Atemwegsstenose: Enge zwischen Luftröhre und Kehlkopf

Eine Verengung in Höhe der Stimmbänder wird am häufigsten durch eine Lähmung der Stimmbandnerven (Nervus recurrens) hervorgerufen. Die Lähmung kann beispielsweise Folge einer Schilddrüsen-Operation oder einer OP der Halswirbelsäule sein. Eine einseitige Stimmbandlähmung führt zu Heiserkeit, aber in der Regel nicht zu Luftnot. Die Atmung der Betroffenen ist insbesondere bei der beidseitigen Lähmung des Nervus recurrens massiv eingeschränkt.

Der früher bei beidseitigem Stimmbandstillstand erforderliche Luftröhrenschnitt ist heute in der Regel nicht mehr nötig. Dafür wird endoskopisch eines der gelähmten Stimmbänder mit einer Fadenschlinge zur Seite gezogen, um die Stimmritze passager und reversibel aufzuziehen (sogenannte Laterofixation nach Lichtenberger).

Die Beweglichkeit der Stimmbänder kann operativ nicht wiederhergestellt werden. Bei der Planung der Intervention muss daher immer ein möglichst guter Kompromiss zwischen Erhalt der Stimmqualität und Verbesserung der Atmung gefunden werden.

Nach sechs Monaten Lähmungsdauer ist eine Erholung allerdings zunehmend unwahrscheinlich und dauerhafte, nicht umkehrbare Verfahren sind dann Therapie der Wahl. Eine elektromyographische Untersuchung kann helfen die Prognose auch zu einem früheren Zeitpunkt gut einzuschätzen. Hierbei wird die Aktivität der Kehlkopfbinnenmuskulatur abgeleitet, anhand welcher häufig eine Prognose auf Spontanheilung und deren zeitlichen Verlauf getroffen werden kann.

Ist mit einer dauerhaften Lähmung der Stimmlippe zu rechnen, kann mithilfe eines Laserschnitts in die gelähmte Stimmlippe gewebsschonend eine dauerhafte Erweiterung der Stimmritze erfolgen (sogenannte Chordotomie) bei bestmöglichstem Erhalt der Stimme.

Der Ringknorpel ist der untere Teil des Kehlkopfes und stellt den Übergang zur Luftröhre her. Hier befindet sich die engste Stelle im Atemweg, so dass diese Region besonders gefährdet ist. Narbenbedingte Verengungen entstehen vor allem durch Intubationen, Tracheotomien oder Entzündungen.

In manchen Fällen von milden Stenosen ist eine endoskopische Behandlung durch Bougierung oder eine Hochdruck-Ballondilatationmittels oder Laser möglich.

Die offene Rekonstruktion durch eine cricotracheale Resektion (Entfernen des verengten Segments aus Ringknorpelund Teilen der Luftröhre) ermöglicht mit einer Chance von über 90 Prozent eine Normalisierung der Atmung. Bei diesem speziellen und anspruchsvollen OP-Verfahren wird die Engstelle mitsamt einem Teil des Ringknorpels und der Luftröhre entfernt. Anschließend wird die Luftröhre an den restlichen Kehlkopf mittels einer speziellen Technik neu angeschlossen. Damit können bis zu 8 cm lange Segmente entfernt werden. Ein eventuell vorhandener Luftröhrenschnitt kann häufig bei der Operation entfernt werden, die Atmung durch Mund und Nase ist unmittelbar nach der OP möglich.

Dieses seltene und vielfach unverstandene Krankheitsbild betrifft fast ausschließlich Frauen im gebärfähigen Alter. Hier kommt es zu einer rasch zunehmenden Luftnot. Als Grund wird ein Zusammenhang mit dem Hormonstoffwechsel vermutet. Eine Diagnose kann nur im Ausschlussverfahren gestellt werden.
Die beste Aussicht auf Heilung bietet die operative Entfernung des veränderten Gewebes. Allerdings ist die Gefahr einer erneuten Verengung höher als bei den narbenbedingten Stenosen.

Trachealstenosen finden sich aufgrund verschiedenster Ursachen und in unterschiedlichsten Ausprägungen. In unseren Breitengraden sind die häufigsten Ursachen für die Verengung der Luftröhre im Erwachsenenalter medizinische Maßnahmen wie Luftröhrenschnitte, Intubationen und Beatmung bzw. hierbei entstandene Verletzungen; diese machen bis zu 50 Prozent der Neuerkrankungen aus. In bis zu einem Drittel der Fälle kann keine genaue Ursache für Erkrankung gefunden werden. Weitere seltenere Ursachen sind Autoimmunerkrankungen wie der Morbus Wegener, Inhalationstraumata, Infektionen, Bestrahlung und Tumoren.

