Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Wirbelsäulenchirurgische Anästhesie

1 Allgemeines

1.1 Anästhesieführung

  • Alle Anästhesien balanciert führen (Desfluran/Sufentanil).
  • TIVA (Propofol/Remifentanil) nur bei intraoperativem Neuromonitoring
  • bei Patienten mit Apfelscore von 4 Propofol/Sufentanil verwenden
  • Bei Operationen mit zu erwartenden starken Schmerzen setzen wir perioperativ Lidocain i.v. zur Schmerztherapie ein.

1.2. Einleitung

  • die Atemwegsicherung erfolgt bei Operationen im HWS-Bereich mittels Videolaryngoskopie
  • HWS-Operationen werden mit einem Woodbridgetubus intubiert

1.2 Lagerung

  • Mit den Operateuren ist vereinbart, dass um 7:55 Uhr (Donnerstag 8:55 Uhr) der Assistent unaufgefordert zum Lagern in den OP kommt. Da die Operateure häufig wechseln ist spätestens 7:50 Uhr der Assistent nochmal telefonisch zu bestätigen. Die Lagerung im Saal ist komplex und erfolgt nur mit dem Operateur oder Assistenten gemeinsam.
  • Solange der Assistent zum Lagern nicht anwesend ist, verbleibt der Patient in der Einleitung und wird aktiv gewärmt.
  • Der Kopf wird in Neutralposition (Gesicht nach unten, nicht zur Seite gedreht) und auf einem weißen Lagerungskissen in der Kopfschale des Carbontisches gelagert. (nur für Carbontisch)
  • bei Lagerung auf einem Normaltisch sollte ein blaues Lagerungskissen verwendet werden.
  • Nach Bauchlagerung ist zu kontrollieren und dokumentieren, dass Nase, Augen und Kehlkopf druckfrei gelagert sind.
  • Nach erfolgter Lagerung wird im Metavision dokumentiert: "Bauchlagerung mit dem Operateur nach Standard, Kopf in Neutralnullposition, Augen, Nase, Kehlkopf druckfrei gelagert". Die Lagerung des Gesichtes wird mindestens halbstündlich überprüft. Auch das wird im Metavision dokumentiert.
  • Die Augen werden mit Salbe und Schutzpflastern versehen - hier ist auf einen vollständigen Lidschluss zu achten.
  • Es wird stets eine Tubusverlängerung („Gänsegurgel“) benötigt. In der Einleitung und während der Anästhesie werden alle Patienten aktiv mittels BairHugger® gewärmt. (siehe Arbeitsanweisung "Wärmemanagement bei Wirbelsäulenoperationen")
  • Es wird in jeder Anästhesie oral oder nasal die Körpertemperatur gemessen.
  • Die Zugänge sind vor Umlagerung zu sichern.
  • Bei Operationen, die länger als 4 Stunden geplant sind, werden intraoperative intermittierende Beinvenenkompressionsmanschetten angewendet.

1.3. Antibiotika

  • Alle Patienten erhalten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (i.d.R. Cefuroxim 1,5 g, einmalig, keine Fortführung postoperativ).
  • Eine zweite Dosis wird nach 3 h Operationsdauer, Blutverlust über 1,5 l oder intraoperativer Duraverletzung verabreicht.
  • bei Adipositas per magna ist eine Dosisanpassung der Single-shot-Dosierung notwendig.

1.4 Rationaler Einsatz von Blut und Blutprodukten

  • Bei zu erwartendem Blutverlust > 500 ml wird vor dem Schnitt 1 g Tranexamsäure verabreicht, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
  • Bei einem intraoperativen Blutverlust > 500ml kann eine 2. Tranexamsäuredosierung nach Risikostratifizierung und Rücksprache mit der Spangenaufsicht erwogen werden.
  • Der intraoperative Blutverlust ist zu dokumentieren; Achtung: Spülflüssigkeit berücksichtigen.
  • bei OP´s mit einem zu erwartenden Blutverlust über ei

1.5 Neuromonitoring

  • Bei speziellen Diagnosen/Eingriffen (z.B. zervikale Myelopathien) ist ein intraoperatives Neuromonitoring (IOM) durch die MTA der EEG-Abteilung erforderlich (Tel. 72312). Dies wird durch den Operateur angemeldet und in der OP-Meldung m SAP vermerkt. In diesen Fällen wird nach Anästhesieeinleitung mit einem Muskelrelaxans die Anästhesie relaxansfrei und als TIVA (Propofol/Remifentanil) aufrecht erhalten.
  • Nach Beenden des IOM ist aufgrund der effektiveren postoperativen Schmerztherapie ein Opiatwechsel erforderlich. Wir geben vor der Ausleitung Sufentanil oder Morphinsulfat intravenös. 
  • In Sonderfällen kann der Operateur intraoperativ zur neurologischen Beurteilung einen Aufwachversuch wünschen. Dies wird beim team time out kommuniziert. Der Patient wird darüber durch den Operateur präoperativ aufgeklärt.

