Leistungen

Vaskuläre Neurochirurgie

Es gibt eine Vielzahl von Erkrankungen der vaskulären Neurochirurgie. Aufgrund der Komplexität dieser Erkrankungen und der daraus resultierenden Bande an komplementären Behandlungsmöglichen, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgen, Neurologen, Neuroradiologen und Radiochirurgen zwingend erforderlich.

Cerebrale Aneurysmen sind bläschenartige Erweiterungen von Hirnarterien, die sich zumeist an den Teilungsstellen der Gefäße entwickeln. Die meisten Aneurysmen treten sporadisch auf. Die wichtigsten Risikofaktoren zur Ausbildung eines Aneurysmas sind das Rauchen und der Bluthochdruck. Es gibt jedoch auch andere Erkrankungen, wie das Marfan Syndrom, die fibromuskuläre Dysplasie und die polyzystische Nierenerkrankung, die gehäuft mit Aneurysmata einhergehen. In seltenen Fällen existiert eine familiäre Belastung zur Ausbildung eines Aneurysmas. Aktuell wird empfohlen sich einem Aneurysma-Screening zu unterziehen, falls zwei erstgradig verwandte Familienmitglieder ein nachgewiesenes Aneurysma haben. Dies sollte dann mittels MR-Angiographie erfolgen.

In den meisten Fällen wird ein Aneurysma erst dann diagnostiziert, wenn es platzt und eine lebensbedrohliche Hirnblutung (Subarachnoidalblutung) auslöst. Diese Blutungen sind für gewöhnlich mit einem vernichtenden Kopfschmerzereignis verbunden. In diesen Fällen ist eine rasche Versorgung des Aneurysmas notwendig, um eine Nachblutung, welche mit einer deutlich schlechteren Prognose verbunden ist, zu verhindern. Prinzipiell kann ein Aneurysma entweder operativ mittels "Clipping", oder endovaskulär mittels "Coiling" versorgt werden. Beide Methoden werden in unserer Klinik, in Zusammenarbeit mit unserem Neuroradiologen, regelmäßig und mit großer Kompetenz durchgeführt. Die Auswahl der Therapiemethode erfolgt in jedem Fall nach einer interdisziplinären Besprechung, in der die für den Patienten individuell beste Behandlung ausgewählt wird.

In der Folge einer Aneurysmablutung kann es zu schwerwiegenden Komplikationen kommen. Hierbei sind insbesondere der ausgeprägte Vasospasmus, d.h. die Verengung der Hirngefäße, sowie der Aufstau des Nervenwassers zu beachten. Für die optimale Behandlung dieser Patienten ist daher eine hoch spezialisierte intensivmedizinische Versorgung unerlässlich. Auf unserer interdisziplinären Intensivstation werden alle Patienten nach den modernsten Standards behandelt. Für das Monitoring der Patienten und damit die Früherkennung von Komplikationen werden sowohl der transkranielle Doppler, als auch Sonden zur Messung des Hirndrucks und der Sauerstoffsättigung des Gehirns (PtiO2-Sonden) eingesetzt. Für die weitere Diagnostik stehen uns Tag und Nacht die Computertomographie, das Kernspin und die konventionelle Angiographie zur Verfügung.

Auf Grund der immer häufiger durchgeführten Kernspinuntersuchungen steigt die Zahl der Patienten mit innocenten, also ungebluteten Aneurysmen. Prinzipiell stehen für die Versorgung dieser Aneurysmen die gleichen Methoden zur Verfügung wie bei rupturierten Aneurysmen. Es muss jedoch von Fall zu Fall entschieden werden, ob eine Behandlung des Aneurysmas notwendig ist oder nicht. Hierfür wird je nach Lokalisation, Größe und Konfiguration des Aneurysmas, sowie Alter des Patienten, das Blutungsrisiko abgeschätzt und danach eine individuell angepasste Empfehlung ausgesprochen.

