Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Aufwachraum

Als Aufwachraum (AWR) oder Aufwacheinheit bezeichnet man in der Medizin einen Bereich, in dem Patienten nach einer Operation in Narkose, Sedierung oder Regionalanästhesie solange überwacht werden, bis ihre Vitalfunktionen (Atmung, Bewusstsein, Blutkreislauf) als stabil bewertet sind.

Inhaltsverzeichnis

1 Patient:innen im Aufwachraum

Kernaufgabe im Aufwachraum ist die unmittelbare perioperative bzw. periinterventionelle Patient:innenbetreuung. Dadurch können frühe postoperative Probleme rasch erkannt und behandelt werden.
Typische Patienten und Patientinnen im Aufwachraum sind:

  • postoperative mit regulärem Verlauf
  • mit kompensierter postoperativer Situation
  • kurz vor der OP
  • für Schmerzkatheter

Die Aufwachräume sind in Anpassung an das elektive OP-Programm pflegerisch besetzt, um die postoperative Nachbetreuung der Patienten und Patientinnen vor Verlegung auf die Normalstation zu übernehmen. Nach Notfall-Eingriffen außerhalb der Regelarbeitszeit übernehmen die Diensthabenden die Versorgung im Aufwachraum.
Die Betreuung im Aufwachraum ist auf das Wohlbefinden des Patienten/der Patientin und die Homöostase des Organismus ausgerichtet. Narkose- oder operationsassoziierte Besonderheiten sollen frühzeitig erkannt und adäquat behandelt werden.
Im Regelfall sollen postoperative Patienten und Patientinnen nach Carotis-OP, nach Hirntumor und jegliche Patienten und Patientinnen mit instabiler akut dekompensierter postoperativer Situation direkt an die Intensivtherapiestation übergeben werden.
Nach Rücksprache mit dem Aufwachraumarzt/ der Aufwachraumärztin und bei vorhandenen Kapazitäten können Patienten und Patientinnen mit instabiler postoperativer Situation kurzzeitig am Monitor im Aufwachraum behandelt werden, bis Intensiv-Kapazitäten bereitgestellt werden können.
Im Aufwachraum des ZOP können als Rescue-Maßnahme bis maximal 4 Patienten und Patientinnen verlängert betreut werden. ⇒ siehe „Verlängerte Betreuung im Aufwachraum“
Die Dauer der Betreuung im Aufwachraum variiert. Die Verlegung von Patienten und Patientinnen aus dem Aufwachraum kann auf die Normalstationen oder in den Intensivbereich erfolgen. In der Regel steht die postoperative Behandlungseinheit bereits fest.
Mit der Verlegung des Patienten/der Patientin aus dem Aufwachraum in die nachbehandelnde Einheit geht die Verantwortung für die Betreuung des Patienten/der Patientin an die nachbehandelnde Einheit über (1). Für Patienten und Patientinnen mit Indikation zur verlängerten Überwachung kann die Betreuungsdauer angepasst werden. Der Aufwachraum kann jedoch eine intensivmedizinische Behandlung keinesfalls ersetzen.

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2 Aufwachraum-Team

Die postoperative Betreuung im Aufwachraum erfolgt im Team aus Anästhesie-Pflegenden, Ärzten und Ärztinnen der KANS. Die Verantwortlichkeiten sind folgendermaßen aufgeteilt:

2.1. Aufgaben Pflegende:

  • Check Geräte und Materialien
  • Postoperative Patient:innenübernahme und Betreuung
  • Monitoring
  • Behandlung von postoperativen Störungen nach Schema/Anordnung (Schmerzen, PONV, Shivering, Sauerstoffgabe für SpO2 > 94%)
  • Dokumentation im MV
  • Übergabe der Patient:innen ohne Auffälligkeiten an die Normalstation

2.2. Aufgaben des Aufwachraumarztes/ der Aufwachraumärztin/ zuständige/r Oberarzt/Oberärztin:

Organisatorisch:

  • 7.25 Uhr – ggf. Postanästhesie-Visite bei Patient:innen AWR („PACU“) vom Vortag
  • 7.45 Uhr + 14.30 Uhr Teilnahme an den Konferenzen zu OP-und Intensiv-Kapazitäten
  • Klärung postoperative Übernahme von Patient:innen auf die Intensivstationen in Abstimmung mit OP-Koordination
  • Übergabe von Patient:innen mit Auffälligkeiten an die weiterbehandelnden Ärzt:innen
  • Abstimmungen mit Bereichs-OÄ und Operateur:innen
  • 14.40 – gemeinsame Visite Aufwachraum (mit Schichtleitung Pflege) und Übergabe an den 1. Anästhesie-Dienst

Medizinisch:

  • Schmerzen, Störungen der Vitalparameter und/oder Vigilanz, Besonderheiten
  • Dokumentation des Patient:innenstatus (Kreislauf, Atmung, Neurologie, OP-Region)
  • Behandlung von Risikopatient:innen und Störungen der Vitalfunktionen
  • Organisation Verlegungen in den Intensivtherapiebereich
  • Prüfen und Ergänzen der postoperativen Verordnungen für IMC- und „PACU“-Patient:innen
  • Anordnungen für spezielle postoperative Maßnahmen (RR-Kontrolle, Konsile…) und Doku im MV bzw. papiergebunden

