SOPs der KANS
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Lungenarterienembolie

Eine Lungenembolie oder Lungenarterienembolie entsteht durch die Verstopfung eines Blutgefäßes in der Lunge, meistens mit einem Blutpfropfen (Blutgerinnsel), dem sogenannten Thrombus, und wird dann auch Lungenthrombembolie, pulmonale Thromboembolie oder Pulmonalarterienthrombembolie genannt, oder durch Gasbläschen, beispielsweise bei einem Tauchunfall.

1 Klinische Diagnostik

1.1 Klinische Wahrscheinlichkeit - Wells Score

Kriterium  Punktezahl
Frühere TVT oder LAE  1,5
Frische Operation oder Immobilisation  1,5
Krebserkrankung  1
Hämoptyse  1
Herzfrequenz >100/min  1,5
Klinische Zeichen einer TVT  3
Alternative Diagnose unwahrscheinlicher als LE  3

Klinische Wahrscheinlichkeit

  • Niedrig 0 – 1
  • Mittel  2 – 6
  • Hoch  >7

1.2 D-Dimere

Nur der negative Wert hat eine hohe prädiktive Aussage im Hinblick auf den Ausschluss einer LAE.

1.3 EKG

  • selten zielführend und unspezifisch!
  • Sinustachykardie häufig.
  • SI/QIII-Typ nur bei 10% der Patienten nachweisbar
  • eher ST-Senkungen/-Hebungen möglich
  • Denke an neu aufgetretenen Rechtsschenkelblock! 

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2 Bildgebende Diagnostik

  • Transthorakale Echokardiographie   
    • Zeichen der Rechtsherzbelastung, PAP, Transitthromben
  • Angio-CT Thorax
    • Standard bei klinisch vermuteter LAE, Nachweis der Thromben in der pulmonalen Strombahn, Ausschluss von Differentialdiagnosen, z.B. Aortendissektion
    • Bei reanimierten Patienten ist zusätzlich ein CT-Abdomen des Oberbauchs zum Ausschluss einer Leberruptur sowie einer Hohlorganperforation zu fordern!

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3 Risikostratifizierung

  • Schock und Hypotonie: Patient mit hohem Risiko (Sterblichkeit > 15%)
  • Rechtsherzbelastung allein: Patient mit moderatem Risiko
  • Nichts von beidem: Patient mit niedrigem Risiko

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4 Kriterien für Rechtsherzbelastung

  • positives TNT-hs
  • NT-proBNP > 1000 ng/l
  • Nachweis der Rechtsherzbelastung im TTE
  • Merke
    • Negatives TNT + NT-proBNP < 1000 ng/l = exzellente Prognose
    • Allein aus Risikostratifizierung und Diagnostik ergeben sich die entsprechenden Therapieoptionen!

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5 Diagnostischer Algorithmus

  • Der diagnostische Algorithmus orientiert sich ganz eindeutig an der Situation instabil (Schockindex > 1) vs. stabil (Schockindex < 1)! Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist die klinische Wahrscheinlichkeit einer LAE in der Regel hoch.
  • Die Differenzialdiagnose umfasst den kardiogenen Schock, die akute Aortendissektion, die Herzbeuteltamponade und eine akute Klappendysfunktion.

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6 Therapie

6.1 Patienten mit hohem Risiko (Schock, Hypotonie): Intensivüberwachung

  • Rasche Beseitigung der pulmonalen Obstruktion durch eine systemische Thrombolyse! Kontraindikationen beachten. Bei CPR und intraabdominellen Verletzungen (Leberruptur, Leberkapselhämatom) sofort Kollegen der CHA mit einbeziehen, Vorgehen gemeinsam abstimmen.
  • "Interventionelle Thrombektomie" mit Kardiologen erwägen; ggf. akzeleriertes Thrombolyseschema; wenn Thrombolyse in „rescue“-Situation unumgänglich, dann engmaschige Sono-Kontrollen und Information an OP-Koordination/1. Dienst, um ggf. sofort operativ tätig werden zu können.
  • Thrombolyse mit rtPA  100 mg/2 h via Perfusor, alternativ akzeleriert 0,6 mg/kg über 15 min

6.2 Patienten mit moderatem Risiko (Hämodynamik stabil, Rechtsherzbelastung): Intermediate Care - Überwachung

Alleinige Antikoagulation mit Enoxapararin in therapeutischer Dosierung ausreichend; in ausgewählten Fällen systemische Thrombolyse.

6.3 Patienten mit niedrigem Risiko (Hämodynamik stabil, keine Rechtsherzbelastung): Normalstation

Therapeutische Vollantikoagulation mit niedermolekularen oder unfraktionierten Heparinen.

6.3.1 Enoxaparin

  • 1 mg/kg s.c. 2x tgl.

6.3.2 Heparin

  • 80 IE/kg als Bolus i.v., weiter mit 1000 IE/h unter engmaschiger PTT-Kontrolle (Zielbereich 45 – 70 s)
  • zügiges Erreichen des Zielbereichs erforderlich, ggf. Bolusgabe von 2000 IE i.v. (nach PTT-Wert)

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 10.02.2020

Kontakt

Oliver Maiwald

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