Die Trigeminusneuralgie ist durch stärkste, blitzartig einschießende Schmerzen im Bereich einer Gesichtshälfte gekennzeichnet. Diese Schmerzen können durch bestimmte Reize, wie zum Beispiel sprechen, kauen oder Zähne putzen, ausgelöst werden. Ursächlich ist für diese Schmerzen in der Regel ein arterielles Gefäß, welches im Bereich der Austrittsstelle des Nervus trigeminus aus dem Hirnstamm dem Nerv aufliegt und ihn durch seine regelmäßige Pulsation irritiert. Der Nervus trigeminus besteht aus drei Ästen und ist für die Gefühlsempfindung im Gesicht zuständig. Die ständige Irritation des Nervens durch die Pulsation führt so zu schmerzhaften Missempfindungen im Bereich von Stirn, Oberkiefer oder Unterkiefer, je nachdem welche Äste betroffen sind. Initial ist die Therapie der Wahl eine konservative Schmerztherapie. Sollte diese jedoch nicht ansprechen, oder die Nebenwirkungen der Medikamente zu belastend sein, ist die neurovaskuläre Dekompression des Nervus trigeminus indiziert. Hierbei wird, über einen ca. 4cm langen Hautschnitt hinter dem Ohr, der Nervus trigeminus an seinem Abgang aus dem Hirnstamm dargestellt und das komprimierende Gefäß identifiziert. Anschließend werden Nerv und Gefäß von einander getrennt und ein Teflonschwamm als Puffer zwischen die beiden Strukturen eingebracht. Auf diese Weise wird eine weitere Reizung des Nervens durch die Pulsation des Gefäßes verhindert.

Für ein Beratungsgespräch bezüglich der Trigeminusneuralgie, oder anderer seltenerer vaskulärer Kompressionssyndrome, wie zum Beispiel die Glossopharyngeusneurlagie, können unter (0611) 43-9640 Termine vereinbart werden.

Arteriovenöse Malformationen (AVMs)/ Angiome sind Gefäßmissbildungen, die aus einem Knäuel von Arterien und Venen bestehen, die über Kurzschlussverbindungen ohne ein Kapillarbett miteinander verbunden sind. Innerhalb der AVM liegt kein normales Hirngewebe, so dass bei einer Resektion der AVM kein funktionelles Hirngewebe entfernt werden muss. AVMs sind in der Regel angeborene Gefäßveränderungen, die jedoch im Laufe der Zeit an Größe zunehmen können.

In den meisten Fällen werden AVMs durch Hirnblutungen auffällig, sie können allerdings auch Kopfschmerzen, Ohrgeräusche, Krampfanfälle, oder Symptome die einem Schlaganfall ähneln hervorrufen. In diesen Fällen sollte eine Versorgung der symptomatischen AVM angestrebt werden, falls dies möglich ist. Wird eine AVM als Zufallsbefund diagnostiziert, sollte die Entscheidung über ein invasives Vorgehen mit Bedacht gewählt werden. Da diese Malformationen ein jährliches Blutungsrisiko von lediglich etwa 2-4% aufweisen, ist in vielen Fällen eine regelmäßige Kontrolle der AVM ausreichend. In die Entscheidung über das entsprechende Vorgehen spielen viele Faktoren mit ein. Es ist daher notwendig den Patienten ausführlich über alle Optionen und Risiken aufzuklären.