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3 Patient:innenübernahme in den Aufwachraum

In der Regel werden unkomplizierte Elektivpatient:innen durch die verantwortliche Pflegefachkraft vom Anästhesie-Team übernommen. Bei langer OP-Dauer und/oder intraoperativen Komplikationen erfolgt die Übergabe anhand des Protokolls im Metavision am fahrbaren Rechner.
Folgende Informationen werden mindestens übergeben (3)

Situation

Identität, Alter

Background Diagnose, Eingriff, Anästhesie, Allergie
Assessment Labor, Kreislaufparameter, weitere Besonderheiten
Recommendation Postoperatives Management, postoperative Station, Drainagen/Verbände

Bei Übernahme wird durch die Pflege ein Übernahmestatus dokumentiert. Im Metavision wird dazu ein „zeitbezogener Kommentar“ erstellt.
Inhalt:

  • Status des Patienten/der Patientin nach ABCDE incl. Körpertemperatur
  • ggf. neurologisches Defizit/Anisocorie, EKG Rhythmus, Besonderheiten
  • BZ-Kontrolle, Hb-Kontrolle
  • Verbände, Drainagen
  • NRS/VAS-Score
  • zuständige Pflegende ab Zeitpunkt Übernahme Aufwachraum
  • AWR-Arzt/-Ärztin

Störungen der Vitalfunktion, Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen werden gem. Standard behandelt.
Die zuständige Aufwachraumärztin kann jederzeit zur Behandlung der Patienten hinzugezogen werden. Bei Patienten zur verlängerten Betreuung im Aufwachraum/PACU bzw. für die IMC erfolgt eine Arzt-zu-Arzt-Information, sobald keine direkte Patientenübergabe im Beisein der Aufwachraumärztin erfolgen kann.
Unmittelbar nach der Übergabe wird das Monitoring über die zentrale Überwachung fortgesetzt und auf die Funktion geprüft.
Störungen der Vitalfunktionen und des Wohlbefindens werden unmittelbar behandelt, bevor die zuständige Pflegefachkraft andere Aufgaben übernimmt.
Zielparameter nach der Patient:innen-Übernahme sind:

  • regelmäßige Atmung mit peripherer Sättigung > 94%
  • stabiler Kreislauf mit systolischem Blutdruck > 100 mm Hg, < 150 mm Hg bzw. im festgelegten Zielbereich
  • Herzfrequenz 60 – 90 / min
  • NRS/VAS < 3
  • Körpertemperatur normotherm
  • Blutglukose < 10 mmol/l

Auftretende Übelkeit/Erbrechen werden unmittelbar medikamentös behandelt (s.u.), bei ausreichendem Befinden erhält der Patient frühzeitig Wasser bzw. Tee nach Wahl zum Trinken, Eis oder auch Kuchen. Bei Abweichungen der Vitalparameter erfolgt die unmittelbare Behandlung! (s.Tabelle)

3.1 Aufwachraum Management

    Verlegung und Betreuung durch Pflege ohne weitere RS mit dem Arzt Maßnahmen bei Abweichungen/ erfordern Hinzuziehen der Ärztin
A Airway Normale Atmung ohne Nebengeräusche (Schnarchen etc) Freimachen/Freihalten des Atemwegs, ggf. NIV-Maske bei OSAS-Patient:innen
B Breathing Atemfrequenz 12 – 20, periphere Sauerstoffsättigung bei Raumluft > 94% Sauerstoffmaske mit initial 10 l/min, Anpassung für SpO2 > 94%, ggf. Inhalation
C Circulation Herzfrequenz 51 – 90 / min, RR systolisch > 110 mmHg/ < 150 mmHg, SR am Monitor 1. Medikamentöse Therapie mit Arzt bei Bradycardie/Tachycardie
2. systol. RR < 100 mmHg erfordert unverzüglich Maßnahmen: Ärztin hinzuziehen, RR-Kontrolle 2,5-minütig, Ziel: RR systol > 100 mmHg innerhalb von 5 min! (Hypotonie-Dauer so kurz wie möglich), evtl. mit Arzt neue untere BD-Grenze festlegen
3. Kontrolle Troponin T und 12-Kanal-EKG bei Hypotonie/Bradycardie-Dauer > 10 min, bei Risikopatienten und bei Angina pectoris-Beschwerden
D Neurology Herzfrequenz 51 – 90 / min, RR systolisch > 110 mmHg/ < 150 mmHg, SR am Monitor Klärung Narkoseüberhang/neues neurologisches Defizit
mindestens Dokumentation wie nebenstehend bzw. spezielle neurologische Protokolle für Patient:innen mit SHT/neurochirurgischer OP/Wirbelsäulen-OP, OP an der Halsschlagader bzw. mit längerer intraop. Hypotonie/Hypertonie oder Anamnese mit neurologischer E., cerebrovasculärer Erkrankung, Diab. Mell. Gefäßerkrankungen
E Environment Wenig/keine Schmerzen (VAS < 4) Drainagen ohne Blutung Wunde/Verband o.B. Blutzucker < 10 mmol/l und BZ > 4 mmol/l BGA ohne Auffälligkeiten Temperatur 36 – 37,5 °C Kein PONV, keine Probleme mit Nahrung und der Ausscheidung Maßnahmen und Dokumentation von Abweichungen Anordnung von Maßnahmen im MV Therapie von Übelkeit nach PONV-Schema