1.6 Postoperative Phase

  • Bei allen Wirbelsäuleneingriffen ist unser Ziel, eine zügige Ausleitungsphase (= wacher Patient unmittelbar nach postoperativer Rückenlagerung) zu erreichen, um dem Operateur eine zeitnahe Beurteilung der neurologischen Funktion zu ermöglichen. Bei der Anästhesieausleitung ist aufgrund einer Nachblutungsgefahr anzustreben, dass die Patienten nicht stark pressen.
  • Alle Patienten werden dreh- und belastungsstabil operativ versorgt. Das bedeutet, dass alle Patienten postoperativ oberkörperhoch- (bis 75°) sowie seitlich gelagert werden dürfen! Ab dem 1. postoperativen Tag ist Sitzen und Aufstehen erlaubt.
  • Patienten mit einer Duraverletzung bekommen postoperativ eine 3tägige Bettruhe verordnet.
  • In speziellen Fällen und nach Risiko-Nutzen-Abwägung kann der Operateur perioperativ eine Therapie mit Methylprednisolon nach Schema (30 mg/kg KG über 1 h; 45 min Pause; weiter mit 5,4 mg/kg KG/h) fordern. (Vorhaltung im ZOP) Diese Indikation ist streng zu stellen und bedarf einer Absprache zwischen CHW- und KAIS-Oberarzt.
  • Im Zeitraum von 15:30 Uhr bis 7:00 Uhr sowie an Wochenend- und Feiertagen ist für die INT-CHW-Patienten der orthopädische Dienst unter Tel. 72766 Ansprechpartner.
  • Postoperativ wird bei allen Patienten, die auf eine Intensivstation verlegt werden, anhand des Neuro-Protokolls CHW ein dokumentiertes Neuromonitoring durchgeführt. Dieses Protokoll ist vom Saalanästhesisten oder der Spangenaufsicht vor Verlegung aus dem AWR auszufüllen und auf INT/IMC bis zum nächsten Morgen fortzuführen.
  • Am ersten postoperativen Tag erfolgt um 7 Uhr (Wochenende 10 Uhr) die Visite eines CHW-Oberarztes auf den Intensivstationen. Erst danach können die Patienten auf die Normalstation verlegt werden. In Ausnahmefällen kann eine Verlegung nach telefonischer Rücksprache erfolgen.
  • Die Stressulkusprophylaxe wird durch den Operateur angeordnet und erfolgt mit Pantoprazol 40 mg (Standard). Der postoperative Kostaufbau unterliegt keinen Einschränkungen.
  • Die Thromboseprophylaxe wird ebenfalls durch den Operateur angeordnet. Alle Patienten sollten Antithrombosestrümpfe tragen.
  • Bei Operationen, die länger als 4 h geplant sind, werden intraoperative intermittierende Beinvenenkompressionsmanschetten angewendet.
  • Bei bettlägerigen Patienten erfolgt bereits präoperativ eine Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin.
  • Bei allen anderen (elektiven, präoperativ mobilen) Patienten wird die erste  Dosis Enoxaparin erst postoperativ lt. Standard nach 6 h appliziert.

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2 Spezielle Operationen

Rückenmarksverletzungen und akute Querschnittslähmung ist Inhalt der gesonderten SOP Rückenmarksverletzungen und akute Querschnittslähmung.

2.1 Nukleotomie, minimal-invasive lumbale BSV-Operationen (MAPN), Kypho- und Vertebroplastie

2.1.1 Prämedikation

  • 20 mg (ab 70. Lj.  10 mg) Oxycodon p.o.

2.1.2 Anästhesie

  • 2 Flexülen
  • ITN (Magill-Tubus, Gänsegurgel)
  • volatives Anästhetikum
  • Sufentanil Bolusapplikation
  • Intubation mit Muskelrelaxans, Nachrelaxierung nur nach Aufforderung
  • Temperaturmessung, Relaxometrie, Cuffdruckmessung

2.1.3 Postoperativ

  • Normalstation
  • bei Bedarf Morphin (Capros akut®) 10 mg p. o

2.2 PLIF

2.2.1 Prämedikation

  • 20 mg (ab 70. Lj.  10 mg) Oxycodon p.o.

