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Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP ZVK-Anlage

In verschiedenen Situationen des anästhesiologischen Alltages ist es erforderlich, zentrale Zugänge zu den großen Gefäßen des menschlichen Körpers zu punktieren. Um welche Situationen es sich handelt und wie wir technisch vorgehen wird hier näher erläutert.

1 Indikationen

  • Zufuhr von nur zentralvenös zu applizierenden Lösungen (Chemotherapie, hyperosmolare parenterale Ernährung, …)
  • sicherer, dauerhafter venöser Zugang zur Infusionstherapie bei fehlender einfacher Verfügbarkeit peripherer Venen
  • Hämodynamisches Monitoring mittels PiCCO
  • Neurochirurgische Operationen der hinteren Schädelgruppe, Clipping eines cerebralen Aneurysmas, ggf. zur Wach-OP
  • Eingriffe mit potentiell höherem Katecholaminbedarf und/oder postoperativer parenteraler Ernährung (z.B. Ösophagektomie, Pankreaseingriffe, offene Aortenchirurgie)
  • Akute Hämodialyse/Hämofiltration
  • Platzieren eines passageren Herzschrittmachers

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2 Auswahl der Punktionsstelle

  • Punktionsort der 1. Wahl ist die Vena jugularis interna dextra
  • Ausnahmen:
    • Patient mit Tumor/Infektion im Punktionsbereich
    • Bei Operation/Interventionen im Punktionsbereich
    • Bei Operation der hinteren Schädelgrube immer auf der OP-Seit
    • Operationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie
    • alternative Punktionsorte werden mit dem Fach-/Oberarzt besprochen

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3 Grundsätze und allgemeines Vorgehen

  • Aufklären bzw. Überprüfung der Aufklärung des Patienten über die geplante Maßnahme und deren Risiken (Infektion, Blutung, Katheterfehllage, Verletzen benachbarter Strukturen, Pneumothorax) und Dokumentation auf der ZVK-Checkliste (Link)
  • Gerinnungsstatus prüfen
  • Standardmonitoring installieren; im EKG primär Ableitung II einstellen
  • ein peripherer Venenzugang ist nicht zwingend erforderlich
  • ggf. Sauerstoff-Maske, ggf. Bügel zum Fixieren des Abdecktuches
  • Vorbereitung des Ultraschallgerätes
  • sterile Kautelen lt. SOP Hygiene bei Punktionen: chirurgische Händedesinfektion, sterile Handschuhe, OP-Haube, Mundschutz, steriler Kittel, dreimalige Hautdesinfektion, steriler Überzug für Ultraschallkopf
  • jede ZVK-Anlage erfolgt unter Ultraschallkontrolle mit Aussnahme der V. basilica, hier nur optional sonografisch gestützte Punktion 
  • bei Punktionen der Vena jugularis interna oder Vena subclavia darf nur auf einer Seite (rechts oder links) punktiert werden, um das potentielle Risiko für einen beidseitigen Pneumothorax oder eine beidseitige arterielle Gefäßläsionen zu vermeiden.
  • Spülen der Katheterlumen mit NaCl 0,9 %
  • nach Aspiration von Blut:
    • Einführen des Seldinger-Drahtes nur mit dem j-förmig gebogenen Ende
    • Entfernen der Punktionskanüle
    • sonografische Lagekontrolle des Seldinger-Drahtes in der Vene
    • Dilatation des Stichkanales durch Einführen des Dilatators in ganzer Länge, hierbei wiederholt die Beweglichkeit des Seldinger-Drahtes prüfen
    • Entfernen des Dilatators, Punktionsstelle mit sterilem Tupfer leicht komprimieren
    • Einführen des Katheters über den liegenden Seldinger-Draht, dabei muss der Seldinger-Draht vor Einführen des Katheters durch die Haut aus der Öffnung der Zuspritzung des Katheters ragen und festgehalten werden
    • Lagekontrolle mittels Certodyn (bei erwarteter Lage der ZVK-Spitze in der V. cava superior), hierbei den Seldinger-Draht bis zur ersten Markierung aus dem Lumen zurückziehen und auf dieser Höhe den Seldingerdraht mit der EKG-Ableitung verbinden
    • bei korrekter ZVK-Lage: Entfernen des Seldinger-Drahtes
    • Blutaspiration über alle Lumen durchführen
    • die Lumen mit NaCl 0,9 % spülen
    • Fixation des Katheters mit Naht
    • Abdeckung mit sterilen, durchsichtigen Pflaster 
    • zum Abschluss prüfen, ob eine Schwerkraftinfusion hinein läuft (bei retrograd aufsteigender Blutsäule an arterielle Lage denken)
    • nach zwei erfolglosen Punktionsversuchen sowie bei Auftreten von Komplikationen (arterielle Punktion, Pneumothoraxverdacht, …) ist ein Fach-/Oberarzt hinzuzuziehen.
    • die Dokumentation der ZVK-Anlage erfolgt auf der ZVK-Checkliste (Link)