 

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4 Besonderheiten zur Vermeidung schwerer kardialer und zerebrovaskulärer Komplikationen

Unter MACCE = "major adverse cardiac and cerebrovascular events" werden auf deutsch schwere kardiale und zerebrovaskuläre Komplikationen verstanden, die bei bestimmten Konstellationen in der perioperativen Phase gehäuft auftreten und die die Morbidität und Mortalität bei operativer Behandlungen maßgeblich beeinflussen (4).
Bei folgenden Situationen kann rasches und entschlossenes Behandeln die Patient:innenprognose maßgeblich verbessern. Sie erfordern alle ein Hinzuziehen des Aufwachraumarztes/der Aufwachraumärztin bzw. des 1. Anästhesie-Dienstes.

Vorgehen bei kardio- bzw. zerebrovaskulären Besonderheiten und/oder Bewusstseinsstörungen

Bei kardiovaskulären Besonderheiten und Ereignissen und immer bei:

  • RR systolisch < 100 mmHg/> 150 mmHg
  • Hf < 50/min/> 100/min
  • neu aufgetretenen EKG-Veränderungen
  • kardialen Beschwerden inkl. verlängerte Rekap-Zeit
  • Anämie
  • kardiovaskulären Risikopatient:innen

► Entscheidung durch Aufwachraumarzt/Aufwachraumärztin, ob

  • weiterführende Diagnostik u/o.
  • Ausschluss akutes Koronarsyndrom, Bestimmung hsTNT Zeitpunkt 0 und Kontrolle 1 Stunde später
  • erweiterte Überwachungsmaßnahmen
  • geändertes postoperatives Management erforderlich sind

Bei Z.n. Schlaganfall, bestehender Karotisstenose u./o. zerebrovaskulärer Erkrankung:

  • Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks (individuelle Festlegung Ziel-MAD)
  • umgehende Behandlung von Hypotonie bzw. relativer Hypotonie
  • engmaschig neurologische Befundkontrolle und Dokumentation
  • bei Halbseitensymptomatik sofort Arzt/Ärztin hinzuziehen!

Bei Vigilanzstörungen bzw. Verdacht auf postoperatives Delir:

  • sekundäre Delir-Ursachen klären und ggf. behandeln (Übelkeit, Schmerztherapie, Anämie, Hyper- /Hypoglycämie)
  • 200 – 300 mg Thiamin i.v. bei Diabetiker:innen, Therapie mit Protonenpumpenhemmern/ Gastritis, Niereninsuffizienz, Mangelernährung, geriatrischen Patient:innen, Alkoholkonsum
  • Orientierung geben
  • Ruhe
  • Bett in untere Position fahren
  • neurologische Untersuchung durch den Aufwachraumarzt/die Aufwachraumärztin zum Ausschluss eines perioperativen Stroke, ggf. zeitnah cCT
  • weitere Behandlung klären, ggf. Intensivbereich oder verlängerter Verbleib im Aufwachraum („PACU“)

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5 Hygiene im Aufwachraum

Strikte Einhaltung der Basishygienemaßnahmen laut Krankenhaus-Hygieneleitfaden.
Im Aufwachraum tragen alle Patient:innen ihren medizinischen MNS oder ihre FFP2-Maske, die Patient:innenstellplätze werden durch die Vorhangabtrennungen separiert.
Alle Mitarbeiter:innen tragen FFP2-Masken und ggf. Augenschutz bei engem Patient:innenkontakt und fehlendem MNS.
Nach Entlassung des Patienten/der Patientin aus dem Aufwachraum erfolgt die desinfizierende Reinigung aller Flächen und Materialien

Patient:inneneigentum, z.B. Heimbeatmungsgeräte, werden in hygienischen Verpackungen übernommen und gelagert.
Besonderheiten:

  • bei Patient:innen mit MRSA oder MRGN in den Atemwegen bzw. Nasen-Rachenraum:
    • Vorab-Information aus dem Saal an den Aufwachraumarzt/die Aufwachraumärztin
    • nach Extubation - Umkehrisolierung, d.h. MNS für Patient:in und Isolierungsmaßnahmen vorbereiten
    • COVID19-pos. Patient:innen werden postoperativ im OP-Saal betreut, bis die Verlegung in den roten Bereich möglich ist
    • bei Patien:innen mit Clostridien, VRE u.a.: Separierung der Patient:innen mit Vorhangabtrennung/Paravent, bei patientennahen Maßnahmen Schutzkittel und Handschuhe tragen, Ablegen der Schutzkleidung beim Verlassen der patientennahen Umgebung

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6 Anordnungen für Maßnahmen im Aufwachraum

Für jede Patientin erfolgen durch den betreuenden Saal-Anästhesisten individuell angepasste Verordnungen für Medikamente, Laborkontrollen u.a. Maßnahmen in der postoperativen Phase.
Alle Anordnungen erfolgen konkret unter Angabe von Substanzen und Dosis, ggf. Zeiten. Das betrifft Schmerztherapie, Antiemetika und ggf. weiterer Infusion, weitere Maßnahmen usw. bis zur Verlegung auf die Station. Die Verordnungen erfolgen im MetaVison bzw. bei handschriftlichen Protokollen papiergebunden.
Im MetaVision erleichtert das Menü „Postoperative Verordnung Aufwachraum“ diesen Schritt.
Für diejenigen Patienten, die postoperativ überwachungs- bzw. therapiepflichtig sind (Verlegung IMC, INT oder längerer Verweil im Aufwachraum), erfolgt außerdem durch die betreuende Anästhesistin die Verordnung der angepassten Medikamente und Laborkontrollen für den Abend des OP-Tags und den Morgen des ersten postoperativen Tags.

