Behandlungsspektrum der Schulterchirurgie

Erkrankungen des Schultergelenks

Der Begriff des "Impingement" ist dem Englischen entnommen und bedeutet soviel wie "Anschlagen". Damit ist in der Regel das Anschlagen des Oberarmkopfes (Humerus) am Schulterdach (Acromion) gemeint. Das heißt der Tunnel unter dem Schulterdach durch welchen der Supraspinatusmuskel und seine Sehne verlaufen - inklusive dem dort liegenden Schleimbeutel - ist eingeengt. Beispielsweise durch ein dort befindliches Kalkdepot oder einen Knochensporn. Röntgenbild Der Muskel und die Sehne des Supraspinatus - wie auch der Schleimbeutel - werden in diesem Tunnel unter dem Schulterdach in solchen Situationen bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe komprimiert. Degeneration oder Verletzung der Rotatorenmanschette sind hier die häufigste Ursache. Betroffene Patienten können, aufgrund der zunehmenden Einklemmung der Supraspinatussehne, den Arm kaum noch über Schulterhöhe heben. Das eigentliche Impingement entsteht subacromial, weshalb hier von Subacromialsyndrom gesprochen wird. Typisch ist ein Schmerz beim Abspreizen des Oberarms im Bereich von 70° bis 130°, aber auch die Außen- und Innenrotation in der Schulter sind mehr oder weniger stark eingeschränkt. Diagnostisch wird hier ein positives Neer-Zeichen gefordert. Dabei wird der maximal pronierte Arm bei fixiertem Schulterblatt passiv angehoben. Schmerzen ab 130° werden als positiv betrachtet und als Zeichen für ein Vorliegen eines Impingements gewertet.   

Operative Therapie:  

In manchen Fällen können operative Eingriffe bei Impingement-Syndrom mit einem Arthroskop durchgeführt werden. Durch weitere kleine Schnitte kann der Operateur spezielle Instrumente einbringen, um Weichteil- und Knochenstrukturen zu entfernen. Falls die arthroskopische Therapie ausreichend ist, kann der Patient ggf. schon am Tag nach der OP wieder nach Hause entlassen werden. In anderen Fällen wird ein offenes Verfahren gewählt, um z.B. Knochensporne zu entfernen und Verklebungen besser zu lösen. Normalerweise ist der Schnitt ca. 4cm lang. Der Operateur entfernt dann Knochensporne und Teile des Acromions und glättet sorgfältig die Resektionsflächen. Falls erforderlich wird auch eine (Teil-) Resektion des AC-Gelenks vorgenommen. Wenn ein offener Eingriff erforderlich ist, muss der Patient voraussichtlich ein paar Tage im Krankenhaus verbringen. Vor allem in fortgeschrittenem Alter und bei stark abgenutzten Schultergelenken ist das Impingement nicht das einzige Problem. Recht häufig findet man auch einen arthrotischen Verschleiß des Acromioclaviculargelenks (AC-Gelenk). Falls Grund zur Annahme besteht, dass das AC-Gelenk arthrotisch verändert ist, kann ein Teil des Schlüsselbeins reseziert werden. Diese Operation wird auch als Resektionsarthroplastik bezeichnet. Narbengewebe füllt dann die entstehende Lücke zwischen Klavikula und Acromion und bildet ein Falschgelenk. Die Idee hinter der Resektionsarthroplastik ist, zu vermeiden, dass die Rotatorenmanschette gegen Knochen reibt. Das Narbengewebe bildet mit der Zeit eine stabile und bewegliche Verbindung zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt aus

Bei der Tendinitis calcarea oder auch Kalkschulter handelt es sich um eine sehr intensiv meist nachts auftretende und schmerzhafte Erkrankung der Schulter, wobei die Sehnen der Rotatorenmanschette an der Schulter betroffen sind. Dabei ist meist die Supraspinatussehne, gelegentlich sind aber auch andere Sehnen der Rotatorenmanschette befallen. Es treten akute entzündliche Beschwerden auf, Frauen erkranken häufiger als Männer.

Die genaue Ursache dieser Erkrankung ist weiterhin unklar, man weiß jedoch, dass kein Zusammenhang mit erlittenen Unfällen besteht. Die Erkrankung verläuft schubweise. Die Beschwerden eines Patienten mit Tendinitis calcarea können erheblich variieren, je nach der Größe des Kalkdepots und dem Stadium der Erkrankung. Einen akuten Entzündungsschmerz erfährt der Patient während der Auflösung des Kalkdepots oder wenn das Kalkdepot in den Schulterdachschleimbeutel einbricht. Die spitzen kristallinen Kalkstrukturen führen zu einer heftigen Schleimbeutelentzündung mit stärksten Schmerzen. Allerdings finden sich in diversen Studien auch Kalkablagerungen bei Menschen ohne Beschwerden (3-20%). Sobald eine Verkalkung eingetreten ist, kann man sie mit einer Ultraschalluntersuchung nachweisen.

