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SOPs der KANS
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Glukokortikoidsubstitution bei schweren Erkrankungen und perioperativ

Als Anpassungsreaktion des Organismus auf schwere Erkrankung oder schweres Trauma/Operation steigt die Kortisol-Sekretion. Die sezernierte Kortisolmenge entspricht bei schwerem Stress ca. 300 mg Hydrokortison/24 h.

Als Anpassungsreaktion des Organismus auf schwere Erkrankung oder schweres Trauma/Operation steigt die Kortisol-Sekretion. Die sezernierte Kortisolmenge entspricht bei schwerem Stress etwa 300 mg Hydrokortison/24 h. Voraussetzung dieser Adaption ist ein intakter adrenokortikotroper Regelkreis. Ist dieser Regulationsmechanismus durch Erkrankung der NNR oder Hypophyse oder durch die chronische Einnahme von Glukokortikoiden gestört, kann diese physiologische Reaktion partiell oder komplett unterdrückt sein. In diesem Falle treten die Symptome einer akuten NNR-Insuffizienz auf, die potentiell lebensbedrohlich sind und Heilungsprozesse verzögern.

Deshalb muss bei Patienten mit Störungen der physiologischen Anpassung an Stress (Trauma, Operation, schwere Erkrankung) eine Substitution mit Glukokortikoiden erfolgen, die die physiologische Stressreaktion mit Anstieg der Kortisolsekretion imitiert.

1 NNR-Insuffizienz oder Hypophyseninsuffizienz mit Kortisolmangel

1.1 Große Operationen oder hohe Stressbedingungen (z.B. Operationen der Risikogruppe 5)

Tag 1200 – 300 mg Hydrocortison i.v. (davon 100 mg als Bolus, den Rest als Perfusor über 24 h kontinuierlich i.v.)
Tag 2 + 3100 mg Hydrocortison/24 h kontinuierlich i.v.
Tag 420 mg – 20 mg – 20 mg Hydrocortison p.o.
Tag 5 + 620 mg – 20 mg – 10 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Tag 7 + 820 mg – 10 mg – 10 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Tag 9 + 1020 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Erhaltungsdosis10 bis 20 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
  • Fludrocortison/Astonin H ist bei primärer NNR-Insuffizienz erforderlich, wenn Hydrocortisondosis < 50 mg/d.
  • Bei Komplikationen oder prolongiertem Krankheitsverlauf (septische Komplikation, Erbrechen) sollte die Dosisreduktion in Anpassung an die Schwere der Erkrankung langsamer erfolgen.

1.2 Operationen mittlerer Größe oder mittlere Stressbedingungen (z.B. Operationen der Risikogruppe 3)

Tag 1200 – 300 mg Hydrocortison i.v.: davon 100 mg als Bolus, dann Rest als Perfusor über 24 h kontinuierlich i.v.
Tag 2 + 320 mg – 20 mg – 20 mg Hydrocortison p.o.
Tag 4 + 520 mg – 20 mg – 10 mg Hydrocortison p.o. + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Tag 6 + 720 mg – 20 mg – 10 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Erhaltungsdosis10 bis 20 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
  • Bei Komplikationen oder prolongiertem Krankheitsverlauf (septische Komplikation, Erbrechen) sollte die Dosisreduktion in Anpassung an die Schwere der Erkrankung langsamer erfolgen.
  • Fludrocortison/Astonin H ist bei primärer NNR-Insuffizienz erforderlich, wenn Hydrocortisondosis < 50 mg/d.

1.3 Kleine Eingriffe (z.B. Operationen der Risikogruppe 2)

Tag 1100 mg Hydrocortison als Bolus i.v.
Tag 2 + 320 mg – 20 mg – 20 mg Hydrocortison p.o.
Tag 4 + 520 mg – 20 mg – 10 mg Hydrocortison p.o. + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Tag 620 mg – 10 mg –10 mg Hydrocortison p.o. + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Tag 7 + 820 mg – 10 mg – 10 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
Erhaltungsdosis10 bis 20 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.
  • Bei Komplikationen oder prolongiertem Krankheitsverlauf (septische Komplikation, Erbrechen) sollte die Dosisreduktion in Anpassung an die Schwere der Erkrankung langsamer erfolgen.
  • Fludrocortison/ Astonin H ist bei primärer NNR-Insuffizienz erforderlich, wenn Hydrocortisondosis < 50 mg/d.