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7 Verlegung aus dem Aufwachraum

Verlegungskriterien für die Normalstation sind:

  • Der Patient
    • ist wach und orientiert
    • ist kardiopulmonal stabil
    • hat keine Schmerzen im Sinne von VAS/NRS > 3
    • hat keine PONV bzw. erfolgreich therapierte PONV
    • hat getrunken
    • ist frei von Nachblutungen/Durchblutungsstörungen
    • ist frei von unerwarteten Paresen.
  • Die Übergabe der Patientin vom Aufwachraum an die Normalstation oder IMC folgt der beschriebenen Übergabe und wird durch Besonderheiten im Aufwachraum (z.B. PONV, Delir) gemäß Dokument "Verlegungscheckliste" ergänzt.
  • Vor Verlegung werden Flexülen soweit möglich entfernt. Flexülen, über die Noradrenalin via Perfusor gegeben wurde, werden grundsätzlich vor Verlegung auf eine periphere Station entfernt.
  • Harnblasenkatheter sind in ihrer Indikation zu hinterfragen und ggf. vor Verlegung zu entfernen.

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8 Übersicht Aufwachräume der KANS

  Kapazität (Max.) Öffnungszeit mit eigener pflegerischer Besetzung (RAZ) Verantwortung ärztlich Patienten aus
Zentral-OP 14 Plätze 7.30 – 20.00 * Mo-Fr 7.15 – 15.45 Aufwachraum-Arzt/Ärztin, sonst 1. Dienst Z-OP, Angio, NFZ, ab 16 Uhr HNO
HNO 4 Plätze 8.00 – 16.30 Mo-Fr 7.15 – 15.45 OA HNO HNO, Endoskopie
FMK 5 + 1 Plätze 9.00 – 17.30 Mo-Fr 7.30 – 16.00 OA FMK, sonst 2. Dienst FMK-OP, Broncho

* Dienstzeiten Pflegende Aufwachraum ZOP Mo – Fr:

1 = Schichtleitung Aufwachraum Frühdienst 8.00 – 14.30
2 9.00 – 17.30
3 10.00 – 18.30
4 = Schichtleitung Aufwachraum Spätdienst 11.30 – 20.00
Dienstmannschaft ZOP 20.00 – 7.00

Während der Regelarbeitszeit übernimmt der Schichtleitende das Telefon 6850. Die Übergabe an den schichtleitenden Spätdienst erfolgt 14.00 Uhr

8.1 räumliche Aufteilung im Aufwachraum

Im Aufwachraum des Zentral-OP sind die Stellplätze für Betten nummeriert. Diese Nummerierung wird zur Zuordnung der Bettplätze im MetaVision und zum Datenschutz in der Kommunikation zu Maßnahmen verwendet. Die Patientenzuordnung im Sinne einer Bereichspflege im ZOP soll Informationsverluste und Kontaktpersonen reduzieren. Es gilt:

Gelb (Bettplatz: 12 – 14) Grün (Bettplatz: 1 – 4)
Pflege 1 + 3 (incl. Pausenablösung)
Pflege 1 + 3 (incl. Pausenablösung) Rot (Bettplatz: 5 – 8)
Pflege 2 + 4 (incl. Pausenablösung)

In allen Aufwachräumen ist bei Benutzung der Stellplätze auf einen ausreichenden Abstand zwischen den Betten zu achten. Bei Belegung werden die Vorhang-Abtrennungen geöffnet, um die Privatsphäre der Patienten zu wahren. Außerdem unterstützen die Abtrennungen das Hygienekonzept im Rahmen der SARS-CoV2-Pandemie.

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9 Häufige medikamentöse Maßnahmen im Aufwachraum

9.1. SCHMERZTHERAPIE IM AUFWACHRAUM

Jeder Patient wird im Aufwachraum wiederholt nach seinem Wohlbefinden gefragt. Ziel der Behandlung sind Schmerzfreiheit bzw. leichte postoperative Schmerzen. Es erfolgt eine Quantifizierung durch die Numerische Rating Skala (NRS) bzw. Visuelle Analogskala (VAS). Ziel sind NRS/VAS-Werte </= 3.
Bei Angabe von Schmerzen wird die Lokalisation und Stärke der Schmerzen erfragt. 
Die Behandlung der Schmerzen erfolgt unmittelbar beim Auftreten der Beschwerden. Neben medikamentösen Maßnahmen werden auch physikalische und Lagerungsverfahren in die Behandlung einbezogen.
Die Patient:innenverlegung aus dem Aufwachraum erfolgt erst nach Schmerzreduktion auf NRS-Werte </= 3 (Schmerz-Skala: NRS 0 = kein Schmerz, NRS 10 = max. vorstellbarer Schmerz)

