SOP Gefäßchirurgische Anästhesie

• Patient:innen mit hohem kardiovaskulären Risikoprofil
• Zur Vermeidung einer anästhesieinduzierten Hypotension erfolgt die intravenöse Narkoseeinleitung unter kontinuierlicher Noradrenalingabe (0,05 – 0,1µg/kg/min); besteht die Indikation zur arteriellen Überwachung wird diese in Lokalanästhesie vor der Narkoseeinleitung durchgeführt.
• intraoperative Kontrolle Blutzucker bei OP-Dauer > 1 h, Insulingabe bei BZ > 10 mmol/l
• intraoperative Heparingabe und am OP-Ende ggf. auch Antagonisierung der Heparinwirkung mit Protamin jeweils auf Anweisung des Operateurs/der Operateurin; CAVE: bei Protamingaben kann es zu Blutdruckabfällen kommen, deshalb Gabe als Kurzinfusion

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• Aufgabe der Chirurg:innen = Bestellung von Erythrozytenkonzentraten (EK): 
  • Op. unterhalb des Leistenbandes → nur Blutgruppe 
  • Op. oberhalb des Leistenbandes → Blutgruppe + EK (Anzahl nach Rücksprache mit Operateur:in) 
  • Revisionen → immer EK in Bereitschaft

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3.1 Arteriovenöse Shuntchirurgie

• Axilläre Blockade des Plexus brachialis für Eingriffe bis distales Drittel des Oberarmes (alternativ supraklavikuläre Plexusblockade, wenn die Abduktion des Armes erschwert ist)
• für Eingriffe am lateralen, proximalen Oberarm: interskalenäre Blockade
• für Eingriffe am medialen, proximalen Oberarm ggf. bis in die Axilla: supraklavikuläre Plexusblockade plus PECS II Blockade

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang, prä-OP venöse BGA zur Kaliumbestimmung

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3.2. Amputation von Gliedmaßen

Standardverfahren: periphere Regionalanästhesie

• Zehenamputation: Distale Ischiadikusblockade plus Saphenusblockade (die Saphenusblockade erfolgt bei Zehenamputationen D1, im Bereich D2 – D5 ist die Saphenusblockade nicht notwendig), ggf. zusätzlich Sedierung

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang

• Vorfuß-/Unterschenkelamputationen: Distaler Ischiadikuskatheter und Saphenusblockade, ggf. zusätzlich Sedierung

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang

• Oberschenkelamputationen: Femoraliskatheter und Ischiadikusblockade (letztere oberhalb der Amputationshöhe), Kombination mit Sedierung oder Allgemeinanästhesie

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 2 venöse Zugänge, darüber BGA vor Einleitung abnehmen, EKs in Bereitschaft

Post-OP Überwachung auf IMC

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3.3 Periphere Gefäßchirurgie (Leisten-TEA, Thrombektomien, Crossover-Bypass, axillofemoraler Bypass):

• ITN/LM, HbK bei Bypässen, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17G)
• ggf. art. DM bei kardialen Risikopatient:innen
• 5 poliges EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, Cuff-P, Relaxometrie
• intraoperative Heparingabe (meist 5000 IE) auf Anweisung des Operateurs/der Operateurin, evtl. am Ende Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs/der Operateurin
• post-OP-Überwachung auf IMC

Bei hochgradiger kardialer oder pulmonaler Einschränkung sind Leisten-TEA, Thrombektomien und periphere Bypässe auch in Regional-/Lokalanästhesie und ggf. plus (Analgo-) Sedierung möglich.

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3.4 Carotischirurgie

Das Standardverfahren ist die ultraschallgestützte Cervicalblockade. Voraussetzung dafür ist ein kooperativer Patient, um neurologische Veränderungen schnell, sicher und einfach erkennen zu können.
Bei Kontraindikationen kommt eine Intubationsnarkose zum Einsatz. In diesem seltenen Fall Rücksprache mit Spangen-OA/OÄ und interdisziplinäre Absprache; evtl. Neuromonitoring mit SEP (TIVA) oder primär operative Shunteinlage (volatile Anästhetika).
In jeden Fall ist vor Nervenblockade/Narkosebeginn ein Neurostatus zu erheben und auf dem Karotisprotokoll zu dokumentieren!

• Standardmonitoring (5-poliges EKG, NiBP und Pulsoxymetrie) sowie eine arterielle Druckmessung
• 2 i.v.-Zugänge, wenn möglich alle Zugänge an der zur OP kontralateralen Seite
• Lagerung zusammen mit Operateur:in: leichte Oberkörperhochlagerung mit einer Lagerungsrolle unter den Schulterblättern und Kopf im Kopfring zur Gegenseite des OP Gebiets gedreht, ipsilateraler Arm angerlagert, kontralateraler Arm ausgelagert.

