Online-Terminvereinbarung

Sie konnten uns telefonisch nicht erreichen? Dann füllen Sie gerne unser Kontaktformular aus und schildern Sie uns kurz Ihr Anliegen. Wir setzen uns dann so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass wir einen Überweisungsschein von Ihrem HNO-Facharzt benötigen.

Hinweis

Das nachfolgende Kontaktformular dient ausschließlich der Kontaktaufnahme zur Terminvereinbarung. Bitte melden Sie keine medizinischen Notfälle über dieses Formular.

Ihre Kontaktdaten

* Vorname

* Nachname

* Telefonnummer

* E-Mail-Adresse

* Anliegen

Fragen und Anmerkungen

Einwilligung*

Hiermit erkläre ich mich einverstanden mit der Erfassung meiner o.g. Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme.

Datenschutzerklärung*

Die Hinweise zum Datenschutz (www.helios-gesundheit.de/datenschutz) habe ich gelesen und akzeptiere diese.

*Pflichtfelder

Diese Feld nicht ausfüllen!