Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Viszeral- und allgemeinchirurgische Anästhesie

Die Viszeralchirurgie (von lat. viscera = „Eingeweide“) ist die „Chirurgie des Bauchraumes und der Bauchwand, der endokrinen Drüsen und der Weichteile einschließlich Transplantation“ [1]. Wie wir unsere allgemein- und viszeralchirurgischen Patienten perioperativ sorgfältig anästhesiologisch betreuen, erfahren Sie hier.

 

1 Themenschwerpunkte zur Rotationsvorbereitung

  • Narkosebesonderheiten bei laparoskopischen Eingriffen 
  • Rapid Sequence Induction (RSI)
  • Intraoperative Behandlung von Hypovolämie und Elektrolytstörungen (Peritonitis, Ileus, Tumor, Hämorrhagie)
  • hämodynamisches Monitoring und BGA-Analyse 
  • intraoperative viszerale Reize – Eventerationssyndrom, Reflexbradykardien 
  • Regionalanästhesie (PDK-Anlage, Bauchwandblockaden, Spinalanästhesie, Sattelblockade)
  • Einsatz der ProSeal™-Larynxmaske
  • ZVK-Anlage Vena subclavia, arterielle Druckmessung

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2 Besonderheiten

2.1 Aufrechterhalten der Anästhesie

Bei volatiler Anästhesie wird bei Operationen mit einer erwarteten OP-Dauer bis 2 Stunden und/oder einem BMI < 35 Sevofluran als Anästhesiegas verwendet; bei einer erwarteten Operationsdauer > 2 Stunden und/oder BMI > 35 erfolgt die Anästhesieaufrechterhaltung mit Desfluran.

2.2 ZVK-Anlage

Die ZVK Anlage erfolgt primär in die Vena jugularis interna rechts Zweite Wahl ist die Vena subclavia links. Siehe auch SOP ZVK-Anlage

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3 Prämedikation

3.1 Prämedikation allgemeinchirurgischer Patienten

Wochentags erfolgt die Prämedikation in Abstimmung mit der Prämedikationsambulanz. Hierbei werden anästhesiologische Befunde und Anordnungen auf dem gemeinsamen Anamnesebogen der Chirurgie und Anästhesie vermerkt. Bei einem patienten- und/oder operationsseitigen Risiko von 5 erfolgt die Information über die geplante Operation an die zuständige Spangenaufsicht.

3.2 Prämedikation und präoperative Schmerzmittelgabe

  • Keine routinemäßige Midazolamgabe
  • Bei Operationen in/mit Regionalanästhesie (PDK, SpA, Sattelblockade, Bauchwandblockade):
    • keine medikamentöse Prämedikation
  • Bei Allgemeinanästhesie ohne Regionalanästhesie:
    • Oxycodon 10 – 20 mg p.o. (gewichts-/alters-/bedarfsabhängig)
  • Bei Operationen ohne Regionalanästhesie erhalten die Patienten am Ende der Operation eine Wundinfiltration mit 10 – 20 ml Ropivacain 0,5%.

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4 Antibiotikaprophylaxe

Die Gabe des Antibiotikums zur perioperativen Prophylaxe einer Wundinfektion erfolgt 30 - 60 Minuten vor dem Hautschnitt.

Orientierend

  • Gabe von Cefuroxim und Metronidazol bei Ösophagus-/Magen-/Leber-/Pankreas-/ Kolonchirurgie und primärer intraabdomineller Entzündung (z.B. Appendizitis)
  • Cefuroxim bei Operationen mit Einlage von Fremdkörpern (z.B. Leistenhernie mit Netzeinlage, Port-Anlage)
  • ansonsten keine routinemäßige Antibiotikagabe (z.B. Schilddrüsen-OPs, OPs im Analbereich)

Eine über die OP-Dauer fortgesetzte Antibiotikaprophylaxe hat nach heutigem Kenntnisstand keine Vorteile bezüglich der postoperativen Wundinfektionsrate, vielmehr aber Nachteile bezüglich der Resistenzentwicklung und Selektion pathogener Erreger und erfolgt daher nicht. Eine Weitergabe des Antibiotikums über 24 h gilt als Therapie.