Regionale Schmerztherapie: 

Vor Gabe einer systemischen Analgesie ist zu prüfen, ob der Schmerz durch Regionalanästhesieverfahren bzw. vorhandene Katheter verbessert werden kann oder ob eine die Neuanlage einer Regionalblockade möglich ist. Dabei werden bereits verabreichte Regionalanästhetika-Mengen hinsichtlich der Toxizität berücksichtigt. Bei fehlender Kontraindikation kann das Aufspritzen vorhandener Katheter mit 10 ml Ropivacain 0,5% innerhalb von 30 min. zur Differenzierung einer Katheterfehllage beitragen.
Bei Indikation zur postop. Schmerztherapie via Katheterverfahren erfolgt die Neuanlage des Schmerzkatheters im Falle der Fehllage.
Die Namen der mit Schmerzkatheter versorgten Patient:innen werden vor Verlegung an den Schmerzdienst übergeben und im Aufwachraum auf der Tafel mit Zielstation notiert.

Systemische Schmerztherapie: 

Starke Schmerzen werden systemisch mit Opioiden therapiert. 
Als Opiat kommt aufgrund des Wirkungsspektrums und der Wirkdauer Morphin zum Einsatz. Die Gesamtdosis wird fraktioniert in Einzeldosen mit 3 – 5 mg i.v. therapiert. 
Das Wiederholungsintervall der Morphingabe beträgt minimal 10 min. Die Morphingabe kann durch ein peripheres Analgetikum ergänzt werden. Dabei ist die orale Applikation zu 
bevorzugen. Unter Beachtung der Kontraindikationen kommen zur Anwendung: 
• bei muskulo-skelettalen Schmerzen ⇒ 1. Ibuprofen, 2. Metamizol
• bei viszeralen Schmerzen ⇒ 1. Metamizol, 2. Ibuprofen

Bei fehlender Schmerzreduktion mit NRS < 3 ist der Arzt/die Ärztin hinzuzuziehen. Bei stärksten Schmerzen kann durch den Facharzt/die Oberärztin die Indikation zur Anwendung von Ketamin S gestellt werden. Die Applikation von Ketamin-S erfolgt in analgetischer Dosierung, es kann isoliert oder in Kombination mit Propofol oder alternativ Midazolam erfolgen.

9.2 THERAPIE VON ÜBELKEIT UND ERBRECHEN

bei Erwachsenen:

wenn kein Ondansetron zur Prophylaxe erhalten ⇒ 4 mg Ondansetron iv.
wenn Ondansetron bereits verabreicht wurde ⇒ Dimenhydrinat 62,5 mg iv.
Eine erneute Gabe von Medikamenten aus der gleichen Wirkstoffgruppe erfolgt erst wieder nach 6 h.
In Abstimmung mit dem AufwachraumArzt kann im Einzelfall erwogen werden: 
• Propofol in subanästhetischer Dosierung, in der Regel 20 mg-weise nach Wirkung
• Haloperidol 0,5 – 1,0 mg iv. (Facharztindikation, off-label use)
• Akkupunktur Punkt P6 beidseits

bei Kindern:

wenn kein Ondansetron zur Prophylaxe erhalten ⇒ 0,1 mg/kg KG mg Ondansetron iv.
wenn Ondansetron bereits verabreicht wurde ⇒ Dimenhydrinat 1,0 mg/kgKG iv.

9.3 DELIR-BEHANDLUNG IM AUFWACHRAUM

Delirprävention durch ruhige Umgebung, Homöostase und Strukturvermittlung (zeitliche und örtliche Orientierung geben, Hör- und Sehhilfen des Patienten nutzen).
Behandelbare Ursachen des Delirs suchen und therapieren (V.a.Schmerztherapie, Hypoxie und Hypovolämie behandeln, auf Symptome des zentral anticholinergen Syndroms achten).
Falls erforderlich: pharmakologische Intervention zur symptomatischen Therapie des Delirs nach Ausschöpfen nichtmedikamentöser Maßnahmen
Therapieversuch mit Thiaminhydrochlorid (Vitamin B1) 200 – 300 mg als Kurzinfusion intravenös
außerdem: bei anhaltenden Symptomen /manifestem Delir -> Weiterbetreuung im Intensivbereich erforderlich
Medikamentöse Maßnahmen (nur kurzfristig im Aufwachraum): 

• bei Hyperaktivität u./o. Angst
• Propofol nach Wirkung bei Eigen-/Fremdgefährdung
• Midazolam titrierend, Bolusmenge 1 – 2,5 mg i.v. 
• Promethazin 10 mg i.v. (bei Demenz kontraindiziert!)
• bei persistierender Unruhe plus vegetative Entgleisung, V.a. Substanzentzug: Clonidin 25 – 50 µg i.v., ggf wiederholen bis 75 – 150 µg
• produktiv-psychotische Symptomatik (wahnhaftes Erleben, Halluzinationen) kurzfristige Behandlung mit Benperidol 0,5 mg iv. (auch bei Demenz-Erkrankten möglich)

9.4 POSTOPERATIVES KÄLTEZITTERN (SHIVERING)

Überwiegend tritt postoperatives Shivering als thermoregulatorische Antwort auf eine perioperative Hypothermie auf. 
Weitere Ursachen sind Anästhetika vermittelte Effekte oder Fieber.
Um die negativen Auswirkungen des Shiverings zu vermeiden, sollte beim Auftreten jeder Patientin Wärme zugeführt werden.
Medikamentöse Therapie: 
• Clonidin 0,1 – 0,3 µg/kg i.v. 
• alternativ 1 g Magnesium als Kurzinfusion i.v. (Cave muskelrelaxierender Effekt!) 

