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Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Blutkulturen

Sie gehören zum intensivmedizinischen Alltag ebenso dazu wie das kontinuierliche Aufzeichnen der Vitalparameter. Dennoch gibt es immer wieder Fragen zum richtigen Vorgehen. Hier beschreiben wir Schritt für Schritt, wie Blut für die mikrobiologische Untersuchung korrekt abgenommen wird.

1 Wozu?

Zum Nachweis der Infektion und der Erregerresistenz bei klinischem Verdacht auf

  • Fieber unklarer Genese
  • SIRS, Sepsis, schwere Sepsis oder septischen Schock
  • systemische Beteiligung bei einer lokalisierten Infektion (z.B. Pneumonie, Osteomyelitis, Meningitis)
  • eine zyklische Infektionserkrankung (z.B. Thyphus, Brucellose)
  • Bakteriämie oder Fungämie (z.B. bei einer subakuten Endokarditis)
  • katheterassoziierte Infektionen

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2 Wann?

  • Abnahme so schnell wie möglich, möglichst vor Einleiten einer antibiotischen Therapie. Die Abnahme von Blutkulturen darf den Therapiebeginn nicht grundlegend verzögern.
  • Grundsätzlich werden zwei Paar aus jeweils unterschiedlichen Entnahmeorten abgenommen. Ein Paar besteht aus je einer aeroben und einer anaeroben Kulturflasche, jeweils raumtemperiert. Sowohl der Begleitschein als auch die Flaschen sind eineindeutig zu beschriften.
  • Bei Verdacht auf katheterassoziierte Infektion werden die Blutkulturen parallel aus dem liegenden Katheter/Port und durch periphere Venenpunktion abgenommen. Auch hier ist die genaue und eineindeutige Dokumentation wichtig.
  • Bei Verdacht auf Endokarditis lenta oder unklarem Fieber: Abnahme mehrerer BK-Paare über einen Zeitraum von mehreren Stunden bis Tagen.
  • Die Abnahme ist unabhängig von der Körpertemperatur des Patienten: Bestehen Hinweise für eine Infektion, sollen Blutkulturen abgenommen werden.
  • Wurde dem Patienten frische ein zentralvenöser Zugang gelegt, so sind nur ZVK-Schenkel zu benutzen, in denen nicht der Führungsdraht lief. Somit kann die Rate an Kontaminationen signifikant reduziert werden
  • besitzt der Patient einen zentralvenösen Zugang, so ist die gleichzeitige Entnahme eines Blutkulturpaares aus einer perkutanen peripheren Entnahmestelle erforderlich.

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3 Wie?

  • hygienische Händedesinfektion, adäquate Hautdesinfektion (Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten!), steriles Vorgehen, klare und eineindeutige Etikettierung und Dokumentation
  • Blutentnahme da, wo sie möglich ist; auch über einen frisch gelegten Gefäßzugang
  • jedes Paar wird von einem anderen Punktionsort entnommen.
  • Nach Blutentnahme vom Patienten müssen die Gummistopfen der Blutkulturflaschen desinfiziert werden (Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten!), bevor die raumtemperierten Flaschen mit mindestens 10 ml Blut steril beimpft werden.
  • Grundsätzlich werden zwei Paar aus verschiedenen Punktionsstellen entnommen.
  • bei Entnahme mit der Spritze:
    • zuerst anaerobe Flasche (gelbe Fassung) beimpfen
    • dann aerobe (blaue Fassung) beimpfen -> Vermeidung der Injektion von Luftblasen in die anaerobe Flasche
  • bei Entnahme mit geschlossenem System
    • zuerst aerobe Flasche beimpfen (es könnte sich noch Luft im Schlauchsystem befinden)
    • dann anaerobe Flasche beimpfen
  • Kein Wechsel der Kanülen zum Beimpfen mehr erforderlich! Verletzungsgefahr!
  • Flaschen nicht belüften. Eine mögliche Technik ist in der Bildergalerie dargestellt.
  • erforderliche Angaben auf Begleitschein:
    • Datum und Uhrzeit der Blutkulturentnahme
    • Entnahmeort (periphere Vene, ZVK [bei mehrlumigen ZVK Angabe des Entnahmeschenkels], Port, Arterie)
    • Verdachtsdiagnose
    • aktuelle antibiotische Therapie
  • Dokumentation der Gabe des ersten Antibiotikums in der Patientenkurve (NFZ = MTS-Bogen, INTen = INT-Kurve, periphere Stationen = Akte) mit Uhrzeit und Namenskürzel
  • Lagerung und Transport bei Raumtemperatur

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4 Was tun bei positiver Blutkultur?