Siehe auch SOP PAP Helios Handlungsempfehlung 

4.1 Übersicht

Eingriff Antibiotikum Wiederholung
Operationen an Speiseröhre, Magen, Pankreas, extrahepatischen Gallenwegen, Dünndarm, kolorektale Eingriffe, Leberresektionen Cefuroxim 1,5 g
Metronidazol 0,5 g
4 h
8 h
wenn Verdacht auf Gallenwegsinfektion, Antibiotikaauswahl nach Resistogramm, ansonsten Therapie kalkuliert mit Meropenem (in der Regel 1-2 g als Bolus), postoperative Weitergabe bis mikrobiologisches Ergebnis des Galleabstrichs vorliegt
laparoskopische Appendektomie  Cefuroxim 1,5 g Metronidazol 0,5 g  
akute Cholezystektomie, offene CCE Cefuroxim 1,5 g
Metronidazol 0,5 g
 
elektive laparoskopische CCE kein AB  
bei Entzündungszeichen intraoperativ oder Z.n. Gallenwegsstent erfolgt nach dem Galleabstrich die kalkulierte Gabe von Piperacillin/Tazobactam; bei intraoperativer Eröffnung der Gallenblase erfolgt die Gabe Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 0,5 g 
konventionelle/laparoskopische Hernienchirurgie mit Netz Cefuroxim 1,5 g  
Schilddrüsenoperationen
(bei Lymphadenektomie u./o. Sternotomie Cefuroxim 1,5 g )
kein AB  
Port-Anlage Cefuroxim 1,5 g  
Proktokologische Operationen kein AB  

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5 Anästhesie bei speziellen Operationen

5.1 Risikoscore 2

5.1.1 Operationen an der Schilddrüse

  • Strumalagerung: TIVA, linker Arm auf Schiene angelagert, Zugänge primär am linken Arm, Kopfring, Knie + Fußrolle, schmale Rolle unter die Schultern, Kopf reklinieren ohne dass der Kopf Kontakt zur Unterlage verliert, „Kopf nicht schweben lassen“
  • Gefahr der Nachblutung am höchsten in den ersten 2 – 4 postoperativen Stunden
  • ITN mit Videolaryngoskop, hierbei besondere Aufmerksamkeit auf die korrekte Lage der Tubuselektrode in der Stimmbandebene
  • reduzierte Dosierung des Muskelrelaxans (Atracurium: 0,3 mg/kgKG) wegen des zeitnahen intraoperativen Neuromonitorings, daher auch keine Nachrelaxierung
  • Blähen der Lunge vor Wundverschluss auf Ansage des Operateurs mit 40 cm H2O für ca. 5 Sekunden
  • kein Antibiotikum (Ausnahme bei Sternotomie und/oder ausgedehnter Lymphadendektomie, hier Cefuroxim 1,5 g)
  • standardmäßige Durchführung einer TIVA bei Apfel-Score > 3 plus 8 mg Dexamethason zur Einleitung und 4 mg Ondansetron zur Ausleitung; ggf. intraoperativ Remifentanilperfusor (1 mg/50 ml)

5.1.2 Parathyreoidektomie

  • präoperative Evaluation des Serumcalciums, kritische Prüfung eines elektiven Eingriffs bei einem Gesamtserumcalciumwert > 3,0 mmol/l
  • PTH-Schnelltest (EDTA-Röhrchen) zu OP-Beginn und ca. 15 min. nach der Entfernung des Nebenschilddrüsentumors 
  • ansonsten wie Schilddrüsen-OP

5.1.3 Laparoskopische Appendektomie, laparoskopische Cholezystektomie, laparoskopische Leberzystenentdachung

5.1.4 Ileostomarückverlagerung

  • Rückenlage, Arm: links aus-, rechts anlagern
  • ITN, ggf. TAP-Block
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.1.5 Leistenhernien-OP als Total Extraperitoneale Patch Plastik (TEPP) 

  • beide Arme angelagert, Vakuummatratze, Rückenlage, Knie + Fußrolle
  • Cefuroxim 1,5 g

5.1.6 Leistenhernien-OP nach Lichtenstein

  • gegenseitigen Arm der OP-Seite auslagern
  • Basismonitoring
  • Spinalanästhesie oder Allgemeinanästhesie
  • OP auch in Lokalanästhesie durch Operateur in Kombination mit einer Remifentanilsedierung möglich
  • Cefuroxim 1,5 g