 Auch im Röntgenbild kann die Verkalkung sehr gut erkannt werden. Für die Diagnostik der Tendinitis calcarea spielt die Magnetresonanztomographie (MRT) eine untergeordnete Rolle, da das Kalkdepot sich dort nicht immer gut darstellen lässt und Verwechslungen mit einer Rotatorenmanschettenläsion (Rotatorenmanschettenriss) möglich sind. Die Behandlung focussiert auf die durch das Kalkdepot ausgelöste akute Schleimbeutelentzündung (Bursitis subacromialis). Durch Analgetika (=schmerzstillende Medikamente) und NSAR (= Nicht Steroidale Antirheumatika), die stark entzündungshemmend wirken, können die Schmerzen gelindert werden.

Das Kühlen der Schulter (Kryotherapie) hilft ebenfalls Schmerzen zu lindern und bremst zudem die Entzündungsvorgänge. Eine schnelle Schmerzlinderung kann durch die Injektion eines lokalen Betäubungsmittels unter zusätzlichem Kortisonzusatz erreicht werden. Das lokale Betäubungsmittel sorgt für einen sofortigen schmerzlindernden Effekt, während das Kortison, als das am stärksten entzündungshemmende Medikament überhaupt, für eine Schmerzlinderung auch nach dem Abbau des Betäubungsmittels sorgt.

Da Kortison den Blutzuckerspiegel stark ansteigen lässt, müssen Zuckerpatienten (Diabetes mellitus) ihren Insulinbedarf anpassen und den Blutzuckerspiegel häufiger kontrollieren. Sobald die Schmerzen nachlassen, kann eine Krankengymnastik (Physiotherapie) begonnen werden. Ziele sind die Entlastung der Schultersehnen unter dem Schulterdach sowie der Erhalt der Schultergelenksbeweglichkeit. Bei Patienten, die anhaltend unter starken Schmerzen leiden, deren Kalkherde groß sind und eine harte Konsistenz aufweisen, und die auf konservative Methoden nicht ausreichend ansprechen, kann eine Operation notwendig werden.

Da die Tendinitis calcarea eine hohe Spontanheilungstendenz aufweist, ist die Indikation zur Operation jedoch zurückhaltend zu stellen. Im Rahmen der Operation werden die Kalkdepots entfernt und der subakromiale Raum erweitert. Der Eingriff kann minimal invasiv, d.h. mittels einer Schultergelenksspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt werden. Nach der Spiegelung des Schultergelenkes, erfolgt in der Regel eine Erweiterung des Schulterdachraumes durch sparsame Knochenabtragung von der Acromionunterfläche (subacromiale Dekompression).

Alternativ kann das Ausräumen des Kalkherdes auch mit einer herkömmlichen Operation über einen kleinen Hautschnitt von circa 3 cm erfolgen. Nach einem operativen Eingriff sollte die Schulter über 2 - 3 Wochen geschont werden. In der Regel erfolgt die Nachbehandlung mit entzündungshemmenden und schmerzstillenden Medikamenten. Krankengymnastische Übungsbehandlungen sollen die Schultergelenksbeweglichkeit erhalten.

Unter einer Schulterluxation oder Schultergelenkluxation versteht man eine Ausrenkung (Luxation) des Schultergelenks. Die Schulterluxation ist eine der häufigsten Luxationen der großen Gelenke. Sie kann durch einen Unfall (traumatische Luxation) oder anlagebedingt (habituelle Luxation) verursacht sein. Symptome sind eine Einschränkung der Beweglichkeit im Schultergelenk, Schmerzen und eine veränderte Schulterform. Die Therapie erfolgt nach dem Ausschluss von Knochenbrüchen mittels Röntgenbildern durch eine Reposition. Eine operative Therapie kann bei Komplikationen und wiederholten Luxationen notwendig werden. Eine traumatische Luxation wird durch eine hebelnde Krafteinwirkung auf den gestreckten Arm verursacht, typischerweise von vorne bei Außenrotation und Abduktion, wie z. B. beim Handballspieler mit ausgestrecktem Wurfarm.

Die erstmalige Luxation tritt meist beim jungen Erwachsenen auf. Nach einem solchen Trauma können schon bei geringeren Kräften rezidivierende Luxationen auftreten. Die Gründe dafür sind verbliebene Schäden am Kapsel-Band-Apparat, Abriss des labrum glenoidale (Bankart-Läsion), Knochenbrüche (Frakturen) sowie Knorpel-, Muskel- und Nervenschäden. Für die habituelle Luxation werden prädisponierende Faktoren verantwortlich gemacht, obgleich die Ätiologie und Pathogenese bis heute nicht vollständig geklärt sind. Dies können unter anderen Anomalien der Gelenkkapsel, Fehlbildungen der Gelenkpfanne, Bindegewebsschwäche oder Fehlinnervation der Muskulatur sein. Die Erstluxation ist meist nach vorne gerichtet und tritt vorwiegend bei jungen Patienten ohne adäquates Trauma auf. Nach der Richtung der Luxation unterscheidet man vier verschiedene Luxationsformen. Die vordere Schulterluxation ist mit über 90 % die häufigste Schulterluxation. Eine Luxation nach hinten unten wird als luxatio infraspinata bezeichnet. Bei der luxatio infraglenoidalis bzw. axillaris ist der Oberarmkopf nach unten (lat. kaudal) ausgerenkt. Eine seltene Luxation ist die luxatio erecta, bei der der Oberarmkopf ebenfalls nach kaudal ausgekugelt ist bei zusätzlich senkrecht nach oben gehaltenem Arm.