4.1 GRAM-POSITIVE KOKKEN

4.1.1. Haufenkokken

  • in der Regel Staphylokokken
  • wichtig ist Unterscheidung zwischen S. aureus (Koagulase-positiv) und Koagulase-negative Staphylokokken (S. epidermidis, S. lugdunensis1, S. capitis, …)

1) S. lugdunensis hat ein ähnliches Pathogenitätspotential wie S. aureus und wird ebenso ernst genommen und behandelt.

4.1.2 ZU ERGREIFENDE MAßNAHMEN BEI S. AUREUS

  • Lesen der ABS-SOP Bakteriämie durch S. aureus 
  • aggressive Fokussuche (Arthritis, Endokarditis, Spondylodiszitis, …)
  • Fokussanierung
  • TTE/TEE zum Endokarditisausschluss 
  • Wechsel von empirischer Breitbandantibiose auf gezielte staphylokokkenwirksame Therapie
    • Penicillin (Flucloxacillin)
    • 1. Generation-Cephalosporin (Cefazolin)
    • MRSA-Therapie (Vancomycin, Daptomycin)
  • Folgeblutkulturen
  • infektiologisches Konsil (ABS-Team)

4.1.3 ZU ERGREIFENDE MASSNAHMEN BEI KOAGULASENEGATIVEN STAPHYLOKOKKEN

  • S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis, …
  • meist durch Kontamination
  • wenig aggressive Keime, außer bei Patienten mit
    • endovaskulärem Fremdmaterial
    • künstlichen Herzklappen
    • Nachweis von S. lugdunensis (Virulenz ähnlich S. aureus)
      ⇒ in diesen drei Fällen bis zum Beweis des Gegenteils als relevant beurteilen 
  • Therapie abhängig von Klinik

4.2 Ketten

  • nur selten als Kontamination zu bewerten
  • alle Penicillin-sensibel; 2% der Keime = Penicillinresistent → Ceftriaxon
  • meist relevante Keime:

4.2.1 DIPLOKOKKEN

  • = Str. pneumoniae
  • invasive Pneumokokkeninfektion → Pneumonie, Meningitis
  • zusätzliche Sputumuntersuchungen sowie Pneumokokken-Ag im Urin

4.2.2 KURZE KETTEN

  • = Enterokokken
  • benötigen spezielles Regime
  • E. faecalis: Ampicillin, Amoxicillin, Piperacillin/Tazobactam, Imipenem (Meropenem sowie Cephalosporine = „Enterokokkenlücke“)
  • E. faecium: Vancomycin, Linezolid, Daptomycin

4.2.3 LANGE KETTEN

  • Str. pyogenes
  • Str. agalactiae
  • Streptokokken der Anginosus- und Bovis-Gruppe
  • vergrünende Streptokokkenspezies (Endokarditis, Mukositis nach Chemotherapie, …)
  • anaerobe Peptostreptokokken (Finegoldia magna)

4.2.4 ZU ERGREIFENDE MASSNAHMEN

  • Wechsel von empirischer Breitbandantibiose auf gezielte Streptokokkenwirksame Therapie wie
    • Penicillin
    • 3.-Generation-Cephalosporin (Ceftriaxon) außer bei polymikrobiellen Infektionen wie Cholangitis oder Leberabszess
  • bei bestätigter Endokarditis zusätzliche Gabe von Gentamicin

4.3 gram-negative Stäbchen

  • Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus)
  • Nonfermenter (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter)
  • Haemophilus, Salmonella spp., Campylobacter
  • Anaerobier (Bacteroides fragilis-Gruppe, Fusobakterium)