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2 Operationen an Drüsen

2.1 Resektion von Hypophysenadenomen

Tag 1200 – 300 mg Hydrocortison i.v. (davon 100 mg als Bolus, den Rest als Perfusor über 24 h kontinuierlich i.v.)
Tag 2100 mg Hydrocortison/12 h kontinuierlich i.v., abends 20 mg Hydrocortison p.o.
Tag 3 + 420 mg – 20 mg – 20 mg Hydrocortison p.o.
Tag 5 + 620 mg – 20 mg – 10 mg Hydrocortison p.o.
Tag 7 + 820 mg – 10 mg – 10 mg Hydrocortison p.o.
Tag 9 + 1020 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o.
Erhaltungsdosis10 bis 20 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.

Bei Komplikationen oder prolongiertem Krankheitsverlauf (septische Komplikation, Erbrechen) sollte die Dosisreduktion in Anpassung an die Schwere der Erkrankung langsamer erfolgen.

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2.2 Adrenalektomie beidseits

Tag 1200 – 300 mg Hydrocortison i.v. (davon 100 mg als Bolus, den Rest als Perfusor über 24 h kontinuierlich i.v.)
Tag 2100 mg Hydrocortison/12 h kontinuierlich i.v., abends 20 mg Hydrocortison p.o.
Tag 3 + 420 mg – 20 mg – 20 mg Hydrocortison p.o.
Tag 5 + 620 mg – 20 mg – 10 mg Hydrocortison p.o. + Fludrokortison/Astonin H 0,1mg p.o. 1xtgl
Tag 7 + 820 mg – 10 mg – 10 mg Hydrocortison p.o. + Fludrokortison/Astonin H 0,1mg p.o. 1xtgl
Tag 9 + 1020 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o. + Fludrokortison/Astonin H 0,1mg p.o. 1xtgl
Erhaltungsdosis10 bis 20 mg – 10 mg – 0 mg Hydrocortison p.o.
Nur bei primärer NNR-Insuffizienz: + Fludrocortison/Astonin H 0,1 mg p.o. 1 x tgl.

Bei Komplikationen oder prolongiertem Krankheitsverlauf (septische Komplikation, Erbrechen) sollte die Dosisreduktion in Anpassung an die Schwere der Erkrankung langsamer erfolgen.

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3 Operationen bei Patienten mit Langzeitkortisontherapie

  • Indikation zur Glukokortikoidsubstitution:
    • Tagesdosis > Cushing-Schwelle (7,5 mg Prednisolon-Äquivalent tgl.)
    • häufige höherdosierte Therapie (bei schwerer COPD mit Exazerbation, MS, Rheuma)

3.1 Große Operationen oder hohe Stressbedingungen/Erkrankungen (z.B. Operationen der Risikogruppe 5)

Tag 1• 200 – 300 mg Hydrocortison i.v. (davon 100 mg als Bolus, den Rest als Perfusor über 24 h kontinuierlich i.v.)
Tag 2 + 3• 2 – 3 fache Dosis der gewohnten Glukokortikoidmedikation oder
• Tag 2: 100 mg Hydrocortison/24 h kontinuierlich i.v.
• Tag 3: 20 mg – 20 mg – 20 mg Hydrocortison p.o.
ab Tag 4Dosisreduktion bis zur gewohnten Dauertherapie
  • Mineralokortikoid ist selten erforderlich. Bei Komplikationen oder prolongiertem Krankheitsverlauf (septische Komplikation, Erbrechen) sollte die Dosisreduktion in Anpassung an die Schwere der Erkrankung langsamer erfolgen

3.2 Mittelschwere Eingriffe/Erkrankungen (z.B. Operationen der Risikogruppe 3)

Tag 1200 – 300 mg Hydrocortison i.v. (davon 100 mg als Bolus, den Rest als Perfusor über 24 h kontinuierlich i.v. oder 2-3fache LZ-Prednisolondosis in 2-3 Einzeldosen)
ab Tag 2Fortsetzen der LZ-Therapie bei unkompliziertem Verlauf. Bei Komplikationen: Dosisreduktion wie bei schwerer Erkrankung

3.3 Kleinere Operationen/Leichte Erkrankungen (z.B. Operationen der Risikogruppe 2)

Tag 1100 mg Hydrocortison als Bolus i.v. zusätzlich zur LZ-Therapie
ab Tag 2Fortsetzen der LZ-Therapie bei unkompliziertem Verlauf. Bei Komplikationen Erhöhung der Prednisolon-Dosis um das 2-3-fache oder Schema mit Hydrocortison i.v.