Grundlage einer Untersuchung ist die Anamnese (Unfallmechanismus) und körperliche Untersuchung (Funktionseinschränkung). Dabei muss insbesondere die Schädigung von Blutgefäßen und Nerven beachtet und dokumentiert durch Röntgen ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss einer Bankart-Läsion (s. u.) kann eine MRT-Aufnahme angefertigt werden. Die (geschlossene) Reposition der Luxation sollte möglichst schnell erfolgen. Die Reposition erfordert eine Analgosedierung. Anschließend wird das Gelenk für ein bis drei Wochen (je nach Schweregrad/Luxationsursache etc.) in einer Hand-Shake-Orthese ruhiggestellt. Indikationen für eine operative Therapie sind eine nicht gelingende geschlossene Reposition, Komplikationen (Gefäß/Nerven-Schäden, Hill-Sachs-Läsion, Bankart-Läsion) sowie rezidivierende Luxationen. Dies kann je nach Anlass arthroskopisch oder offen durchgeführt werden. Als Hill-Sachs-Delle bezeichnet man eine Knochenimpression am Humeruskopf. Sie kann durch eine Unterfütterung mit Spongiosa oder eine Drehosteotomie (nach Weber, nur noch selten angewandt) behandelt werden. Unter einer Bankart-Läsion versteht man den Abriss des knorpeligen Labrum glenoidale inferius von der Gelenkpfanne. Die Therapie besteht in einer arthroskopischen Refixierung oder einer Rekonstruktion mittels eines Knochenspans. Beide Läsionen sind Risikofaktoren für ein rezidivierendes Auftreten weiterer Luxationen. ntgenbilder in verschiedene Ebenen wird die Diagnose gesichert und eine Fraktur 

Die Muskulatur, die die Schulter wie eine Manschette umhüllt, wird auch als Rotatorenmanschette bezeichnet. Sie bewirken eine Drehbewegung des Arms bzw. des Schulterblattes. Das besondere ist, dass die Sehnen aller Muskeln der Rotatorenmanschette am Kopf des Oberarmknochens ansetzen. Im Einzelnen sind dies:

  • M. subscapularis
  • M. supraspinatus
  • M. infraspinatus
  • M. teres minor

Unter einer Rotatorenmanschettenruptur versteht man einen teilweisen (An)-riss oder vollständigen Riss einer einzelnen Sehne oder auch mehrerer oder sogar aller Sehnen der beteiligten Muskeln. Ursache einer Rotatorenmanschettenruptur sind Verletzungen, z.B. bei einem Unfall, oder - häufiger - Verschleißerscheinungen, beispielsweise als Folge eines Impingement-Syndroms. Dies wird auch dadurch deutlich, dass in etwa 95 Prozent der Fälle einer Rotatorenmanschettenruptur die Sehne des so genannten Supraspinatusmuskels beteiligt ist, auf welche auch die Beschwerden beim Impingement-Syndrom zurückzuführen sind. Rotatorenmanschettenrupturen treten häufig auf: Etwa ein Viertel der Fünfzigjährigen ist davon betroffen sowie die Hälfte aller Siebzigjährigen. Außerdem finden sich bei zehn bis fünfzig Prozent aller Autopsien Rotatorenmanschettendefekte, auch wenn zu Lebzeiten unter Umständen nichts davon bekannt war und keine Beschwerden bestanden. Männer sind häufiger von einem Rotatorenmanschettendefekt betroffen als Frauen. Zudem betrifft diese Erkrankung meistens den dominanten Arm, das heißt bei Rechtshändern den rechten.

Viele Rotatorenmanschettenrupturen bereiten nur geringe Beschwerden, insbesondere wenn sie auf Verschleißerscheinungen zurückzuführen sind und nicht auf eine Verletzung. Daher werden viele Rotatorenmanschettendefekte auch gar nicht festgestellt. Treten Beschwerden auf, handelt es sich in erster Linie um Schmerzen hauptsächlich bei Drehbewegungen und Belastung des Armes. Außerdem können die Patienten aufgrund von Schmerzen häufig nicht auf der betroffenen Schulter schlafen. Bei näherer Befragung durch den Arzt stellt sich meistens heraus, dass für den Arm eine Kraftminderung besteht, sodass schwere Gegenstände nicht mehr gehoben werden können und Tätigkeiten, bei denen die Arme über die Ebene der Schultern hinaus angehoben werden müssen, oft nur eingeschränkt oder gar nicht möglich sind. In ausgeprägten Fällen kann es sogar unmöglich sein, den Arm anzuheben. Gesichert wird die Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur durch eine Ultraschalluntersuchung der Schulter mit Darstellung der Sehnen der einzelnen Muskeln. Bei einer ausgeprägten Rotatorenmanschettenruptur kann man zudem auf dem Röntgenbild eine veränderte Stellung der Knochen des Schultergelenks zueinander erkennen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich die auf die Knochen einwirkenden Sehnenzugkräfte durch den Riss einzelner Sehnen verändern. Im Rahmen einer Kernspintomografie kann man neben den gerissenen Sehnen erkennen, dass die betroffenen Muskeln degenerativ verändert sind, was bedeutet, dass Muskelgewebe teilweise durch Fettgewebe ersetzt wird (so genannte fettige Degeneration). Die Therapie besteht bei Patienten mit nur geringen Beschwerden in der Gabe von Schmerzmitteln, der regelmäßigen Durchführung krankengymnastischer Übungen und regelmäßigen ärztlichen Kontrolluntersuchung. Krankengymnastische Übungen sind von zentraler Bedeutung und sollten zunächst unter völliger Entlastung (passiv) durchgeführt werden. Ziel ist es zunächst, die Beweglichkeit zu erhalten und die Schmerzen zu vermindern. Erst nach Besserung der Schmerzen können Übungen zur Kräftigung der Muskulatur hinzukommen. Dies gilt aber nur für den Fall, dass die Sehnen nur geschädigt und nicht vollständig gerissen sind. Indikationskriterien im Hinblick auf eine operative Therapie einer Rotatorenmanschettenruptur sind beispielsweise:

  • starke Schmerzen
  • Alter (< 65 Jahre) in Kombination mit beruflichen und / oder sportlichen Aktivitäten
  • Ruptur der Rotatorenmanschette am dominanten Arm, also meist der rechte Arm
  • Therapieresistenz oder degenerative / verschleißbedingte Veränderungen des Schultergelenkes.

Ob arthroskopisch oder offen operiert werden kann ist von der Größe des Risses abhängig. Je kleiner der Riss desto besser kann er im Rahmen einer Gelenkspiegelung des Schultergelenkes versorgt werden. Größere Risse können in der Regel arthroskopisch nur gesäubert und die Schmerzen gelindert werden. Auch die Naht der Supraspinatussehne ist, beispielsweise bei einem Querriss der Rotatorenmanschette denkbar. In diesem Fall spricht man von einer so genannten transossären Naht, d.h. von einer Naht, die durch den Knochen an jenem Ort genäht werden soll an dem sie ursprünglich abriss. Schraubanker, die entweder aus Titan oder aus bioresorbierbarem (= selbst auflösendem) Material gefertigt wurden. Alle Eingriffe erfordern eine operationsbedingte Nachbehandlung.

Unter der Schultersteife versteht man ein eigenständiges Krankheitsbild, welches zur Einsteifung des Schultergelenkes führt. Es ist gekennzeichnet durch eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Untersucht man das Gewebe der Schulterkapsel feingeweblich, erkennt man eine Entzündung der Gelenkschleimhaut und Schulterkapsel, welche im Verlauf der Erkrankung der Schultersteife in eine Kapselverdickung und anschließend in einer Schrumpfung der Schulterkapsel mündet. Die Schultersteife beginnt schleichend. Am Anfang stehen langsam beginnende Schmerzen im Vordergrund, die Schritt für Schritt stärker werden. Danach entwickelt sich langsam eine Einsteifung des Schultergelenkes, welche zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung führt. Sehr störend können die u.U. auftretenden Nachtschmerzen sein, die praktisch täglich vorhanden sind und den betroffenen Patienten mit einer Schultersteife den Nachtschlaf rauben. Sport wird zunehmend, wegen der Schmerzen in der betroffenen Schulter und der langsam sich entwickelnden Schultersteife / Bewegungseinschränkung, unmöglich. In manchen Fällen liegt die Ursache auf der Hand. Beispielsweise wenn das Schultergelenk wochen- und monatelang geschont wurde, infolge von Schmerzen - oder durch eine notwendige Ruhigstellung in einem Schulterverband. Auch nach Knochenbrüchen im Schulterbereich kann es mechanisch und / oder schmerzbedingt zu einer Einsteifung des Schultergelenkes kommen. In der Mehrzahl der Fälle ist die Schultersteife aber "idiopathischer" bzw. "primärer" Natur. Das bedeutet, dass man die Ursache nicht kennt. Derartige Schultersteifen werden beispielsweise bei Zuckerkranken oder nach großen Operationen beobachtet. Ansonsten treten Schultersteifen einfach spontan auf. Die genaue Ursachenkette ist in all diesen Fällen bis heute unklar.

Die Erkrankung der Schultersteife verläuft in drei Stadien:

  1. Initialphase oder Phase der Entzündung: Zu Beginn stehen langsam zunehmende Schmerzen im Vordergrund. Das Ganze beginnt eines Tages, spontan, oft ohne eigentliche Ursache. Manchmal verbinden die Betroffenen einen kleineren Sturz / Unfall mit dem Beginn dieser Phase. In dieser Phase sind Ruheschmerzen und nächtliche Schmerzen anzutreffen. Sie nehmen langsam zu, dabei können sie fast unerträglich werden
  2. Die Einsteifungsphase: Der Schulterschmerz tritt langsam in den Hintergrund und die Bewegungseinschränkung wird deutlicher. Das Heben des Armes nach vorne und zur Seite wird schwieriger und schwieriger. Tätigkeiten in und auf Schulterhöhe können kaum oder gar nicht mehr durchgeführt werden (z.B. Fensterputzen, Wäscheaufhängen, Jacke anziehen). Die Drehung des Armes nach außen, d.h. die Außenrotation der Schulter, vermindert sich immer mehr.
  3. Die Auftauphase / ( Auf- ) Lösungsphase: Die Schulterbeweglichkeit bessert sich langsam, aber merklich. Schmerzen sind nicht mehr vorhanden. Tätigkeiten in und über Schulterhöhe werden zunächst mühselig und später wieder einfacher möglich.