2.2.2 Anästhesie

  • 3 Flexülen
  • ITN (Magill-Tubus, Gänsegurgel)
  • volatives Anästhetikum
  • Sufentanil Bolusapplikation
  • Intubation mit Muskelrelaxans, Nachrelaxieren nur nach Aufforderung
  • Temperaturmessung, Relaxometrie, Cuffdruckmessung
  • bei intraoperativem Neuromonitoring: Propofol/Remifentanil
  • HbK bei Frauen immer, ab 2 Etagen auch bei Männern
  • sterile Saugung ab 3 Etagen
  • arterielle Druckmessung bei Risikoscore > 6 und/oder ab 3 Etagen

2.2.3 Postoperativ

  • Intensivstation
  • Neuromonitoringprotokoll im AWR und auf INT
  • 600 mg Ibuprofen 6 stdl. p.o. (Beachte Kontraindikationen)
  • 20 mg (ab 70. Lj. 10 mg) Oxycodon p.o.12stdl.
  • bei Bedarf Morphin 10 mg p. o. bis 6 x tgl

2.3 Cloward, ventrale/kraniozervikale Fusionen, zervikale Bandscheibenprothesen, dorsale HWS-Operationen

2.3.1 Prämedikation

  • 20 mg (ab 70. Lj.  10 mg) Oxycodon p.o.

2.3.2 Anästhesie

  • 2 Flexülen mit Verlängerungen
  • ITN stets mittels Videolaryngoskop zur Vermeidung einer Reklination
  • Magill-Tubus bei dorsalem Zugang, Woodbridge bei allen ventralen HWS-OPs, Gänsegurgel
  • volatives Anästhetikum
  • Sufentanil Bolusapplikation
  • Intubation mit Muskelrelaxans, Nachrelaxierung nur nach Aufforderung, Propofol/Remifentanil bei IOM
  • Stets orale Magensonde
  • Tubus wird bei allen OPs mit ventralem Zugang über Stirn abgeleitet; Achtung: Tubus sicher fixieren, darf nicht abknicken, kurzer Beißkeil, Sicherung aller Konnektionsstellen mit Pflaster
  • Lange Beatmungsschläuche
  • Magensonde oral
  • Temperaturmessung, Relaxometrie, kontinuierliche Cuffdruckmessung
  • HbK bei OP-Zeit > 3 h
  • arterielle Druckmessung bei Risikoscore > 6 und/oder zu erwartendem Blutverlust > 1 l

Lagerung

  • für alle OPs mit ventralem Zugang:
    • Rückenlagerung auf Normaltisch ohne Armstützen
    • Arme bds. an den Körper angelagert
  • für alle OPs mit dorsalem Zugang
    • Bauchlagerung auf Karbontisch

2.3.3 Postoperativ

  • VISTA®-Orthese wird von Station mitgegeben und vor Extubation durch Operateur angelegt 
  • Intensivstation
  • Neuromonitoringprotokoll im AWR und auf INT
  • 600 mg Ibuprofen 6 stdl. p.o.; Achtung Kontraindikationen!
  • 20 mg (ab 70. Lj. 10 mg) Oxycodon 12stdl. p.o.
  • bei Bedarf Morphin 10 mg bis 6 x tgl. p. o.

2.4. Ventrale/dorsale Stabilisierungen der BWS/LWS, Wirbelkörperersatz (thorakoskopisch/offen)

2.4.1 Prämedikation

  • 20 mg (ab 70. Lj. 10 mg) Oxycodon p.o.

2.4.2 Anästhesie

  • 3 Flexülen mit Verlängerungen
  • ITN (Magill-Tubus, Gänsegurgel)
  • volatives Anästhetikum
  • Sufentanil Bolusapplikation
  • Intubation mit Muskelrelaxans, Nachrelaxierung nur nach Aufforderung
  • Temperaturmessung, Relaxometrie, Cuffdruckmessung
  • bei IOM Propofol/Remifentanil
  • HbK bei OP-Zeit > 3 h
  • sterile Saugung nach Rücksprache
  • arterielle Druckmessung bei Risikoscore > 6 und/oder zu erwartendem Blutverlust > 1 l
  • sterile Saugung nur bei Fraktur-Operationen
  • Intraoperativ wird bei thorakoskopischen Eingriffen eine Apnoe-Phase durch den Operateur gewünscht, um die Trokare intrathorakal einbringen zu können. Falls während dieser Phase Gasaustauschprobleme auftreten, sind diese mit dem Operateur sofort zu kommunizieren, um z.B. eine Zwischenbeatmung zu ermöglichen.