Für die Therapie der Arteriovenösen Malformationen stehen mehrere Optionen zur Verfügung. Die mikrochirurgische Entfernung einer AVM wird in unserer Klinik unter Zuhilfenahme der Neuronavigation, sowie des intraoperativen neurophysiologischen Monitorings durchgeführt. Die Operation wird mit dem Mikroskop durchgeführt und die Resektionskontrolle erfolgt intraoperativ mittels ICG-Angiographie. Hierbei können die Gefäße nach Spritzen eines fluoreszierenden Farbstoffes unter dem Mikroskop sichtbar gemacht werden. Die AVM wird hierbei komplett reseziert, so dass direkt postoperativ kein weiteres Blutungsrisiko mehr besteht. Die endovaskuläre Embolisation einer AVM wird durch unsere neuroradiologischen Kollegen durchgeführt. Hierbei werden die arteriellen Gefäße der AVM mit einem Katheter von der Leiste aus angesteuert und anschließend mittels Embolisat verschlossen. Diese Behandlung erfolgt in der Regel in mehreren Sitzungen und wird auch häufig in Kombination mit einer anschließenden Operation angewendet. Es besteht hierbei eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Neurochirurg und dem Neuroradiologen. Bei der stereotaktischen Bestrahlung (Gamma Knife Bestrahlung) wird eine fokussierte Bestrahlung verwendet, die fast ausschließlich auf die AVM gebündelt wird. Die Strahlenbelastung der anliegenden neuralen Strukturen wird hierbei auf ein Minimum reduziert. Eine Entscheidung über die Wahl der Therapiemethode wird jeweils nach einer interdisziplinären Besprechung, unter Rücksichtnahme auf Größe und Lokalisation der AVM, sowie Symptome und Zustand des Patienten, individuell getroffen.

Kavernöse Malformationen (Kavernome) sind gutartige Gefäßmalformationen die aus einer Anhäufung von veränderten Venen bestehen. Sie können sowohl im Hirngewebe, als auch im Rückenmark vorkommen. Da diese Malformationen aus venösen Gefäßen bestehen können sie zwar bluten, lösen aber auf Grund des niedrigen Drucks zumeist nur kleinere Blutungen aus. Diese Blutungen können dann jedoch zu weiteren Symptomen wie Kopfschmerzen, neurologischen Ausfälle wie Lähmungen und Sprachstörungen, oder Krampfanfällen führen. Das allgemeine Blutungsrisiko von Kavernomen beträgt nur etwa 0,2 bis 2% pro Jahr, wobei Kavernome im Bereich des Hirnstammes häufiger zu bluten scheinen. Häufig treten Kavernome als Zufallsbefunde im Rahmen einer Kernspinuntersuchung des Gehirns auf. Diese Zufallsbefunde können in der Regel konservativ durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen beobachtet werden. Bei symptomatischen Kavernomen, die durch ein Krampfanfallsleiden, oder wiederholte Blutungen auffällig werden, empfehlen wir die mikrochirurgische Entfernung des Kavernoms, soweit dies technisch möglich ist. Die operative Entfernung erfolgt unter dem Operationsmikroskop unter Zuhilfenahme der Neuronavigation, sowie des intraoperativen Neuromonitorings und des Ultraschalls.

Sowohl die operierten, als auch die konservativ behandelten Patienten werden regelmäßig in unserer neurovaskulären Sprechstunde (Dienstag 08:00 - 16:00 Uhr) betreut und beraten.

Durale arteriovenöse Fisteln (AV-Fisteln) sind extrem seltene Gefäßmissbildungen, welche aus Kurzschlüssen zwischen Arterien der Hirnhaut (Dura) und normalen Hirnvenen bestehen. Es können mehrere Arterien und Venen in diese Gefäßmalformation eingeschlossen sein, typischerweise gibt es aber immer nur einen Fistelpunkt zwischen dem arteriellen und dem venösen Gefäßsystem. Durale AV-Fisteln können sowohl mikorchirurgisch, als auch endovascular verschlossen werden. Beide Methoden werden in unserer Klinik mit großer Erfahrung durchgeführt. Jeder Fall wird nach einer interdisziplinären Besprechung mit der für den Patienten am besten geeigneten Methode behandelt.