Zur Dokumentation auf dem Narkoseprotokoll gehört auch das Auftreten von Nebenwirkungen der Cervikalblockade (Horner-Syndrom, Fazialisparese, Hustenreiz, Zungendeviation…)
Falls die operativen Maßnahmen vom Patienten als schmerzhaft oder unangenehm empfunden werden, ist das Infiltrieren eines Lokalanästhetikums durch den Operateur/die Operateurin möglich. Bei starkem Hustenreiz ist die Gabe von Sufentanil (5 µg-weise) oder geringe Dosierung mit Remifentanil-Perfusor (< 0,1 µg/kg KG/min) möglich; Rücksprache mit Spangenaufsicht.
CAVE: Sedierender Effekt und mangelnde Kooperation des Patienten sowie Atemdepression!

3.4.1 Clamping:

Vor dem Clamping der Aa. carotis wird auf Anordnung des Operateurs/der Operateurin Heparin gegeben, meist 5000 IE. Es wird ein mit dem Operateur/der Operateurin vereinbarter Zielblutdruck für die Clampingphase vereinbart. (meist > 180mmHg systolisch).
Nach dem Klemmen erfolgt die Versorgung des Gehirns über die kontralaterale A. carotis und die rechte und linke A. vertebralis. Der Patient/die Patientin wird nun aufgefordert, gedanklich langsam bis 10 zu zählen und dann die „Quietscheente“ zu betätigen und diesen Ablauf während der Klemmphase (meist ca. 20 min) zu wiederholen.
Falls es zu einer Veränderung der Neurologie kommt (Vigilanzminderung, fehlende Kooperation des Patienten, Blickwendung auf die operierte Seite, Lähmung der Hand…), ist unverzüglich der Operateur/die Operateurin zu informieren, um das weitere Vorgehen zu besprechen, d.h. RR-Anhebung, ggf. Klemme wieder öffnen, ggf. Shunteinlage.
Die Zeiten für die Klemmphase und ggf. Shunteinlage sind auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren!!

3.4.2 Deklamping:

Der Blutdruck soll in der Regel auf Werte < 150mmHg gesenkt werden, ggf. Urapidil 10 mg-weise.
Auch nach dem Declamping ist die kontinuierliche neurologische Beurteilung (Vigilanz, Sprache, Motorik über Quietscheente) noch für zwei Minuten durchzuführen.
CAVE: Hyperperfusionssyndrom bei persistierender Hypertonie
Ggf. Antagonisieren mit Protamin auf Anweisung des Operateurs. CAVE: Protamin verursacht Blutdruckabfälle. Deshalb vorsichtige fraktionierte Gabe oder als Kurzinfusion.
Prä- und postoperativ wird der neurologische Status des Patienten/der Patientin erhoben und auf dem Karotisprotokoll dokumentiert. Auf Intensivstation wird der neurologische Status weiter nach festgelegtem Schema erhoben und dokumentiert.

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3.5  Aortenchirurgie

3.5.1 Rohrprothese, aortobifemoraler Bypass (Y-Prothese), Aortounifemoraler Bypass

• PDK (cave Gerinnung/Antikoagulation), art. DM in LA, ITN, ZVK, 1-2 großlumige Zugänge (> 16G), HbK, MS, Cell Saver®/MAT, konvektive Wärmezufuhr, Standardmonitoring (5-poliges EKG, Pulsoxymetrie), Temperatur, Relaxometrie, Cuff-P, bei größeren Blutverlusten Druckinfusionssystem Level 1® benutzen.
• zur Operation in den PDK nur Testdosis (15 mg Ropivacain) und 15 – 20 µg Sufentanil epidural applizieren

Clamping

• Vor Clamping Heparingabe nach Anordnung des Operateurs/der Operateurin (meist 5000 IE)
• Anstieg des SVR ⇒ Zunahme der Nachlast des linken Ventrikels ⇒ ggf. Anstieg des systolischen Blutdrucks ⇒ auf ausreichende Narkosetiefe achten, Blutdrucksenkende Medikamente sind selten erforderlich
• Cave bei Linksherzinsuffizienz ⇒ Abfall des RR/HZV bis hin zum Linksherzversagen