5.1.7 Laparoskopische Hernienchirurgie

  • ITN, Magensonde, rechten Arm auslagern
  • Cefuroxim 1,5 g

    Um „Pressen“ am Tubus zur Ausleitung zu verhindern, frühzeitige Extubation am OP-Ende und ggf. Maskenbeatmung bis der Patient suffizient spontan atmet

5.1.8 Proktologische Operationen, Hämorrhoidektomie, Verschiebelappenplastik, Transanale Exzision, Sphinkterotomie, Abszessinzision, Condylomabtragung

  • Steinschnittlagerung, Arm links ausgelagert, kurze Gelmatte, 2 Beinschalen + Gelmatte + grüne Tücher
  • Sattelblockade (L4/5, 1 ml Bupivacain 0,5 % hyperbar) oder Allgemeinanästhesie (LM mit Remifentanil + Desfluran oder Propofol)
  • keine Antibiose

5.1.9 Sinus pilonidalis

  • Bauchlage
  • ITN
  • keine Antibiose

5.1.10 PORT-ANLAGE

  • in der Regel OP-Seite rechts, lange Gelmatte, Fersenschutz, Knierolle, rechter Arm angelagert, linker Arm ausgelagert, Bügel von links
  • meist in Lokalanästhesie, ggf. in stand-by/Analgosedierung 
  • ggf. in Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske (TIVA: Propofol + Remifentanil)
  • prä-OP sonografische Darstellung der V. subclavia/V. cephalica der OP-Seite
  • Cefuroxim 1,5 g

5.2 Risikoscore 3

5.2.1 Laparoskopische Sigmaresektion, laparoskopische Rektumresektion, laparoskopische (Hemi-)Kolektomie

  • Lloyd-Davies; rechten Arm auslagern bei Hemikolektomie rechts, ab Colon transversum linken Arm auslagern; Vakuummatratze; pneumatische Manschetten, 2 Beinschalen + 2 große Gelkissen + 2 grüne Tücher, Gesäß des Patienten auf Höhe der Tischkante
  • ITN, Magensonde, Harnblasenkatheter (zumindest beim Mann) am OP-Ende entfernen, bei tiefer anteriorer Rektumresektion art. Druckmessung am Arm links
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.2.2 Laparoskopische Hiatoplastik, - Fundoplicatio, - Kardiomyotomie

  • Rückenlage, linken Arm auslagern, Zugänge primär links
  • ITN, orale Magensonde 40 Ch intraoperativ auf Ansage des Operateurs 
  • Cefuroxim 1,5 g

5.2.3 Offene Cholezystektomie

  • • Rückenlage, Arm rechts auslagern, ITN, Magensonde
    • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.2.4 Konventionelle Resektion an Dünn- und Dickdarm

  • Rückenlage, pneumatische Manschetten, Arm rechts auslagern
  • ITN, thorakaler PDK (Th 9/10), HBK
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.2.5 Konventionelle Rektumresektion, Proktokolektomie

  • linken Arm auslagern , Lloyd-Davidson bei abdomino-perinealer Rektumresektion, pneumatische Manschetten, ggf. Steinschnittlagerung
  • ITN, art. DM, PDK TH 9/10, HBK 
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.2.6 Konventionelle Splenektomie

  • Rücken, rechten Arm auslagern, pneumatische Manschetten
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK TH 8/9, 2 periphervenöse Zugänge, davon 1x 14 – 16 G, ggf. arterielle Druckmessung
  • Cefuroxim 1,5 g

5.2.7 Große Hernienchirurgie nach Laparotomie

  • ITN, MS, rechten Arm auslagern
  • thorakaler PDK (je nach Hernienlokalisation Höhe TH 7/8/9
  • Cefuroxim 1,5 g

Um „Pressen“ am Tubus zur Ausleitung zu verhindern, frühzeitige Extubation nach OP-Ende, ggf. Maskenbeatmung bis der Patient suffizient spontan atmet.