4.3.1 Besonderheiten

  • Wachstum in beiden Flaschen bzw. schnelleres Wachstum in der anaeroben Flasche in der Regel nicht vereinbar mit Bakteriämie durch P. aeruginosa (negativer prädiktiver Wert 97,2%) und anderen Nonfermentern, da diese meist (90%) in der aeroben Flasche kultiviert werden können
  • strikte gram-negative Anaerobier wie z.B. Bacteroides fragilis können von fakultativ anaeroben Enterobacteriaceae (E. coli) unterschieden werden durch ihr langsames Wachstum (TTP > 18 h)

4.3.2 Risikofaktoren

  • Höheres Alter
  • Aufenthalt in Gebieten mit hoher Inzidenz resistenter gram-negativer Erreger
    • Reiserückkehrer
    • Repatriierung
  • nosokomiale Infektionen
  • Hospitalisierungen inklusive Aufenthalt auf ITS
  • bekannte Kolonisation
  • vorangegangene Antibiotikumtherapie
  • Aufenthalt in Langzeitpflegeeinrichtung

4.3.4 ZU ERGREIFENDE MASSNAHMEN

  • liegen Keimdifferenzierung sowie Risikobewertung vor und kann der Verdacht auf resistente Keime ausgeschlossen werden, dann Streamlining:
    • Wechsel von Betalaktam (3.-Generation-Cephalosporin Ceftazidim, 4.- Generation-Cephalosporin Cefepim, Piperacillin/Tazobactam, Carbapenem) auf 3.-Generation-Cephalosporin (Ceftriaxon), Aminopenicillin mit Betalactamaseinhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure) oder Chinolon (Ciprofloxacin)
    • Stopp einer Kombinationstherapie mit Aminoglykosid

5 Infektion oder Kontamination?

  • häufigste Quelle = Patientenhaut am Ort der Abnahme
  • häufigste Ursache = inadäquate Hautdesinfektion
  • Abnahme über liegenden Katheter
  • nur eine "positive" Blutkulturflasche
  • Nachweis verschiedener KNS bzw. Morphotypen mit unterschiedlicher Resistenzprüfung
  • langsameres Wachstum (TTP); cut-off nicht möglich, Kontamination wahrscheinlich bei Wachstum über 2 Tage ohne antibiotische Vorbehandlung
  • entscheidend ist immer die klinische Präsentation des Patienten, z.B. liegt eine Kontamination vor bei:
    • einem mit anderen (typischen) Keimen assoziierter Fopkus (z.B. Pneumonie)
    • fehlende Zeichen einer Sepsis
    • niedrigen bzw. unauffälligen Infektparametern
    • Abwesenheit intravaskulären Fremdmaterials (inkl. ZVK)

Deshalb:

  • rigorose Hautdesinfektion mit alkoholbasiertem Desinfektionsmittel ohne erneutes Nachtasten nach erfolgter Desinfektion
  • Verwenden steriler Handschuhe
  • perkutan abgenommene Blutkulturen

4.1 Häufig mit Infektion assoziierte Keime

  • Staphylokokkus Aureus
  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
  • Listeria monocytogenes
  • Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoe
  • Haemophilus influenzae
  • Escherichia coli und andere Enterobacteriaceae
  • Pseudomonas aeroginosa
  • Bacteroides fragilis-Gruppe
  • Candida spp.

4.2 Häufig mit Kontamination assoziierte Keime

  • Corynebacterium spp. (Ausnahme Corynebacterium jeikeium)
  • Bacillus spp. (Ausnahme Bacillus antracis)
  • Propionibacterium acnes (Ausnahme: Nachweis von propioni in Gelenkpunktaten; dort Biofilmbildner)
  • Micrococcus spp.