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4 Durchführung

4.1 V. jugularis

4.1.1 Indikation

Unser Standardzugang zur Anlage eines zentralen Venenkatheters

4.1.2 Lagerung

  • Der Patient befindet sich in Rückenlage, der Kopf ist leicht zur Gegenseite des Punktionsortes gedreht. Zum Verbessern der Venenfüllung und zum Vorbeugen von Luftembolien über die Punktionskanüle wird der Patient mit dem Kopf tief gelagert. Desweiterten kann bei hämodynamisch stabilen beatmeten Patienten der PEEP zur besseren venösen Füllung für die Punktion erhöht werden.
  • Der Anästhesist steht an der Kopfseite des Patienten, das Ultraschallgerät steht auf der zu punktierenden Seite auf Oberarmhöhe.

4.1.3 Vorgehen

  • Den linearen Schallkopf am lateralen Hals der Punktionsseite aufsetzen, durch Längsgleiten und Querverschieben die V. jugularis und A. carotis aufsuchen.
  • Zur Punktion eignet sich bevorzugt ein Bereich, in dem die V. jugularis lateral der A. carotis verläuft. Die Punktion erfolgt out of plane, die Nadelspitze zielt auf die 12 Uhr-Position der V. jugularis interna.
  • Nach Punktion und Platzierung des Führungsdrahtes und vor der Verwendung des Dilatators wird der Verlauf des Führungsdrahtes in der Vene zur Sicherung der korrekten venösen Lage sonografisch dargestellt.

4.2 V. brachiocephalica dextra

(auch V. anonyma genannt, Zusammenfluss der V. jugularis interna und der V. subclavia)

4.2.1 Indikation

Sicherer venöser Zugangsweg bei hypovolämen Patienten, da diese Vene durch die mit der Gefäßwand verbundene bindegewebige Aufhängung nicht kollabiert und somit sonografisch gut darstellbar und zu punktieren ist.

4.2.2 Lagerung

  • Der Patient befindet sich in Rücken- und Kopftieflage, der Kopf ist leicht zur Gegenseite des Punktionsortes gedreht.
  • Der Anästhesist steht an der Kopfseite des Patienten, das Ultraschallgerät steht auf der zu punktierenden Seite auf Oberarmhöhe.

4.2.3 Vorgehen

  • Den linearen Schallkopf am lateralen Hals der Punktionsseite aufsetzen, durch Längsgleiten und Querverschieben die V. jugularis und A. carotis aufsuchen. Die V. jugularis Richtung Klavikula verfolgen und bei Kontakt der Sonde mit der Klavikula die Sonde in die Thoraxapertur neigen.
  • Zum Unterscheiden der A. subclavia und der V. brachiocephalica rechts die pw-Dopplerfunktion verwenden.
  • Die Punktion erfolgt in plane von lateral nach medial.
  • Nach Punktion und Platzieren des Führungsdrahtes und vor Verwenden des Dilatators wird sonografisch der Verlauf des Führungsdrahtes in der Vene zum Sichern der korrekten venösen Lage dargestellt.
  • Am Ende der Prozedur erfolgt der routinemäßige Ausschluss eines Pneumothorax.