5.3 Risikoscore 5

5.3.1 Allgemeine Hinweise/Empfehlungen zu großen allgemeinchirurgischen Eingriffen

  • ein großer periphervenöser Zugang (14 – 16 G) auf die Seite des ausgelagerten Arms
  • arterieller Zugang auf die Seite des ausgelagerten Arms, Anlage vor Narkoseeinleitung unter Lokalanästhesie bei Gesamtrisikoscore 8
  • Ausgangs-BGA, nach Bedarf (aber zumindest zweistündige) BGA-Kontrollen
  • bei Leber- und Ösophaguseingriffen die Möglichkeit zur ZVD-Messung vorbreiten
  • bei ausgedehnten Lebereingriffen u./o. HB < 6 mmol/l zwei EK in den Blutkühlschrank im ZOP neben Saal 7 lagern
  • Stundendokumentation der Urinausscheidung
  • häufig kommt es im ersten Drittel der Operation zum Eventerationssyndrom 
  • bei einem OP-Verlauf > 3 h sind im weiteren OP-Verlauf auch ohne Blutverlust teils bis zu 1 – 2 l/h Kristalloid nötig (gesteuert in Zusammenschau von Pulskonturanalyse, Katecholaminbedarf, BGA-Entwicklung (BE, Laktat, Hb), Diurese, ggf. intraoperativer Echobefund) 
  • Blutsubstitution nach SOP Akute intraoperative Blutung 
  • „zweites time-out“ am chirurgischen „point of no return“, ggf. OP bei Instabilität nicht fortsetzen
  • bei Pankreas-OPs mit liegendem Gallengangs-Stent: Möglichkeit des „septischen Einschwemmens“ bedenken, Antibiotikagabe nach Galleabstrich (resistogrammgerecht oder kalkuliert Meropenem) 
  • bei Bedarf Sekretin (zur Stimulation der Pankreassekretion zur besseren Pankreasgangdarstellung), 100 IE auf 10 ml, initial 4 ml 
  • Extubation am OP-Ende anstreben

5.3.2 Operationen an der Leber, Leberteilresektionen - OP-Risiko (je nach OP-Ausmaß) 3 oder 5

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort min. 1x 14 – 16 G Flexüle, pneumatische Manschetten
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK (TH7/8), HBK, art. Druckmessung, ZVK 
  • 2 periphervenöse Zugänge je 14 - 16 G
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.3.3 Gastrektomie

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, Vakuummatratze
  • ITN, thorakaler PDK (TH7/8), Magensonde nach Rücksprache mit Operateur; HBK, arterielle Druckmessung am rechten Arm, ZVK oder - wenn vorhanden - Port verwenden
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.3.4 Pankreaskopfresektion nach Beger oder Frey, Pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie (PPPD)

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort 1x 14 – 16 G Flexüle, pneumatische Manschetten
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK (Th7/8/9), art. Druckmessung rechts, ZVK, HBK
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g; wenn Gallengangstent einliegend Antibiose nach Resistogramm oder kalkuliert Meropenem bis mikrobiologisches Ergebnis vorliegt

5.3.5 Offene Gallengangschirurgie

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort 1x 14 – 16 G Flexüle, pneumatische Manschetten, intraoperativ Röntgendurchleuchtung
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK (Th7/8), HBK, art. Druckmessung rechts, ggf. ZVK
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g; bei V.a. Gallenwegsinfektion Antibiotikagabe nach Resistogramm, ansonsten Therapie kalkuliert mit Meropenem und postoperative Fortführung der Therapie bis mikrobiologische Ergebnisse vorliegen

5.3.6 Thorakoabdominale Ösophagusresektion

  • Linksseitenlage auf Vakuummatratze, 1x 14 – 16 G Flexüle an den linken Arm, Doppellumentubus, ZVK (V. jug. int. re oder V. subclavia re), primär keine ZVK-Anlage auf der linken Seite, arterielle Druckmessung am linken Arm, HBK
  • thorakaler PDK (Th 6/7), intraoperativ 40 Ch-Magensonde oral nach Ansage des Operateurs, am Ende der OP platzierte nasale Magensonde belassen
  • Cefuroxim 1,5 g, Metronidazol 0,5 g

5.3.7 Ösophagusresektionen nach Merendino

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort 1x 14 – 16 G Flexüle und arterielle Druckmessung, pneumatische Manschetten, ZVK /V. jug. int. re), HBK
  • ITN, thorakaler PDK (Th6 - 7), intraoperativ 40 Ch-Magensonde oral nach Ansage des Operateurs, am Ende der OP platzierte nasale Magensonde belassen