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10 Spezielle Konstellationen

10.1. Operationsasoziierte Besonderheiten

10.1.1 Patient:in mit Thoraxdrainage

• unmittelbar nach Aufnahme in den Aufwachraum Anschluss der Thoraxdrainage an die Vacuum-Saugung
• Kontrolle des Schlauchsystems der Drainage, um Abknickungen und Schlaufenbildung mit Herabhängen der Drainage zu vermeiden
• regelmäßige Kontrolle des Verbands und der Fördermenge der Drainage
• Klärung postoperative Röntgenaufnahme

10.1.2 Patient:in nach OP bzw. Intervention an der Arteria carotis interna

• Arzt – zu – Arzt – Übergabe an die Intensivstation, nur ausnahmsweise kurzzeitige Betreuung im Aufwachraum!
• engmaschige Kreislaufüberwachung
• strikte Einhaltung der Vorgaben zur Höhe des arteriellen Blutdruckes, meist > 120 mmHg, < 150 mmHg
• Therapie ab 150 mmHg mit Urapidil bolusweise oder kontinuierlich (zu Beginn 50 mg Urapidil / 50 ml ⇒ 4 – 10 ml/h)
• Therapie der Hypotonie ab systolischem Blutdruck < 120 mmHg mit Noradrenalin (selten erforderlich)
• Blutdruckspitzen konsequent vermeiden
• engmaschige neurologische Überwachung und Protokollierung
• Kontrolle Druckverbände in der Leiste bzw. im OP-Gebiet
• Kontrolle Redon-Drainagen

10.1.3 Patient:in nach EVAR / Aortenchirurgie

• engmaschige Kreislaufüberwachung
• strikte Einhaltung der Vorgaben zur Höhe des arteriellen Blutdruckes, meist > 120 mmHg, < 150 mmHg
• Therapie ab 150 mmHg mit Urapidil bolusweise oder kontinuierlich (zu Beginn 50 mg Urapidil / 50 ml ⇒ 4 – 10 ml/h)
• Therapie der Hypotonie ab systolischem Blutdruck < 120 mmHg mit Noradrenalin
• engmaschige neurologische Überwachung, insbesondere Motorik der Beine z. A. eines A. spinalis anterior-Syndroms (Parese oder Kraftminderung der Beine, Sensibilitätsstörungen)
• frühzeitig BGA und ggf. erweitertes Labor
• Kontrolle Druckverbände und Durchblutung, Motorik und Sensibilität der Beine stündlich

10.1.4 Patient:in nach Gefäß-Bypass

• engmaschige Kreislaufüberwachung
• strikte Einhaltung der Vorgaben zur Höhe des arteriellen Blutdruckes, meist > 120 mmHg, < 150 mmHg
• Therapie ab 150 mmHg mit Urapidil bolusweise oder kontinuierlich (zu Beginn 50 mg Urapidil / 50 ml  4 – 10 ml/h)
• Therapie der Hypotonie ab systolischem Blutdruck < 120 mmHg mit Noradrenalin
• frühzeitig BGA und ggf. erweitertes Labor
• Kontrolle Verbände und Drainagen, Durchblutung, Motorik und Sensibilität der Beine stündlich

10.1.5 Patient:in nach stereotaktischer Operation / neuroradiologische Intervention

• Erheben des neurologischen Status bei Übernahme gemeinsam mit der zuständigen Saal-Anästhesistin (Wachheit, Defizite, Pupillenkontrolle); Abgleich, ob im Vergleich zum präoperativen Status neue Defizite beobachtet werden
• engmaschige Kontrollen und Dokumentation des neurologischen Status
• Kreislaufkontrolle und Einhalten der RR-Grenzen (Normotonie)
• sofortige Information an den Aufwachraumarzt/die Aufwachraumärztin bei Änderung des Neuro-Status
• Einhalten der festgelegten Überwachungszeit und Termin für die postoperative Kontroll-cCT
• Verlegung auf die Station erst nach unauffälliger cCT

10.1.6 Patient:in mit ICD

Unmittelbar präoperativ erfolgt i.d.R. die Inaktivierung der antitachycarden Funktion des Aggregats in der Schrittmacherambulanz, Patient:innen werden bei Ankunft im OP-Saal unmittelbar an das Monitoring angeschlossen.
Zur postoperativen Aktivierung der antitachycarden Funktion ist Rücksprache erforderlich:
• Schrittmacherambulanz: Telefon 72483 (Mo.-Fr. 7 – 15.30 Uhr)
• Kardiologie-Dienst: 72691 (außerhalb der Regelarbeitszeit, Wochenende, Feiertage)
Die Aktivierung kann in der Schrittmacherambulanz oder im Aufwachraum erfolgen. Die Entscheidung wird durch die Schrittmacherambulanz bei Anmeldung des Patienten getroffen.
In der elektronischen Patientenakte erfolgt im Regelfall durch den Operateur eine KLAU-Anmeldung. Für den Fall, dass das vergessen wurde: im KLAU ein Konsil der Med3 anmelden, im Kommentar Einschalten antitachycarde Funktion o.ä. eintragen.
Bei Aktivierung des ICD im Aufwachraum erfolgt ein Vermerk darüber im Anästhesie-Protokoll/MetaVision.

