Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Schlaganfall

Unter Schlaganfall werden ischämische Ereignisse, spontane intrazerebrale Blutungen und Sinusvenenthrombosen zusammengefasst. Es zählt jede Minute, denn es gilt der Grundsatz "Time is brain".

1 Initiale Diagnostik

  • Anamnese: Symptome, Symptombeginn (Uhrzeit), Medikamenteneinnahme, vorausgegangene Operationen, Verletzungen, Blutungen.
  • Klinisch-neurologische Untersuchung: Dabei werden aktuell bestehende Funktionsausfälle dokumentiert. Die Untersuchung folgt dem NIHSS – Score und ergibt eine Punktzahl. Die Dokumentation erfolgt auf dem Bogen für die Schlaganfallkomplexbehandlung durch die Kollegen der Neurologie
  • CCT: Das nativ-CCT erfolgt mit der Frage nach einer Blutung, Infarkt-Frühzeichen und Infarktdemarkation.
  • CTA: zeigt Gefäßverschlüsse bzw. -abbrüche, Aneurysmata und Gefäßmalformationen
  • EKG, Labor (Blutbild, Elektrolyte, Nierenfunktion, TSH, Gerinnung) 

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2 Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls

  • Wirksamste Therapie ist die systemische Lyse. Voraussetzung ist der Symptombeginn innerhalb eines Zeitfensters von 4,5 h, in Einzelfällen auch innerhalb 6 h. Kontraindikationen sind Blutungen, Traumen und Operationen. Möglichst viele Patienten sollen der Lyse zugeführt werden.
  • Der Lyseerfolg ist zeitabhängig. Auch innerhalb des Zeitfensters sollte so früh wie möglich mit der Lyse begonnen werden
  • Lysetherapie mit 0,9 mg/kgKG rTPA (Actilyse®), maximal 90 mg, davon 10 % als Bolus, Rest über 1 h. rTPA wird als Perfusorspritze mit 1 mg/ml aufgezogen. Beispiel: 80 kgKG bedeutet 72 mg Gesamtdosis, entsprechend 72 ml Lösung. Davon werden 7,2 ml als Bolus verabreicht sowie 64,8 ml mit entsprechender Laufrate über 1 h
  • Die Gabe von rtPA kann für Patienten, die zum Zeitpunkt des Schlaganfalls mit Antikoagulanzien behandelt werden, außerhalb der Zulassungskriterien erwogen werden ("off label")
    • bei Vitamin-K-Antagonisten und einem INR-Wert bis 1,7 ist das Blutungsrisiko vertretbar
    • bei direkten Thrombininhibitoren (z.B. Dabigatran) oder direkten Faktor-Xa-Inhibitoren (z.B. Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) kann eine intravenöse Thrombolyse in Erwägung gezogen werden, wenn sensitive Gerinnungstests (dilutierte Thrombinzeit, Faktor-Xa-Bestimmung) normal sind oder der Patient bei normaler Nierenfunktion in den letzten 48 h keines dieser Medikamente eingenommen hat.
  • RR-Einstellung für Werte unter 185/110 mmHg
  • CCT-Kontrolle nach 24 h, danach Entscheiden über Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg und Enoxaparin
  • Temperaturkontrolle, aggressive antipyretische Therapie bei T > 37,5 °C
  • Normoglykämie anstreben
  • Optimale Lagerung (Oberkörper hoch) zum Vorbeugen vor pulmonalen Ereignissen
  • Entscheidung über interventionelle Rekanalisierung via Neuroradiologie. Lyse dient dabei als „Bridging“.

2.1. Lysekomplikationen

Als seltene Nebenwirkung einer Lysetherapie kann ein oropharyngeales Angioödem auftreten.

Vorgehen:

  • rtPA stoppen
  • Prednisolon 250 mg i.v.
  • Dimetinden 4 mg i.v.
  • engmaschige Atemwegskontrolle und ggf. Schutzintubation

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3 Vorgehen nach interventioneller Rekanalisierung

  • Interventionsprotokoll Neuroradiologie beachten (Antikoagulation/RR-Zielwerte/Schleuse/Aufwachversuch)
  • Weaning; Extubation sobald wie möglich zur neurologischen Beurteilung
  • Nach Extubation und entfernter Schleuse ist nach RS Neuro Dienst die Verlegung auf Stroke Unit möglich, andernfalls frühzeitige Rücksprache mit INT-Koordination
  • Bei Stent-Implantation meist duale Plättchenhemmung erforderlich (ASS + Clopidogrel)

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4 Akuttherapie der intrazerebralen Blutung

  • Blutdruckeinstellung auf RR systolisch < 160 mmHg
  • Vorstellung Neurochirurgie zur Indikationsprüfung Hämathomausräumung/Druckentlastung
  • Kontrolle Blutgerinnung und ggf. Substitution bei Antikoagulanzeinnahme
  • bei Zeichen eines erhöhten Hirndrucks:
    • Oberkörperhochlagerung ggf. in Abhängigkeit vom zerebralen Perfusionsdruck (CPP), Achsengerechte Lagerung des Kopfes (venöser Abfluss)
    • EVD-Anlage bei drohendem Hydrozephalus oder klinischen oder neurologischen Zeichen der Hirnstammkompression
    • osmotische Therapie mit Mannitol: 125 ml 15%
    • kurzfristige Hyperventilation für niedrignormales pCO2
    • Analgosedierung
    • Fiebersenkung
  • Enoxaparin ab Folgetag
  • Angiographie bei atypisch gelegenen Blutungen 
  • KEINE prophylaktische Gabe von Antiepileptika und Dexamethason

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5 Tirofiban

Patienten-
gewicht
[kg]
Bolus
über 3 min
[ml]
Erhaltungs-
infusionsrate
[ml/h]
Bolus
über 3 min
[ml]
Erhaltungs-
infusionsrate
[ml/h]
  GFR > 30 ml/min GFR < 30 ml/min
30 – 37 17 6 8 3
38 – 45 21 7 10 4
46 – 54 25 9 13 5
55 – 62 29 11 15 5
63 – 70 33 12 17 6
71 – 79 38 14 19 7
80 – 87 42 15 21 8
88 – 95 46 16 23 8
96 – 104 50 18 25 9
105 – 112 54 20 27 10
113 – 120 58 21 29 10
121 – 128 62 22 31 11
129 – 137 67 24 33 12
138 – 145 71 25 35 13
146 – 153 75 27 37 13

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Stand: 25.11.2019

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