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6 Postoperative Therapie

Das postoperative Vorgehen wird auf dem ERAS-Bogen (Enhanced Recovery After Surgery) dokumentiert.

postoperative Schmerztherapie

Dokumentation der Schmerzstärke mit Hilfe der numerischen Rating-Skala (NRS): 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz, Evaluation 3 x täglich. Therapie bei Schmerzen NRS > 3.
Ziel ist, dass Schmerzen den Patienten nicht an der Mobilisation in den Gang, dem tiefen Durchatmen und Husten sowie dem Schlaf hindern.

Postoperative Schmerzmittelgabe (auf peripherer Station)
Operationen mit leicht bis mittelschwer zu erwartenden Schmerzen ohne Regionalanästhesie:
6 stündlich Metamizol 500 – 1000 mg p.o.
12 stündlich Oxycodon 10 – 20 mg p.o. (gewichts-/alters-/bedarfsabhängig)
b.B.: 10 mg Morphinsulfat p.o. ggf. Obstipationsprophylaxe
ab 1. post-OP täglich Evaluation, ob die Opiatgabe beendet werden kann

Operationen mit leicht bis mittelschwer zu erwartenden Schmerzen und Single-Shot Regionalanästhesie:
6 stündlich Metamizol 500 – 1000 mg p.o.
b.B. 10 mg Morphinsulfat p.o.

Operationen mit zu erwartenden starken Schmerzen und Peridualkatheter:
PDK-Pumpe wird nach dem Aufspritzen des PDK (in der Regel 10-12 ml der PDK Mischlösung) intraoperativ gestartet (Laufrate meist 8-10 ml/h Ropivacain 0,2%)
wenn zusätzlich zur Peridualanästhesie eine systemische Schmerzmedikation erforderlich ist:
6 stündlich Metamizol 500 mg – 1000mg p.o./i.v.
b.B. 10 mg Morphinsulfat p.o./ 3 - 5 mg Morphinsulfat iv.

Operationen mit zu erwartenden starken Schmerzen jedoch Anlage des Peridualkatheters nicht möglich: 
1. Wahl: Intravenöse Lidocaingabe (off-label-use) und Esketamingabe plus postoperative Morphin-PCA
Vorgehen:
intraoperativ 1,5 mg/kg Lidocain vor Schnitt über 2 Minuten intravenös, 2 mg/kg/h via Perfusor bis maximal 30 Minuten vor Entlassung aus dem Aufwachraum. Weitergabe über 24 h unter intensivmedizinischen Monitoring möglich.
Dosierung anhand des Normalgewichts (cm - 100 = kg)
intraoperativ additiv Esketamingabe (zum Schnitt und nach der 1. OPStunde)
postoperativ Morphin-PCA
Kontraindikationen der intravenösen Lidocaingabe:
schwere Störung der Erregungsleitung (höhergradige AVBlockierungen, Sick-Sinus-Syndrom), Allergien gegen AmidLokalanästhetika, Kreislaufschock

Bei Niereninsuffizienz ab GFR < 30 ml/min oder Leberinsuffizienz ab Child A individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung mit Reduzierung der Dosierung (Datenlage unklar)
Die intravenöse Lidocaingabe ist als off-label-use aufklärungspflichtig!

2. Wahl: Bei Kontraindikation für die intravenöse Lidocaingabe: Intraoperativ Esketamingabe, am OP-Ende Bauchwandblockade und postoperativ Morphin-PCA
Wichtig: bei Kontraindikationen für die Metamizolgabe: Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung: Ibuprofen retard 800 mg plus Pantoprazol 40 mg
Achtung: Keine parallele epidurale und systemische Opioidgabe ohne intensivmedizinsches Monitoring!
Periduralkatheter werden nach kolorektalen Operationen in der Regel am 3. postoperativen Tag, nach Oberbaucheingriffen am 4. postoperativen Tag pausiert. Hierbei wird der PDK erst nach Verabreichung der systemischen Schmerzmittelgabe pausiert.

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7 Literatur

[1]

Christoph Weißer: Viszeralchirurgie. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin/New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 1448 f.; hier: S. 1448.

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 29.07.2019

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Alexandr Karukin

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