Typische Beschwerden sind Luftnot in Kombination mit einem hörbaren Atemgeräusch (Stridor). Da diese Symptomkombination häufig mit einer parallel bestehenden Lungenerkrankung, wie z.B. Asthma bronchiale assoziiert sein kann, kommt es nicht selten zu Fehldiagnosen und/oder zu einer Verzögerung der richtigen Diagnosestellung. Die Beschwerden schreiten häufig langsam voran und am Anfang mitunter nur bei großer Anstrengung bestehende Luftnot tritt später bereits bei geringsten Anstrengungen oder sogar in Ruhe auf. Seltenere assoziierte Beschwerden beinhalten vermehrten Husten und Auswurf, welcher häufig nicht richtig abgehustet werden kann.

Besteht der Verdacht einer Stenose des Atemwegs so erfolgt zunächst die umfassende Abklärung möglicher Ursachen. Hierbei werden Schädigungen durch vorangegangene medizinische Eingriffe, Unfälle oder Bestrahlungen sowie eventuell durchgeführte Beatmungsmaßnahmen und auch Luftröhrenschnitte abgefragt. Zur Beurteilung der Schwere der Einschränkungen wird eine Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt. Des Weiteren erfolgen Blutuntersuchungen zum Ausschluss von Autoimmunerkrankungen wie z.B. einem Morbus Wegener und der Beurteilung der aktuellen entzündlichen Aktivität im Körper.

Entscheidend für die Wahl der Therapie sind insbesondere der Abstand der Stenose zu den Stimmbändern sowie deren Ausdehnung und Ausprägung. Die zur Beurteilung dieser Parameter wichtigste Untersuchung ist eine Kehlkopf-, Rachen- und Lungenspiegelung (Bronchoskopie). Hierbei können zudem sowohl Proben zur feingeweblichen als auch mikrobiologischen Aufarbeitung gewonnen. Ebenso wird eine Computertomographie des Halses sowie Thorax durchgeführt werden, wobei zusätzliche Informationen über die Ausprägung der Stenose gesammelt, als auch mögliche von außen komprimierende Ursachen wie ein Tumorwachstum oder Kompression der Luftröhre durch eine vergrößerte Schilddrüse abgeklärt werden.

Gering ausgeprägte Stenosen müssen nicht therapiert und sollten lediglich regelmäßig kontrolliert werden.

Bei hochgradigen, symptomatischen und hiermit therapiebedürftigen Befunden kann zwischen verschiedenen Behandlungsoptionen gewählt werden. Die Methoden zur Therapie von Stenosen im Bereich des Atemwegs sind die endoskopische Erweiterung, häufig durch entweder ein starres Instrument oder ein Ballonverfahren, die endoskopische Resektion mit anschließender medikamentöser Therapie und die offene Operation mit Resektion und Rekonstruktion der Luftröhre bzw. Kehlkopf (Cricotracheale Resektion, Laryngotracheoplastie, Tracheaquerresektion). Hier gilt es nun abzuwägen welche Methode für die PatientIn am besten geeignet ist. Bei den endoskopischen Verfahren wird die Stenose entlang der Luftröhre „von innen“ dargestellt und entweder mittels eines Ballons dilatiert oder aber mechanisch oder auch mit einem Laser reseziert oder erweitert bzw. auch ein Stent implantiert. Die Verfahren sind mit einem minimalen Risiko vergesellschaftet und es Bedarf zumeist nur eines kurzen Krankenhausaufenthaltes.

Nach Therapie mittels endoskopischer Resektion sollte eine längerfristige medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren, inhalativen Kortikosteroiden und ggf. Antibiotika erfolgen. Hierdurch können meist sehr gute Ergebnisse mit deutlicher Erleichterung der Dyspnoesymptomatik erreicht werden, jedoch handelt es sich hierbei häufig nur um eine zeitweise Verbesserung und es kommt regelmäßig zu behandlungsbedürftigen Rezidiven.

Die besten Langzeitergebnisse finden sich nach operativer Resektion und Rekonstruktion der Stenose. Hierbei wird über einen Schnitt im Halsbereich die Luftröhre dargestellt, die Engstelle entfernt und anschließend eine neue Verbindung (Anastomose) geschaffen. Bei sehr hoch, und damit nahe an den Stimmbändern, gelegenen Stenosen bedarf es unter Umständen einer Resektion des Ringknorpels und / oder einer Erweiterung des Kehlkopfes. Diese Eingriffe sind technisch anspruchsvoll und dementsprechend mit einer höheren Komplikationsrate als die endoskopischen Verfahren vergesellschaftet, jedoch vergleichsweise immer noch sichere Eingriffe.

Typische Risiken beinhalten die in seltenen Fällen auftretende einseitige Stimmbandlähmung (Heiserkeit) und noch seltener kommt es zu Heilungsstörungen im Bereich der neu geschaffenen Verbindung. Zu beachten gilt es dennoch, dass auch nach komplikationslosem Eingriff häufig Stimmveränderungen zu beobachten sind, insbesondere bei höher gelegenen Stenosen. Dies resultiert aus veränderten Spannungsverhältnissen der an der Stimmbildung beteiligten Strukturen nach der Operation. Insgesamt bestehen nach operativer Therapie exzellente Langzeitergebnisse bezüglich Luftnot und Lebensqualität und es kommt nur in absoluten Ausnahmefällen (<1 Prozent) zu einem behandlungsbedürftigen Wiederauftreten der Engstelle.