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Endoskopische und medikamentöse Therapie

Der Darmkrebs zählt mit über 60.000 Neuerkrankungen und über 30.000 Todesfällen pro Jahr zu den häufigsten Tumorerkrankungen. Das kumulative Risiko jedes einzelnen Menschen, im Verlauf seines Lebens an einem Dickdarmkarzinom zu erkranken, liegt bei 6 Prozent. Um dem entgegen zu wirken, erfolgen Diagnostik und Therapie heute nach standardisierten Leitlinien und innerhalb von Netzwerken zwischen Klinik und Praxis. Die fast immer erforderliche Operation ist dabei nur ein Glied in der Behandlungskette. Endoskopische und medikamentöse Therapien tragen maßgeblich zu einem positiven Therapieverlauf bei.

Bei den meisten auf den Darm beschränkten Tumoren spielt der Bauchchirurg die wichtigste Rolle, da nur er den Tumor vollständig und dauerhaft beseitigen kann. Aber es gibt Ausnahmen. Hierzu gehören die frühen Karzinome, die erfolgreich durch den Gastroenterologen endoskopisch abgetragen werden können. Auch kann eine Chemotherapie mit Bestrahlung vor (neoadjuvante Radiochemotherapie) oder eine Chemotherapie nach (adjuvant) erfolgreicher Operation die Heilungschance verbessern. In der Situation einer unheilbaren (palliativen) Erkrankung kann die Chemotherapie durch die sukzessive Behandlung mit Chemotherapiekombinationen und/oder Immuntherapien einen langen stabilen Zustand und sogar eine Tumorreduktion erzielen. Im Rahmen dieser differenzierten Behandlungsstrategien können spezielle Marker im Tumorgewebe (z.B. KRAS, NRAS) für eine individualisierte Therapie genutzt werden.

Die vollständige endoskopische Abtragung eines Darmkrebses kann im Frühstadium verlässlich mit verschiedenen endoskopischen Techniken durchgeführt werden. Als Frühstadien werden hierbei Tumore bezeichnet, die nur die oberen Bereiche der Darmwand (Mukosa, Submukosa) befallen. Dies sind sog. T1-Stadien. In diesen Fällen kann der Endoskopiker durch Einspritzen von Flüssigkeit in die Darmwand den Tumor von der Muskelschicht anheben und den Tumor mit einer Schlinge (Mukosektomie), Nadelmesser (ESD) oder durch eine Ganzwandresektion (FTRD) zuverlässig und sicher abtragen. Wenn der Pathologe das Präparat beurteilt und keine Risikofaktoren vorliegen, reicht im Verlauf eine regelmäßige Kontrolluntersuchung. Bei Vorliegen von Risikofaktoren, d.h. eine geringe Differenzierung des Tumorgewebes (G3, G4), Lymphgefäßinfiltration oder Blutgefäßinvasion muss der Patient nach onkologischen Kriterien operiert werden.

Bei der medikamentösen Behandlung des Dickdarm- und des Enddarmkrebses werden grundsätzlich Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) vom Endarmkrebs (Rektumkarzinom) unterschieden.

Behandlung des Dickdarmkrebses

  1. Wenn der Tumor vollständig entfernt wurde und keine Lymphknoten befallen sind, reichen regelmäßige Kontrolluntersuchungen aus.
  2. Wenn der Tumor vollständig entfernt wurde und Lymphknoten befallen sind: im Verlauf ambulante Sicherheitstherapie (adjuvante Chemotherapie) alle zwei Wochen für sechs Monate (zwölf Zyklen).

Behandlung des Enddarmkrebs

  1. Bei allen Rektumkarzinomen, die in der Tiefenausdehnung die Muskelschicht erreichen (T2) oder überschreiten (T3) bzw. alle Rektumkarzinome mit Lymphknotenbefall (N+) sollen vor der Operation eine kombinierte Chemotherapie mit Bestrahlung (Radiochemotherapie) erhalten. In bestimmten Fällen kann auch eine alleinige Kurzzeitbestrahlung erfolgen.
  2. Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ist eine adjuvante Chemotherapie unabhängig vom postoperativen Tumorstadium (also auch bei kompletter Remission oder UICC-Stadium I und II) indiziert.
  3. Bei Rektumkarzinomen (T2N0, T3N0, N+) die keine neoadjuvante Radiochemotherapie oder Kurzzeit-Radiotherapie erhalten haben, soll eine adjuvante Radiochemotherapie erfolgen.
  4. Nach unvollständiger Tumorentfernung (R1-Resektio) oder intraoperativem Tumoreinriss sollte postoperativ radiochemotherapiert werden, falls keine neoadjuvante Radio(chemo)therapie vorangegangen ist.

Es werden die folgenden Behandlungsgruppen/Therapieziele unterschieden:

 

  1. Patienten mit primär resektablen Leber- und/oder Lungenmetastasen sollten primär operiert werden. Eine neoadjuvante systemische Therapie resektabler Lebermetastasen kann in begründeten Ausnahmefällen erwogen werden.
  2. Patienten mit einer Indikation für eine intensivierte systemische Therapie. Bei primärer Irresektabilität aber potentieller Resektabilität soll eine intensivierte systemische Chemotherapie erfolgen. Dies trifft auch auf Patienten zu, die nicht resektabel sind, aber aufgrund ihrer Metastasen Symptome aufweisen oder der Tumor einen raschen Progress aufweist. Weitere Therapieoptionen sind die lokale Behandlung von Lebermetastasen durch eine laserinduzierte Thermotherapie (LITT) bzw. eine selektive intrahepatische Radiotherapie (SIRT), die auch mit einer Chemotherapie kombiniert werden können.
  3. Patienten mit multiplen Metastasen ohne Option für Resektion nach Metastasenrückbildung, ohne tumorbezogene Symptome oder Organkomplikationen und/oder schwerer Komorbidität sollten eine weniger intensive Chemotherapie erhalten.

Die Chemotherapie des Dickdarmkrebses wird nach geprüften Standardprotokollen, die in der Regel Kombinationen von Chemotherapeutika beinhalten, gegeben. Im Stadium weiter fortgeschrittener und zunächst nicht heilbarer Stadien können die Chemotherapieprotokolle mit Antikörpertherapien, die Wachstumsfaktoren beeinflussen, kombiniert werden. Hierbei erfolgt die Antikörpertherapie in Abhängigkeit von bestimmten Tumormarkern, die der Dickdarmkrebs ausbilden kann (z.B. KRAS, NRAS). Eine gewählte Therapiekombination sollte zunächst bei stabilem Tumorverlauf in Abhängigkeit der Verträglichkeit unbegrenzt weitergegeben werden. Hierbei kann die Tumortherapie im Verlauf individualisiert werden. Im Gegensatz zu einer konzeptionellen Therapiepause kann es kurzfristige Unterbrechungen der Chemotherapie geben, die durch die persönliche Lebenssituation des Patienten (z. B. Urlaub) bedingt sind. In diesem Fall sind kurzfristige Therapiepausen vertretbar.


Die Wahl der Zweit- und Drittlinientherapie hängt sowohl von vorangegangenen Therapien und der therapiefreien Zeit als auch von der individuellen Patientensituation und dem jeweiligen Therapieziel ab. Während in der Erstlinientherapie derzeit über Optionen der Verkürzung der Therapiedauer oder „Stop-and-go“ Strategien nachgedacht wird (s.o.), gilt für die Zweit- und Drittlinientherapien weiterhin der Grundsatz, dass die Therapie bis zum Progress der Erkrankung durchgeführt werden soll.