10.2 Patientenassoziierte Besonderheiten

10.2.1 Patient:in mit hohem kardiovaskulärem Risiko

• individuell angepasstes Vorgehen in Abhängigkeit vom Befinden und der aktuellen und intraoperativen Kreislauffunktion
• bei Beschwerden, Hypotonie < 100 mmHg, länger als 10 min, Arrhythmie bzw. neu aufgetretenen EKG-Veränderungen:

12-Kanal-EKG und Kontrolle Troponin + proBNP (Ausschluss akutes Koronarsyndrom) ggf. Echo und Konsil Kardiologie zur Klärung weiteres Vorgehen (Rufnummer: 72691)

10.2.2 Patient:in mit Heimbeatmungsgerät

• individuell Klärung des postoperativen Bedarfs für die Anwendung des NIV-Geräts
• mitgebrachtes Heimgerät anwenden
• alternativ kann eine NIV mittels HAMILTON-T1 angepasst werden

10.2.3 Patient:in mit Diabetes

• unmittelbar postoperativ Kontrolle des BZ-Spiegels
• Korrektur mit Insulin ab BZ > 10 mmol/l nach 30er-/40er-Regel
• Wiederholung der BZ-Kontrolle vor Verlegung
• ausreichende Trink- bzw. Infusionsmenge


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11 Hinweise für die verlängerte postoperative Betreuung von Patient:innen im Aufwachraum (ZOP)

Für Patient:innen, die nicht direkt nach Abklingen der Narkose auf die Normalstation verlegt werden können, sondern die eingriffs- oder erkrankungsbedingten Überwachungsbedarf haben, kann eine verlängerte Betreuung im Aufwachraum während der regulären Öffnungszeit vereinbart werden.
Betreffende Patient:innen sollten nach der verlängerten Betreuung, spätestens am Abend des OP-Tags, auf die Normalstation übernommen werden.
Im Aufwachraum ZOP können ausnahmsweise bei fortbestehender Überwachungspflichtigkeit und fehlender Intensivkapazität als Rescue-Maßnahme bis maximal 4 Patienten und Patientinnen über Nacht betreut werden, falls keine Intensivkapazitäten bestehen.
Im SAP erfolgt die Kennzeichnung betreffender Patient:innen aus dem Tagesprogramm in der der Spalte „postop.INT-OE“ mit dem Kürzel „PACU“ für Post Anaesthesia Care Unit.
Die Entscheidung über die Belegung erfolgt durch eine Oberärztin/einen Oberarzt der KANS nach Abstimmung mit der KIM und der (operativen) Fachabteilung.
Informationen über die Intensivkapazitäten aus der OP-Planungskonferenz werden berücksichtigt. Die endgültige Verweildauer von Patient:innen im Aufwachraum und die weiter betreuende Station hängen vom unmittelbaren postoperativen Verlauf ab.
Entscheidungskriterien:

  • postoperative Patient:innen, die bereits einer Fachabteilung zugeordnet wurden (Aufnahme in einer anderen Fachabteilung erfolgte!)
  • interdisziplinäre individuelle Entscheidung in Abhängigkeit von Eingriffsschwere in Kombination mit den Begleiterkrankungen und der aktuellen Situation der Patientin/des Patienten (s.u.)
  • Patient:innen bleiben bis spätestens zum nächsten Morgen durch die Anästhesie betreut. Es erfolgt die regelhafte Verlegung auf die Normalstation.

Nicht für die Übernachtung im Aufwachraum geeignet sind Patient:innen mit aktuellem Intensivtherapiebedarf, z.B.

  • instabile Patient:innen, die nicht durch kurzfristige Interventionen verbessert werden können
  • ausgeprägte Unruhe/Delir +/- Weglauftendenz, erhöhte Sturzgefahr
  • postoperativ mit neu aufgetretener akuter Störung der Vitalfunktionen
  • intensive Kreislauftherapie

Durch die zuständige Fach-/Oberärztin der KANS erfolgt die Klärung der Verlegung in den Intensivbereich. Die operierende Fachabteilung ist über den Verbleib des Patienten zu informieren.