Der Gesamtzeitraum, in dem diese genannten Phasen der Schultersteife ablaufen, also Initial- + Einsteifungs- + Auftauphase, ist individuell sehr unterschiedlich. Einzelne Patienten bringen den ganzen Verlauf binnen 12 Monaten hinter sich, eine ganze Reihe von betroffenen Schultersteifepatienten braucht bis zu 36 Monaten. In erster Linie sind das ärztliche Gespräch und die klinische Untersuchung zur Diagnose der primären Schultersteife wichtig. Bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung der Schulter dienen bei der Schultersteife überwiegend dem Ausschluss anderer Ursachen bzw. Erfassung der Gründe für die sekundäre Schultersteife. Mittels Ultraschalluntersuchung können z.B. Risse der Rotatorenmanschette erfasst werden. Das Röntgen stellt z.B. Ursachen wie einen Verschleiß des Schulterhauptgelenkes (Omarthrose) dar. Im Kernspintomogramm kann man die Weichteile der Schulter, d.h. Defekte in den Sehnen der Rotatorenmanschette, ein Impingement, Kalkablagerungen oder Infektionen der Schulter, indirekt gut erkennen. Zunächst kann mit einem Kortison-Stufenschema behandelt werden. Das Kortison soll die Entzündung hemmen und somit auch die Schmerzen lindern. Schmerzmittel können bei Bedarf jedoch auch zusätzlich gegeben werden. Erst wenn die Kortisonbehandlung abgeschlossen ist und die Schmerzen gelindert sind, kann mit einer Physiotherapie begonnen werden. Die Therapie der therapieresistenten Schultersteife (Frozen shoulder) besteht in einem minimal operativen Eingriff, um die Beweglichkeit wieder herzustellen und Schmerzfreiheit zu gewähren. Dies wird erreichet indem man die Gelenkkapsel löst und entzündetes Gewebe entfernt. Diese Operation erfolgt arthroskopisch. Zusätzlich wird durch die Anästhesie ein Schmerzkatheter angelegt, der nach der Operation eine schmerzfreie Beübung erlaubt. Nach der Operation sollte die Bewegung schnellst möglich wieder aufgenommen werden, um ein erneutes Schrumpfen der Kapsel oder Verklebungen zu verhindern. Eine Operation garantiert jedoch nicht eine vollständige Wiederherstellung oder das Wiedereinsteifen des Gelenkes.

Man unterscheidet zwischen einer primären und einer sekundären Form der Schulterarthrose (Omarthrose). Beiden gemeinsam ist der zunehmende Verschleiß des Gelenks, der schließlich zu einem völligen Verbrauch des Gelenkknorpels im Schulterhauptgelenk führt. Diese Verschleißerkrankung ist häufig die Folge von mechanischen Überlastungen, Schäden an der Rotatorenmanschette, Entzündungen oder Unfällen.

Die Beschwerden äußern sich meist in uncharakteristischen Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen der Schulter. Ist die Mechanik des Schultergelenks gestört, etwa durch Defekte an der Rotatorenmanschette, verlässt der Oberarmkopf (Humeruskopf) seine ursprüngliche Position im Gelenk und steigt nach oben unter das Schulterdach. Dadurch kommt es zu Fehlbelastungen des Schultergelenkknorpels, zum verstärkten Knorpelabrieb und letztendlich zur Schultergelenkarthrose. Hat der Oberarmkopf mit dem Knochen des Schulterdaches Kontakt, spricht man von einer so genannten Defektarthropathie. Durch den Knorpelschaden kann es auch zu oft schmerzhaften Knochenneubildungen (Osteophyten) an den Rändern des Gelenkes kommen. Am Oberarmkopf sind vor allem die Zonen betroffen, die bei der Abduktion der Schultergelenkspfanne einen Kontaktwinkel von 60°-90° haben, da bei dieser Stellung der Anpressdruck am größten ist. An der Schultergelenkspfanne (Glenoid) selbst betrifft die Knorpelerweichung hauptsächlich den hinteren Bezirk und geht dort mit einem vermehrten Abrieb einher, da sich bei der Armbeugung die glenohumerale Kontaktfläche nach hinten verschiebt. Fälle mit zentralen Abnutzungserscheinungen sind dagegen weitaus seltener.