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4 Patient nach Kortison-Stoßtherapie

  • z.B. nach Hörsturz, Allergie
    • keine Glukokortikoid-Substitution erforderlich

Ergänzende Bemerkungen:

  • Patienten mit bekannter NNR-/Hypophysen-Insuffizienz haben in der Regel einen Nothilfepass
  • Im Notfall ist unter Beachtung der Äquipotenzdosen die Verwendung von Prednisolon zur Substitution möglich.
  • Laborchemische Untersuchungen auf Störungen im adrenokortikotropen Regelkreis erfolgen ausschließlich unter Einbeziehung der Endokrinologie, da durch verschiedene Formen der Glukokortikoiddauertherapie bzw. -substitutionstherapie Testergebnisse verfälscht werden.

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5 Kurzform der Empfehlungen

5.1 Große Operation oder hohe Stressbedingungen:

  • Tag 1 100 mg Hydrocortison als Bolus i.v., dann 100 (– 200) mg per inf.
  • Tag 2, (3) 100 mg per inf.
  • danach 3 x 2 Tbl. Hydrocortison á 10 mg
  • Reduktion alle 2 Tage um 10 mg bis Erhaltungsdosis (10 – 20/10/0 mg)
  • Fludrocortison oder Astonin H 1 Tbl. A 0,1 mg nur bei NNR-Insuff. und < 50 mg Hydrocortison nötig

5.2 Mittlere Operation/Stressbedingungen:

  • Tag 1 100 mg Hydrocortison als Bolus i.v., dann 100 mg per inf.
  • Tag 2 100 mg/12 h i.v. oder 3 x 2 Tbl., stufenweise Reduktion

5.3 Kleiner Eingriff:

  • nur zu Beginn 100 mg Hydrocortison i.v.
  • dann 2 – 3fache Erhaltungsdosis oral, stufenweise Reduktion wie oben

5.4 Hypophysenoperation oder (bds.) Adrenalektomie:

  • wie oben: zu Beginn 2 x 100 mg Hydrocortison i.v., dann 100 mg per inf. 1 – 2 d, dann oral 3 x 2 Tbl....

5.5 Langzeitkortikoidtherapie > Cushing-Schwelle (etwa 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent/d):

  • schwere Erkrankungen wie oben
  • sonst mindestens 2 – 3fache Prednisolon-Dosis verteilt auf 2 – 3 x/d

5.6 Stoßtherapie < 6 d

  • keine Maßnahmen

Achtung:

  • häufig Nothilfepass vorhanden
  • im Notfall Prednisolon möglich, 100 mg Hydrocortison entsprechen 25 mg Prednisolon

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6 Äquipotenzdosen

  Cushing-Schwellendosis
[mg/d]		 Aktivität
RCE		 Aktivität
RME		 Äquivalenzdosis
[mg/d]		 HWZ
[h]
Glukokortikoide          
Betamethason 0,75 – 1,5 30 < 0,1 0,6 -
Kortison 40 – 50 0,8 0,8 25 -
Dexamethason 1,5 – 2,0 25 – 30 < 0,1  0,75 4,1 – 5,4
Hydrokortison 30 – 40 1 1 20 1,7 – 2,1
Methylprednisolon 6 – 8 5 0,5 4 1,7 – 3,2
Prednisolon 7,5 – 10 4 0,6 – 0,8 5 2,2 – 4,1
Prednison 7,5 – 10 4 0,6 – 0,8 5 2,9 – 6,7
Mineralokortikoide          
Aldosteron - 0 -   -
Desoxykorton - 0 -   -
Fludrokortison - 10 – 15 100 2 -
  • RCE relative glukokortikoide Wirkung bezogen auf Kortisol = 1
  • RME relative mineralokortikoide Wirkung bezogen auf Kortisol = 1
  • Quelle: Briegel, J. Wie viel Hydrokortison braucht der Patient wirklich?. Anaesthesist 54, 637–638 (2005)

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 16.01.2019

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Dr. med. Kai Morsbach

Leitender Oberarzt | OP-Koordinator
Dr. med. Kai Morsbach

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