Verantwortung für die Betreuung der Patient:innen im Aufwachraum:

Verantwortliche/r Ärztin/Arzt: Regelarbeitszeit: Aufwachraumärztin/Aufwachraumarzt, im Dienst: 1. Anästhesie-Dienst
Verantwortliche Pflegekräfte: Aufwachraum-Team, im Dienst: Dienstteam

11.1. Maßnahmen während verlängerter Betreuung  im Aufwachraum (PACU)

Verordnung sämtlicher postoperativer Medikamente und Maßnahmen erfolgen vor Verlegung in den AWR durch die/den betreuende/n Anästhesistin/Anäasthesisten im MetaVision. Dazu gehören:

  • Hausmedikation am Abend des OP-Tags und am Morgen 1. postop. Tag
  • Zeitpunkt, Dosierung und Art der Thromboseprophylaxe
  • Laborkontrollen postoperativ und für den Morgen des 1. postop. Tages
  • diagnostische Maßnahmen
  • weitere neurologische Kontrollen, Besonderheiten und Protokolle
  • Verweildauer von Devices und Mobilisationseinschränkungen

11.2 Wichtige organisatorische Aufgaben 

Der 1. Anästhesie-Dienst klärt am Abend (ca. 18 Uhr) mit der Bettenkoordinatorin das weitere Procedere für die Patient:innen (Verlegung in die KIM möglich oder nötig?). Bei Abweichungen vom mit den Operateur:innen vereinbarten Vorgehen ist der Diensthabende der operierenden Fachabteilung in die Entscheidung einzubeziehen bzw. zu informieren.
Die Verlegung der PACU-Patient:innen erfolgt erst nach Freigabe zur Verlegung durch die zuständige Aufwachraumärztin/Dienstärztin. Vor der Entlassung der Patient:innen aus dem Aufwachraum wird der Diensthabende der operierenden Fachabteilung über die Verlegung informiert.
Vor Verlegung erfolgt die Dokumentation wesentlicher Aspekte im MetaVision-Protokoll im Sinne einer Epikrise.

11.3 Pflegerische Betreuung

  • bei Patient:innenübernahme und bei Wechsel der Teams im MetaVision betreuende Pflegende eintragen
  • Abendessen bestellen
  • Prüfen der Verordnung – Medikamente rechtzeitig beschaffen ⇒ ein Vorrat häufig eingesetzter oraler Medikamente ist im Aufwachraum bzw. Medikamentenschrank neben Saal 7
  • Thromboseprophylaxe zeitgerecht verabreichen
  • 2-stdl. Ausscheidungen erfassen, abends und morgens Temperatur kontrollieren und dokumentieren
  • Laboruntersuchungen, Röntgen-Aufnahmen, neurologische Protokolle (Angio, Neuro, CHW, Karotis-Pat.)

11.4 Dokumentation

  • für alle Patient:innen im MetaVision
  • ggf. auf Layout IMC/Intensivmedizin wechseln
  • betreuende Personen (Pflege und Ärzte/Ärztinnen) erfassen 
  • Aufnahmestatus und Verlegungsstatus dokumentieren  
  • automatische Übertragung der Vitalparameter auf Plausibilität prüfen
  • Ein- und Ausfuhr
  • ggf. Blutverluste und weitere Besonderheiten (s.u.) dokumentieren

11.5 Monitoring

  • Standard-Monitoring: EKG, NIBD (ggf. Intervall anpassen), Pulsoximetrie, Temperatur 4-6 stdl.
  • bei arterielle Kanülen ⇒ Indikation prüfen
  • Laborkontrollen
  • Ausscheidungen regelmäßig dokumentieren
  • Blutverluste / Drainagen 1 x pro Schicht dokumentieren
  • Wundverhältnisse regelmäßig prüfen
  • postoperative eingriffsbezogene Besonderheiten beachten

11.6 Medikamentenvorhalt im Aufwachraum ZOP

Im Aufwachraum werden einige häufig verordnete Medikamente gem. u.a. Liste für die orale Gabe vorgehalten. Diese Medikamente sind für Patienten vorgesehen, deren Betreuung im Aufwachraum erfolgt und die orale Medikamente erhalten sollen.
Darüber hinaus indizierte Medikamente werden von den behandelnden Fachabteilungen in den Aufwachraum gesendet.

  • Pantoprazol 20 mg Filmtabletten
  • Ibuprofen 600 mg Filmtabletten
  • Metamizol-Tropfen
  • Oxycodon retard 10 mg / 20 mg (BTM-Schrank)
  • Ramipril 5 mg Filmtabletten
  • Clopidogrel 75 mg Tabletten
  • ASS 100 mg Tabletten
  • Simvastatin 20 mg od./Atorvastatin Tabletten
  • Abschwellende Nasentropfen

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12 Quellen

1. EEV [5. Auflage 2011] - Empfehlung zur Überwachung nach Anästhesieverfahren (bda.de)

2. EEV [5. Auflage 2011] - Zum Thema Aufwachraum (bda.de)

3. Februar_2016_-_Strukturierte_Patientenbergabe_in_der_perioperativen_Phase_-_Das_SBAR-Konzept.pdf (bda.de)

4. Smilowitz NR, Gupta N, Ramakrishna H, Guo Y, Berger JS, Bangalore S. Perioperative Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events Associated With Noncardiac Surgery. JAMA Cardiol. 2017 Feb 1;2(2):181-187. doi: 10.1001/jamacardio.2016.4792. PMID: 28030663; PMCID: PMC5563847.

5. www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000928; SO - Circulation 2020-10-20 142(16_suppl_1): S1-S1

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