Anmeldung zur Corona-Testung für Kreuzfahrtreisende

Hier können Sie sich als Kreuzfahrer für eine Corona-Testung am Helios Universitätsklinikum Wuppertal anmelden. Bitte beachten Sie, dass wir für jeden Reisenden ein eigenes Anmeldeformular unter Angabe von vollständigem Namen, Geburtsdatum und Adresse benötigen.

PERSÖNLICHE DATEN

* Anrede

Titel

* VOLLSTÄNDIGER VORNAME

* VOLLSTÄNDIGER NACHNAME

* Straße

* POSTLEITZAHL

* Ort

* GEBURTSDATUM (TT.MM.JJJJ)

* TELEFON – WIE KÖNNEN WIR SIE FÜR EVENTUELLE RÜCKFRAGEN ERREICHEN?

E-Mail

IHRE REISEDATEN (DIE ANGABEN SIND DEM SCHIFFSPASS ZU ENTNEHMEN)

* MIT WELCHEM SCHIFF VERREISEN SIE?

* WANN IST DIE ABFAHRT? BITTE TRAGEN SIE DAS DATUM (TT.MM.JJJJ) UND UHRZEIT EIN.

* BITTE GEBEN SIE IHRE VORGANGSNUMMER EIN.

DER COVID-19 ABSTRICH IN UNSEREM KLINIKUM

* AN WELCHEM TAG SOLL DER ABSTRICH ERFOLGEN? BITTE TRAGEN SIE IHR WUNSCHDATUM EIN (TT.MM.JJJJ)

ZU WELCHEM ZEITPUNKT MÖCHTEN SIE DEN CORONA-TEST IN UNSEREM KLINIKUM DURCHFÜHREN LASSEN? BITTE WÄHLEN SIE EINE UHRZEIT AUS.*

08:00 - 14:00 Uhr

14:00 - 19:00 Uhr

DATENSCHUTZ

DATENSCHUTZERKLÄRUNG*

Die Datenschutzerklärung (www.helios-gesundheit.de/datenschutz) habe ich gelesen und verstanden. Mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zur Terminanmeldung für Tui Cruises, Hapag-Lloyd Cruises und AIDA Cruises bin ich einverstanden.

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