Zur Diagnosestellung können neben der gründlichen körperlichen Untersuchung folgende Untersuchungsmethoden herangezogen werden:

Röntgenbilder (Nachweis einer Gelenkspaltverschmälerung, Nachweis von knöchernen Anbauten, exakte Beurteilung des Pfannenverschleißes)

Ultraschall (Beurteilung der Rotatorenmanschette)

Kernspintomographie (Beurteilung der Rotatorenmanschette) und Computertomographie (Beurteilung der Gelenkpfannenorientierung)

 

Konservative (nicht operative) Therapie  

Befindet sich der Schultergelenkverschleiß noch in einem frühen Stadium, bestehen verschiedene Möglichkeiten der konservativen Therapie. An erster Stelle ist die krankengymnastische Behandlung zu nennen, die über eine Dehnung der Kapsel eine Verbesserung der Schulterbeweglichkeit erzielen kann. Ergänzend werden entzündungshemmende Medikamente verabreicht. Die nächste Stufe der Therapie stellen Injektionen in das Schultergelenk dar, welche entzündungshemmende, Wirkung haben kann. Operative Therapie Wenn nicht-operative Maßnahmen nicht mehr ausreichen muss die Operation empfohlen werden. Je nach Art der Abnutzung und Schweregrad der Arthrose kommen dabei verschiedene Verfahren in Frage: In einzelnen Fällen ist es möglich durch eine Schultergelenksspiegelung mit Spülung und Reinigung des Schultergelenkes (Arthroskopische Gelenkstoilette) eine gewisse Verbesserung bezüglich Schmerzen zu erzielen. Die Erfolgschancen dieses Eingriffs sind jedoch ungewiss und in zeitlicher Hinsicht nicht voraussagbar. Wenn solche wenig invasive Methoden versagen, muss jedoch eine Kunstgelenkersatzoperation an der Schulter ernsthaft erwogen werden. Je nach Art der Abnutzung kommen hier verschiedene prinzipielle Operationsmethoden und Prothesenmodelle in Frage: Die richtige Endoprothese Die modernen Schulterendoprothesen ermöglichen die genaue Wiederherstellung der bei jedem Patienten unterschiedlichen Winkel- und Größenverhältnisse des Oberarmkopfes und der Gelenkpfanne. Durch eine Schulterendoprothese kann der verschlissene Knorpel am Oberarmkopf und wenn erforderlich auch an der Gelenkpfanne ersetzt werden. Wird nur der defekte Knorpel am Oberarmkopf ersetzt bezeichnet man diese Prothese als Oberarmkopfprothese Abb. 4. Wird zusätzlich auch die Gelenkpfanne ersetzt spricht man von einer Schultertotalendoprothese. Die Haltbarkeit eines künstlichen Schultergelenkes wird heute mit durchschnittlich 10-15 Jahren angegeben. Sie ist u.a. abhängig von der Beanspruchung durch den Patienten, der Qualität des Knochens und vom Typ der Prothese. Der Pfannersatz weist eine deutliche höhere Lockerungsrate als der Oberarmkopfersatz auf. Konservative (nicht operative) Therapie Befindet sich der Schultergelenkverschleiß noch in einem frühen Stadium, bestehen verschiedene Möglichkeiten der konservativen Therapie. An erster Stelle ist die krankengymnastische Behandlung zu nennen, die über eine Dehnung der Kapsel eine Verbesserung der Schulterbeweglichkeit erzielen kann. Ergänzend werden entzündungshemmende Medikamente verabreicht. Die nächste Stufe der Therapie stellen Injektionen in das Schultergelenk dar, welche entzündungshemmende, Wirkung haben kann.

 

Operative Therapie  

Wenn nicht-operative Maßnahmen nicht mehr ausreichen muss die Operation empfohlen werden. Je nach Art der Abnutzung und Schweregrad der Arthrose kommen dabei verschiedene Verfahren in Frage: In einzelnen Fällen ist es möglich durch eine Schultergelenksspiegelung mit Spülung und Reinigung des Schultergelenkes (Arthroskopische Gelenkstoilette) eine gewisse Verbesserung bezüglich Schmerzen zu erzielen. Die Erfolgschancen dieses Eingriffs sind jedoch ungewiss und in zeitlicher Hinsicht nicht voraussagbar. Wenn solche wenig invasive Methoden versagen, muss jedoch eine Kunstgelenkersatzoperation an der Schulter ernsthaft erwogen werden. Je nach Art der Abnutzung kommen hier verschiedene prinzipielle Operationsmethoden und Prothesenmodelle in Frage:

 