Lagerung

  • dorsalen Zugang: <Fehler>
  • ventraler Zugang LWS: 
    • Lagerung linke Seite hoch

2.4.3 Postoperativ

  • Intensivstation bei ventro-dorsalen Stabilisierungen, Korporektomien/Wirbelkörperersatz-OP, ausgedehnte Stabilisierungs-Op
  • Neuromonitoringprotokoll im AWR und auf INT
  • Normalstation bei minimal-invasiven Operationen und unkomplizierten dorsalen Stabilisierungen
  • 600 mg Ibuprofen 6 stdl. p.o.; Achtung Kontraindikationen!
  • 20 mg (ab 70. Lj. 10 mg) Oxycodon 12stdl. p.o.
  • bei Bedarf Morphin 10 mg bis 6 x tgl. p. o.

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3 Besonderheiten

  • Eine kontrollierte Hypotension wird nicht mehr durchgeführt; intraoperativer Ziel-Blutdruck entspricht Normwerten bis max – 30 % des Ausgangswertes.
  • Bei akuten Rückenmarksverletzungen durch Trauma oder Raumforderung ist ein erhöhter MAD von 80 mmHg anzusteben.
  • Weiterhin gibt es keinen definierten Mindest-Hb-Wert bei diesen Patienten. Es gelten die allgemeinen Transfusionskriterien.
  • Bei intraoperativer Dura-Verletzung und Liquorfluss wird eine zweite Dosis Cefuroxim 1,5 g verabreicht. Auf die Gabe von Ceftriaxon bzw. auf eine verlängerte postoperative Gabe über 3 Tage wird verzichtet.

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4 Wärmemanagement

Die Normothermie des Patienten liegt im Verantwortungsbereich des Anästhesisten, wird von ihm überwacht und ggf. aktiv herbeigeführt. Um eine akzidentielle Hypothermie zu vermeiden müssen verschiedene Maßnahmen unbedingt durchgeführt werden. Hierzu empfiehlt sich folgendes standardisierte Vorgehen:

  • Operations- und lagerungsbedingt ist mit einem peri- und intraoperativen Wärmeverlust des Patienten zu rechnen, daher wird jeder Patient in der Einleitung aktiv mittels Bair Hugger™-System erwämt. Dies soll so frühzeitig wie möglich durch die verantwortliche Pflegekraft begonnen werden. Es ist Aufgabe des Anästhesie-care-teams einen Temperaturabfall zu antizipieren und zu verhindern. Die oral platzierte Temperatursonde ist gut zu fixieren.
  • Der Patient wird erst in den OP gefahren, wenn der Assistent der WS-Klinik am OP-Tisch bereit steht um gemeinsam den Patienten in die endgültige (Bauch)Lagerung zu bringen.
  • Der Carbontisch (Allen-System) wird durch die OP-Pflege vorbereitet, mit einem weißen Moltontuch und dem entsprechenden Kopfkissen zur Bauchlagerung versehen.
  • Nach Bauchlagerung wird der Patient zügig wieder abgedeckt und je nach OP-Ausmaß und -länge mit Wärmedeckensystemen der Firma 3M™ bedeckt.
  • Bei Eingriffen länger als 90 Minuten OP-Dauer muss eine aktive Erwärmung der oberen und unteren Körperhälfte erfolgen. Hierzu werden bitte die M3-Deckensysteme und zwei Bair Hugger™ genutzt. Die Decken sind im Schrank in der Einleitung vorrätig und werden durch die Lagerungspfleger regelmäßig in den Sälen 2/3 aufgefüllt und ggf. nachbestellt.
  • Zu Operationen mit zu erwartenden hohen Volumenverschiebungen bietet es sich an die Infusionen mittels Level 1® oder „Ranger™ Blood Fluid Warming system“ von 3M™ aktiv anzuwärmen. Auch diese Systeme werden im Saal 3 vorgehalten.
  • Alle Patienten werden bei Normothermie im Saal extubiert. Eine Hypothermie (T < 36°C) bedingt ggf. eine Nachbeatmung oder Übernahme auf eine Therapiestation. Dies ist zeitnah mit der jeweiligen OP-Spange und dem Bettenkoordinator abzusprechen.

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 30.10.2019

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Robert Henker

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