4.3 Häufiger Kontamination als Infektion

  • Koagulase-negative Staphylokokken
  • Clostridium perfringens
  • Streptokokken der Viridans-Gruppe (Ausnahme Endokarditis)

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6 positive Blutkulturen bei liegendem ZVK

  • prüfen, ob mit der jetzt positiven Blutkultur gleichzeitig eine Blutkultur aus einer peripheren perkutanen Entnahmestelle entnommen wurde (nur bei Kathetersepsis/Bakteriämie sind auch die peripheren Blutkulturen positiv)
  • Erfragen der „differential time to positivity“ dTTP (Differenz der Wachstumsgeschwindigkeiten der peripheren und zentral entnommenen Blutkulturen): dTTP > 2 h spricht für Kathetersepsis, dTTP < 2 h eher für katheterunabhängie Bakteriämie. Dafür entscheidend ist die gleichzeitige Entnahme und Kultivierung der zentral und peripher entnommenen Blutkulturen, die Abnahme des gleichen Blutvolumens sowie das korrekte Kennzeichnen. 
  • häufigste Ursache für Katheterinfektionen sind Gram-positive Bakterien
    (KNS > S. aureus)
  • Anpassen der antibiotischen Therapie
  • Katheter entfernen bei Nachweis von
    • S. aureus
    • Candida spp.
    • P. aeruginosa
    • septischen Komplikationen
    • Tunnel- bzw. Exit-site-Infektionen
    • persistierend positiven Blutkulturen (= Hinweis auf Katheterkolonisation)
    • septischem Schock durch Katheterinfektion

ZVK-Spitzen werden verworfen. Das mikrobiologische Untersuchen bringt nur ein zweifelhaftes Ergebnis.

Hinweise auf Katheterkolonisation:

  • Katheter entfernen
  • Kalkulierte antiinfektive Therapie starten bei
  • S. aureus
  • Candida spp.
  • Folgeblutkulturen entnehmen

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7 Candidämie

  • ZVK entfernen
  • immer antifungale Therapie starten, um hämatogen entstandene Folgeerkrankungen wie Endophthalmitis, Endokarditis, Spondylodiszitis usw. zu vermeiden
  • diese muss immer 14 d ab Zeitpunkt der ersten negativen Blutkultur fortgesetzt werden
  • Folgeblutkulturen unter Therapie sind notwendig
  • infektiologisches Konsil (ABS-Team)
  • siehe SOP Behandlung von Pilzinfektionen auf der Intensivstation

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8. eher seltene positive Blutkulturen mit gram-positiven Stäbchen und gram-negativen Kokken

  • bei Nachweis von gram-negativen Diplokokken = sehr oft Infektion durch Neisseria meningitidis, wenn
    • Sepsis
    • Meningismus
    • Arthritis
    • Exanthem
  • Beginn einer antibiotischen Therapie mit 3.-Generation-Cephalosporin = Ceftriaxon
  • seltener Infektion durch Moraxella catarrhalis (Pneumonie), Neisseria gonorrhoeae (disseminierte Infektion), Klingella spp. (Endokarditis), Brucella spp. oder Veillonella spp.

8.1. HERAUSFORDERUNG

  • gelegentlich werden gewisse gram-negative Bakterien wie Acinetobacter spp. oder Haemophilus spp. aufgrund sehr kurzer Stäbchen als gram-negative Kokken interpretiert
  • Interpretation von gram-positiven Stäbchen in der Blutkultur ist ebenfalls komplex; möglich sind
    • Kontamination durch Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., Bacillus cereus, Rothia spp.)
    • lebensbedrohliche Infektionen durch Listerien, Clostridien, Bacillus anthracis (Rarität)

8.2 VORGEHEN

  • o.g. Richtlinien für Abgrenzung einer Kontamination von einer Infektion anwenden
  • kritisches Bewerten der klinischen Präsentation

8.3 RISIKOFAKTOREN FÜR INVASIVE LISTERIEN-INFEKTE

  • Schwangerschaft
  • Immunsuppression
  • Neoplasie, vor allem hämatologische

8.4. RISIKOFAKTOREN FÜR INVASIVE CLOSTRIDIEN-INFEKTE

  • Operationen
  • Trauma

8.5. RISIKOFAKTOREN FÜR BACILLUS ANTHRACIS-INFEKTE

  • Drogenabusus

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9 Bildergalerie: Entnahme von Blutkulturen

Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 18.07.2019

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