Die richtige Endoprothese  

Die modernen Schulterendoprothesen ermöglichen die genaue Wiederherstellung der bei jedem Patienten unterschiedlichen Winkel- und Größenverhältnisse des Oberarmkopfes und der Gelenkpfanne. Durch eine Schulterendoprothese kann der verschlissene Knorpel am Oberarmkopf und wenn erforderlich auch an der Gelenkpfanne ersetzt werden. Wird nur der defekte Knorpel am Oberarmkopf ersetzt bezeichnet man diese Prothese als Oberarmkopfprothese Abb. 4. Wird zusätzlich auch die Gelenkpfanne ersetzt spricht man von einer Schultertotalendoprothese. Die Haltbarkeit eines künstlichen Schultergelenkes wird heute mit durchschnittlich 10-15 Jahren angegeben. Sie ist u.a. abhängig von der Beanspruchung durch den Patienten, der Qualität des Knochens und vom Typ der Prothese. Der Pfannersatz weist eine deutliche höhere Lockerungsrate als der Oberarmkopfersatz auf. Besteht neben dem Knorpelschaden des Schultergelenkes eine ausgedehnte Schädigung der Sehnenmanschette der Schulter sodass das Abspreizen des Armes nur noch eingeschränkt möglich ist kann das Einsetzen einer speziellen Schulterprothese erforderlich sein die für die Bewegung des Gelenkes nicht auf die Sehnenmanschette der Schulter angewiesen ist. Dieser Prothesentyp wird auch als sogenannte inverse (umgekehrte) Prothese bezeichnet da der Kopf an der Gelenkpfanne verankert wird und somit umgekehrte Verhältnisse im Vergleich zur üblichen Schultertotalendoprothese vorliegen. Das biomechanische Prinzip dieser Prothese besteht darin, dass der oberflächliche Deltamuskel vorgedehnt wird und dadurch mehr Kraft bei der Abspreizung des Armes entwickeln kann. Dadurch kann die fehlende Kraftentwicklung der geschädigten Rotatorenmanschette ausgeglichen und der Arm trotzdem angehoben werden. Die Verankerung des Kopfes in der Gelenkpfanne erfolgt ohne Zement mit Schrauben. Am Oberarm wird die Prothese meistens mit Zement verankert. Im oberen Anteil der Oberarmprothese wird eine Gleitschale aus Polyethylen eingelegt, die dann um den Kopf gleiten kann. Die inverse Prothese sollte möglichst nicht vor dem 65. Lebensjahr eingesetzt werden. Voraussetzung ist eine unversehrte Deltamuskulatur und eine gute Knochensubstanz zur stabilen Verankerung des Prothesenkopfes in der Schulterpfanne.

Die Schultereckgelenksprengung (AC-Gelenksprengung, ACG-Sprengung oder AC-Sprengung) ist eine durch traumatische äußere Einwirkungen (z. B. Sturz auf die Schulter) verursachte komplette oder inkomplette Sprengung des Schultereckgelenkes.

Diese Verletzung wird nach Rockwood eingeteilt.

  • Rockwood I: Zerrung des Kapsel-/Bandapparates. Keine Schultereckgelenkinstabilität
  • Rockwood II: Teilzerreißung des Kapsel-/Bandapparates (Ruptur der akromioklavikularen Bänder) mit Teilverrenkung des Schultereckgelenkes
  • Rockwood III: Zerreißung des kompletten Kapsel-/Bandapparates (Ruptur der akromioklavikularen Bänder und der korakoklavikularen Bänder) mit vollständiger Verrenkung des Schultereckgelenkes in der Vertikalebene nach kopfwärts sog. Schultereckgelenksprengung(entspricht
  • Rockwood IV: Das seitliche Schlüsselbeinende verrenkt sich in der Horizontalebene. Dabei kann es sich im M. trapezius verhaken.
  • Rockwood V: Extremer Schlüsselbeinhochstand mit ausgedehnter Ablösung der Muskelansätze am seitlichen Schlüsselbeinende.
  • Rockwood VI: Verrenkung des seitlichen Schlüsselbeinendes fußwärts unter das Korakoid.

 

Bei einer höhergradigen Rockwood-Verletzung kann bei der körperlichen Untersuchung das meist schmerzhafte „Klaviertastenphänomen“ ausgelöst werden: das nach oben abweichende äußere Ende des Schlüsselbeines kann vom Untersucher wie eine Klaviertaste nach unten gedrückt werden, federt aber beim Nachlassen das Druckes sofort wieder nach oben. Das Ausmaß des Klaviertastenphänomens ist ein indirekter Hinweis auf das Ausmaß der Bandverletzung. In der Röntgendiagnostik werden in Zweifelsfällen Aufnahmen von beiden Schultern zum Vergleich angefertigt. Dies kann als eine Panoramaaufnahme des gesamten Schultergürtels erfolgen. Hierbei ist die Untersuchung mit Gewichten (5 bis 10 kg) an den Handgelenken sensitiver als Aufnahmen ohne. Grundsätzlich ist bei Rockwood I und II keine operative Therapie angezeigt, sondern die konservative Versorgung mittels Gilchristverband oder Desault-Verband zusammen mit Physiotherapie und Analgesie. Rockwood III kann bei jüngeren Patienten (<35 Jahre) operiert werden. Bei Begleitverletzungen oder wenn eine konventionelle Therapie nicht indiziert ist stehen je nach Ausprägung der Verletzung mehrere Operationssysteme zur Verfügung.

Die Klavikulafraktur ist nach dem Bruch der Speiche der zweithäufigste Knochenbruch des Erwachsenen. Sie entsteht bei einem Sturz auf die Schulter, bei direkter oft nur geringer Gewalteinwirkung auf das Schlüsselbein oder – aber weitaus seltener als man früher dachte – bei einem Sturz auf den ausgestreckten Arm.

Die Klavikulafrakturen und ihre Häufigkeiten:

  • medial, im mittleren Teil, zirka 80 % a
  • acromial bzw. lateral, am Schulterende, zirka 15 %
  • sternal, am brustbeinnahen Ende, zirka 5 %

Häufig ergibt sich schon bei der klinischen Untersuchung die Diagnose durch lokale Schwellung, Druckschmerz, tastbare Knochenenden unter der Haut oder Knochenreiben. Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt.

