in der Lage, sowohl als Schrittmacher bei langsamem Herzschlag zu arbeiten als auch die schnellen, bedrohlichen Herzrhythmusstörungen zu erkennen und diese mit einer Überstimulation oder mit einem Stromstoß zu beenden. Somit ist die Gefahr einer Rhythmusstörung mit tödlichem Ausgang auf ein Minimum reduziert.

Patienten mit einem implantierten Defibrillator erhalten einen entsprechenden Ausweis, den sie immer mit sich führen sollten, um ihn gegebenenfalls den behandelnden Ärzten zu zeigen. Eine regelmäßige Nachsorge in einer spezialisierten ICD-Ambulanz oder bei einem spezialisierten Kardiologen ist anzuraten. Das ICD-System kann von außen problemlos umprogrammiert werden, um es an die individuellen Bedürfnisse des Patienten anzupassen. Die Lebensdauer der Batterie hängt von der Häufigkeit der Stimulation und der abgegebenen Therapien ab, sie beträgt im Normalfall mehrere Jahre. Wie beim Schrittmacher wird dann im Rahmen einer Operation das Aggregat getauscht, während die Sonden meist wieder verwendet werden. 

Auch in der Herzchirurgie sind minimal-invasive Eingriffe häufig sinnvoll. Eingriffe an der Mitralklappe, ob Rekonstruktion oder Ersatz, sind unter Verwendung dieses Verfahrens möglich. Auch die Korrektur bestimmter angeborener Herzfehler wird minimalinvasiv durchgeführt. Hierbei genügt ein Schnitt an der rechten Brustkorbwand von wenigen Zentimetern. Ob ein solches Verfahren für Sie in Frage kommt, kann nur Ihr behandelnder Chirurg entscheiden.