4.3 V. subclavia

4.3.1 Indikation

Insbesondere im Hinblick auf eine potentiell geringere Infektions- und Thromboserate sowie dem besseren Patientenkomfort bei der Anlage am wachen Patienten ist dieser Punktionsort nach Rücksprache mit einem Facharzt als Alternative zum Standardpunktionsort zu erwägen.

4.3.2 Lagerung

  • Der Patient befindet sich in Rücken- und Kopftieflage, der Arm auf der zu punktierenden Seite kann bedarfsweise zur Verbesserung der Gefäßdarstellung ausgelagert werden.
  • Der Anästhesist steht seitlich des Brustkorbs und das Ultraschallgerät auf Kopfhöhe der zu punktierenden Seite.

4.3.3 Vorgehen

Die ultraschallgestützte Punktion erfolgt etwas lateraler als die landmarkengestützte Punktion und der Punktionswinkel ist steiler. Auch handelt es sich genau genommen um die Punktion der V. axillaris bzw. den Übergang der V. axillaris zur V. subclavia. Es ist empfehlenswert, sich den Rippenknochen unterhalb der zu punktierenden Vene darzustellen, um durch den Schutz des Knochens über der Pleura einer Pleuraverletzung vorzubeugen.

  • Der lineare Schallkopf wird in der Mohrenheimschen Grube in kranial-kaudaler Ausrichtung aufgesetzt, wobei der kraniale Teil der Ultraschallsonde auf der Klavikula sitzt (Knochenschatten). Den Ultraschallkopf nun in kranial-kaudaler Ausrichtung auf der Klavikula Richtung Sternum verschieben, bis die A. subclavia unter der Klavikula (Knochenschatten) verschwindet und sich die V. subclavia als einziges Gefäß darstellt.
  • Die Punktion erfolgt out of plane. Hierbei die Kanüle schrittweise im „walk-down-Manöver“ der 12 Uhr-Position der Vene annähern.
  • Technisch anspruchsvoller aber durch die bessere Visualisierung der Punktionsnadel potentiell sicherer ist die Punktion in „in plane-Technik“.
  • Hierzu den Schallkopf parallel zur Klavikula knapp unterhalb derselben aufsetzen und durch Querverschieben die A. subclavia und V. subclavia im Ultraschallbild zentrieren. Durch Schallkopfrotation die V. subclavia in Längsachse darstellen und als mediale Grenze im Ultraschallbild den Knochenschatten der Klavikula darstellen. Die Punktion erfolgt von lateral nach medial.
  • Nach Punktion und Platzierung des Führungsdrahtes und vor der Verwendung des Dilatators wird der Verlauf des Führungsdrahtes in der Vene zur Sicherung der korrekten venösen Lage sonografisch dargestellt.
  • Am Ende der Prozedur erfolgt der routinemäßige Ausschluss eines Pneumothorax.

4.4 V. femoralis

4.4.1 Indikation

  • Zugang in Notfällen im Schockraum und auf der Intensivstation sowie auch bei extrakorporalen Organersatzverfahren (Lungenersatz, Herzunterstützungssysteme)

4.4.2 Lagerung

Der Patient befindet sich in Rückenlage, der Anästhesist steht in Höhe des Oberschenkels und das Ultraschallgerät etwa auf Brusthöhe der zu punktierenden Seite.

4.4.3 Vorgehen

Bei gleichzeitig geplanter Punktion von Arterie und Vene zunächst die Vene punktieren, da eine unbeabsichtigte Blutung aus der Arterie die anschließende Venenpunktion erschweren kann.