Verengungen oder Verschlüsse der hirnversorgenden Arterien stellen ein hohes Risiko für die Ausbildung eines Schlaganfalles dar. Patienten mit solchen Gefäßveränderungen werden in Zusammenarbeit mit der Klinik für Neurologie, sowie unserem Neuroradiologen behandelt. In den meisten Fällen erfolgt die Behandlung medikamentös (mit blutverdünnenden Mitteln), oder endovaskulär mittels Aufdehnung oder Stenting der betroffenen Gefäße. Sind diese Methoden jedoch nicht ausreichend und hat der Patient eine deutlich eingeschränkte Blut- und damit Sauerstoffversorgung des Gehirns, so wird die extra-intrakranielle Bypasschirurgie angewendet. Hierbei wird ein extrakranielles arterielles Blutgefäß, welches unter normalen Umständen für die Durchblutung der Kopfhaut zuständig ist, über eine kleine Schädeleröffnung im Bereich der Schläfe, auf ein Hirngefäß aufgenäht, um so die Durchblutung des Gehirns zu steigern.

Diese Operationen finden in mikrochirurgischer Technik, d.h. unter dem Mikroskop statt. Während der Operation werden die Hirnfunktionen kontinuierlich überwacht. Die Durchgängigkeit der Anastomose (des Bypasses) wird intraoperativ mittels ICG-Angiographie, sowie dem Mikrodoppler überprüft. Postoperativ erfolgt eine konventionelle Angiographie der hirnversorgenden Gefäße, um die Bypassfunktion exakt bestimmen zu können.

Sowohl vor als auch nach der Operation werden spezielle bildgebende Verfahren angewandt, um die Durchblutung des Gehirns in Ruhe und unter Stress zu beurteilen. Hiermit kann dann auch im Rahmen von Nachsorgeuntersuchungen der Status der Hirndurchblutung und damit die Bypassfunktion überprüft werden. Wir verwenden das neurophysiologische Monitoring routinemäßig bei Operationen am Gehirn, Rückenmark und an peripheren Nerven.

Die Therapie von Gefäßerkrankungen am Gehirn sind höchst anspruchsvolle neurochirurgische Eingriffe. Hauptfehlerquellen sind die unvollständige Ausschaltung eines Aneurysmas oder eines Angioms (AVM), die Einengung von gesunden Gefäßen oder der Verschluss eines neu angelegten Bypasses. Die Einführung der ICG-Fluoreszenzangiografie (ICG: Indozyaningrün) ermöglicht es dem Neurochirurgen intraoperativ (während der Operation) das Resultat der Gefäßoperation auf sehr einfache und ungefährliche Weise zu kontrollieren und ggf. sofort zu korrigieren. Dieses Verfahren kommt in unserer Klinik bei jeder der oben genannten Gefäßoperationen zum Einsatz, um so ein optimales Ergebnis der Operation zu gewährleisten und die Sicherheit des Patienten zu maximieren.

Das intraoperative neurophysiologische Monitoring erlaubt es dem Neurochirurgen bei Eingriffen am Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven die Funktion des Nervensystems zu überwachen. Hierbei können einerseits die im Gehirn und Rückenmark verlaufenden Nervenbahnen kontinuierlich überwacht werden. Bei Veränderungen der Potentiale kann der Operateur sofort Maßnahmen ergreifen, um einen drohenden Schaden zu verhindern. Andererseits können, durch direkte Stimulation, wichtige Nerven und Funktionszentren identifiziert werden. Auf diese Weise kann z.B. eine Kartierung der Hirnoberfläche erfolgen. Diese Möglichkeiten führen zu einer deutlichen Senkung des Operationsrisikos und sind somit der Sicherheit des Patienten dienlich.

Wir verwenden das neurophysiologische Monitoring bei Operationen am Gehirn, Rückenmark, und den peripheren Nerven.

Gefäßerkrankungen des Gehirns können in der Regel entweder chirurgisch über eine Schädeleröffnung, oder endovaskulär durch eine Katheteruntersuchung behandelt werden. Hierbei wird ein Katheter über eine Punktion in die Leistenarterie eingebracht, und unter Röntgendurchleuchtung bis zu den Hirngefäßen vorgeschoben. Über diesen Katheter können dann Platinspiralen (Coils) in ein Aneurysma eingebracht werden, ein spezieller Klebstoff zum Verschluss eines Angioms (AVM) appliziert werden, oder Medikamente zur Therapie von Gefäßverkrampfungen (Vasospasmus bei SAB) gegeben werden.

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