Konservative Behandlung

Meist genügt es für vier bis sechs Wochen (bei Kindern drei bis vier Wochen) einen Rucksackverband (Claviculabandage) anzulegen, welcher zur Entlastung der Bruchenden die Schultern nach hinten zieht, eine gerade Rückenhaltung erzwingt, und damit ein verkürztes Zusammenwachsen des Schlüsselbeins verhindern soll. In dieser Zeit ist es ratsam, körperliche Anstrengungen zu vermeiden. Vielfach ist der Patient auf jemanden angewiesen, der ihm bei alltäglichen Dingen wie Brot schneiden oder Hemd bzw. Jacke an- und ausziehen hilft, da er durch die Schmerzen und den Rucksackverband stark in der Bewegungsfreiheit eingeschränkt ist. Beim Tragen des Rucksackverbands können Nerven oder Blutgefäße abgedrückt werden, was ein Anschwellen oder eine temporäre Taubheit von Teilen oder des gesamten Arms zur Folge haben kann. Diese Beschwerden sollten durch eine leichte Lockerung des Verbandes gelöst werden.

Operative Behandlung

Eine Operation ist auch heute nur bei komplizierten Brüchen notwendig, wenn die Gefahr besteht, dass die Bruchstücke nicht gut zusammenwachsen würden und/oder wenn die Bruchstücke verschoben sind, so dass der geheilte Knochen verkürzt oder nicht zusammenwachsen würde, oder dass die scharfkantigen Bruchstücke die Haut 

Der Oberarmkopfbruch (lat. Humeruskopffraktur) ist eine knöcherne Verletzung des Oberarmkopfes und stellt ca. 5% aller Knochenbrüche dar. Dabei ist er eine typische Verletzung des älteren Menschen und tritt besonders häufig bei Frauen mit Osteoporose auf. Meistens reicht dann ein einfacher Sturz auf den ausgestreckten Arm oder auf die Schulter aus. Aber auch bei jungen Patienten kann es zu Oberarmkopfbrüchen kommen, häufig einhergehend mit erheblicher Gewalteinwirkung, z.B. durch einen Sturz beim Skilaufen.

Der Oberarmkopf setzt sich aus vier Knochenelementen zusammen und kann an unterschiedlichen Stellen in zahlreiche Bruchstücke zerspringen, was ihn sehr anfällig für komplizierte Bruchverletzungen macht. Daher ist das operative Vorgehen je nach Frakturform exakt und mit viel Erfahrung zu planen. Das Ziel der Behandlung von Oberarmkopfbrüchen ist das Wiedererlangen eines möglichst großen Bewegungsausmaßes des Schultergelenkes und Schmerzfreiheit.

In Abhängigkeit vom Alter und Aktivität eines jeden Patienten ist das Behandlungskonzept individuell anzupassen. In der Wahl der Behandlungsstrategie ist grundsätzlich zwischen nicht verschobenen (nicht dislozierten) und verschobenen (dislozierten) Brüchen zu unterscheiden. Die nicht verschobenen oder nur minimal verschobenen Oberarmkopffrakturen können ohne Operation (konservativ) behandelt werden. Eine Ruhigstellung im Verband für ein bis zwei Wochen ist meist ausreichend. Viele Brüche müssen jedoch aufgrund der starken Fehlstellung und der damit verbundenen Bewegungseinschränkung und Schmerzen durch eine Operation behandelt werden. Hierzu zählen verschobene Brüche, Brüche mit vielen Bruchstücken (Mehrfragmentfrakturen), Trümmerbrüche und Verrenkungsbrüche des Oberarmkopfes.

Ziel der Operation ist es, eine möglichst ursprüngliche (anatomische) Rekonstruktion des Oberarmkopfes zu erhalten, um eine gute Funktion des Gelenkes zu gewährleisten. Hierzu werden verschiedenste Materialien und Techniken verwendet. Eine Fraktur kann mittels Drähten, Schrauben, Platten (winkelstabil oder konventionell) sowie mit in den Markraum eingebrachten Nägeln stabilisiert werden.

Die Entscheidung für ein bestimmtes Verfahren wird wiederum nach dem vorliegenden Frakturtyp und den individuellen Ansprüchen des Patienten getroffen. Wenn eine Rekonstruktion des Oberarmkopfes unmöglich oder riskant erscheint, zu ersetzen. Auch mit diesem Gelenkersatz als Behandlungslösung von Oberarmkopfbrüchen können heutzutage sehr gute Ergebnisse bezüglich der Beweglichkeit und Zufriedenheit der Patienten erreicht werden. besteht die Möglichkeit den zerstörten Teil durch eine sogenannte Frakturprothese.

Minimalinvasive Chirurgie

Seit der Einführung der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) hat sich auch das Spektrum der Schulterchirurgie gänzlich verändert. Bisherige offene Operationen mit einem großen Schnitt können jetzt deutlich schonender über Mini-Hautschnitte vorgenommen werden. Hierbei kann sowohl der Raum innerhalb des Schultergelenkes als auch die Schicht zwischen Schulterhöhe und Gelenk diagnostisch gut beurteilt werden. Eine Vielzahl an Eingriffen können dann, entsprechend der zuvor gestellten Diagnose, ebenfalls endoskopisch und damit für den Patienten weniger belastend erfolgen.