  • Den linearen Schallkopf in der Leistenfalte aufsetzen, durch Quergleiten der Sonde die A. femoralis vor dem Abgang der A. femoralis profunda darstellen. Medial der Arterie befindet sich die meist leicht zu komprimierende V. femoralis. Diese nun im Ultraschallbild zentrieren.
  • Die Punktion erfolgt out of plane. Einen zu steilen Einstichwinkel (> 60°) meiden, da dieser das Vorschieben des Führungsdrahtes und die Katheterplatzierung erschweren bzw. verhindern kann.
  • Nach Punktion und Platzierung des Führungsdrahtes und vor der Verwendung des Dilatators wird sonografisch der Verlauf des Führungsdrahtes in der Vene zur Sicherung der korrekten venösen Lage dargestellt.

4.5 V. basilica

Abbildung 1: Zugangsweg zur V. subclavia. Bevorzugt sind die Punktionsstellen 5 und 6 zu benutzen.

4.5.1 Indikation

Zugangsweg für Patienten zur Radiochemotherapie im Kopf-/Halsbereich (alternativ zur V. femoralis)

4.5.2 Lagerung und Vorgehen

  • Rückenlage des Patienten
  • Beurteilen der Venen in der Ellenbeuge/Unterarm (bedarfsweise sonografisch)
  • Oberarm kurzzeitig stauen
  • Auswahl der zu punktierenden Vene, bevorzugt V. basilica an der ulnaren Seite der Ellenbeuge (Mündungswinkel der V. cephalica kann zum Umschlagen des Venenkatheters führen)
  • Abmessen der Distanz Punktionsstelle - 4. ICR rechts parasternal mit dem Katheter (ca. 60 cm)
  • Desinfektion der Punktionsstelle, Stauen
  • Punktion der Vene mit der mitgelieferten Flexüle oder einer 14 G-Flexüle in üblicher Weise
  • Öffnen des Staubandes
  • Cavafix-Katheter wird durch das Lumen der Flexüle hindurch in die Vene eingeführt
  • Vorschub bis ca. 65 cm und Entfernen der Seele, beim Kathetervorschub kann das Auslagern des Punktionsarmes auf 90° vom Körperstamm den Vorschub erleichtern
  • Aspiration von Blut
  • intraatriales EKG mittels Alphacard und ggf. Lagekorrektur
  • Zurückziehen der Flexüle aus der Haut heraus und Konnektion mit dem Katheter, dabei Kompression der Punktionsstelle mit sterilem Tupfer
  • steriler Verband der Punktionsstelle und Fixieren des äußeren Katheterendes

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5 Lagekontrolle

EKG Lagekontrolle ZVK und CavaFix
Abbildung 2: Bipolare Ableitung intravasal in Nähe des Sinusknotens mit hoher P-Welle.
  • nach ZVK-Anlage und vor Fixieren des ZVK muss die korrekte Lage des Katheters geprüft werden
  • die ZVK-Lagekontrolle im Bereich der V. cava superior erfolgt durch intraatriales EKG über Seldingerdraht (Certodyn) oder NaCl-Säule (Alpha-Card)
  • zudem ist die Möglichkeit zur Blutaspiration über jedes Katheterlumen auf der Fixierungshöhe zu prüfen

Wenn ein intrakardiales EKG abgeleitet werden kann, liegt der ZVK in Herznähe. Eine spitze und hohe P-Welle zeigt eine Lage im Bereich des rechten Vorhofes an. Der Katheter wird soweit zurückgezogen, bis die Amplitude der P-Welle nicht mehr kleiner wird. Dort bleibt der Katheter liegen.

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 01.07.2014

Kontakt

Dr. med. Achim Spenner

Oberarzt
Dr. med. Achim Spenner

E-Mail

Telefon

(0361) 781-2051