Declamping

• Abfall des SVR ⇒ Relativer Volumenmangel durch Umverteilung in die wiedereröffnete untere Strombahn
• vor dem Declamping auf ausreichende Volumengabe achten und Blutdruck auf systolisch 130 – 150 mmHg anheben
• ggf. vorsichtige Abflachung der Narkose (MAC bis 0,7)
• Declamping erfolgt in Absprache mit Operateur:in, diese/r informiert ca. 5 min. vorher die/den Anästhesist:in
• im Falle eines massivem RR-Abfall im Rahmen des Declampings kann ein erneutes Clamping bzw. manuelle Drosselung der Aorta durch die Operateur:innen erfolgen ⇒ Kommunikation!!
• Die Klemmzeit ist auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren.
• ggf. Antagonisieren des Heparineffekts mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs/der Operateurin. CAVE: Protamin verursacht Blutdruckabfälle. Deshalb vorsichtige fraktionierte Gabe oder als Kurzinfusion
• Den PDK erst nach Wiedereröffnung der Aortenstrombahn ohne sichtbare Blutungsquelle und moderaten Kathecholamindosen aufspritzen!
• post-OP Kontrolle des Troponinwertes

3.5.2 Aortendissektion und rupturiertes Bauchaortenaneurysma

• Letalität 50 – 70%
• Notfalleingriff mit sehr hohem Risiko, Facharzt/Oberarzt zwingend anwesend
• prä-OP Blutdruckspitzen vermeiden und RR systolisch bei 80 – 100mmHg halten (Gefahr der Perforation), ggf. Urapidil-Perfusor, schonender Transport und Umlagerung
• Lagerung auf Wärmematte, Bair Hugger™, Level 1®-System, Cell Saver® vorbereiten, prophylaktisch 1 g Tranexamsäure, Etablierung einer invasiven Blutdruckmessung
• bei endovaskulärer Versorgung erfolgt die Operation primär in Lokalanästhesie plus Sedierung (siehe auch unter EVAR).
• Bei offener Versorgung erfolgt die Einleitung der Narkose direkt im OP und erst, wenn der Patient steril abgedeckt ist und die Operateure steril am Tisch stehen. Cellsaver und zwei großlumige Zugänge sind Pflicht, da nach Einleitung eine Aneurysmaruptur durch Wegfall des Muskeltonus auftreten kann.
• Induktion als Rapid Sequence Induction unter Kathecholaminperfusor, danach Ergänzung des Standardmonitoring (5-Kanal-EKG, NiBP/APB, Pulsoxymetrie) mit ZVK, ggf. Shaldonkatheter, MS, Temp, Cuff-P, (HbK), Relaxometrie
• Erstes operatives Ziel ist das Klemmen der Aorta oberhalb des Aneurysmasacks, bis dahin ist mit großen Blutverlusten zu rechen ⇒ Cell Saver®-Sauger
• Heparingabe auf Anweisung des Operateurs
• Clamping und Declampingphase ähnlich wie bei elektiven Eingriffen, Volumengabe über Level 1® an Blutverlust anpassen, großzügige Gabe von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten sowie Gerinnungspräparaten.
• postoperative Behandlung auf Intensivstation, dort evtl. PDK-Anlage (intraoperative Heparingabe)

3.5.3 EVAR (Endovascular Aortic-Aneurysm Repair)

• Eingriff im Hybrid-OP
• Standardmonitoring mit 5 poligem EKG, art. DM und Pulsoxymetrie am rechten Arm, Temperaturmessung, Relaxometrie, Cuff-P, Hbk, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17G)
• auf Wärmemanagement mit Wärmedecke und Bair Hugger™ achten
• intraoperative Heparingabe (meist  5000 IE) auf Anweisung des Operateurs, evtl. am Ende Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs
• Zum Ausmessen der Prothese und Freisetzen der Prothese erfolgt intraoperativ eine oder mehrere Angiographien in Apnoe auf Anweisung der Operateure.
• post-OP-Überwachung auf IMC oder Intensivstation

Bei hohem kardiopulmonalem Risikoprofil oder Notfalloperationen bei perforierten abdominalen Aortenaneurysma ist der Eingriff auch in Lokalanästhesie plus (Analgo-) Sedierung möglich.

3.5.4 TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic-Aneurysm Repair)

• Eingriff im Hybrid-OP
• Standardmonitoring mit EKG, NIBP + art. DM und Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, Relaxometrie, Cuff-P, Hbk, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 16G)
• auf Wärmemanagement mit Wärmedecke und Bair Hugger™ achten
• Arterienanlage rechts, da bei Bedarf operativ eine zweite Schleuse über die A. brachialis links eingebracht wird
• intraoperative Heparingabe (meist  5000 IE) auf Anweisung des Operateurs, evtl. am Ende Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs.
• Zum Ausmessen der Prothese und Freisetzen der Prothese erfolgt intraoperativ eine oder mehrere Angiographien in Apnoe auf Anweisung der Operateure.
• Zum Entfalten der Prothese ist eine kurzzeitige, kontrollierte Hypotension mit RR systolisch < 80 mmHg erforderlich.

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AA/Sed. – Allgemeinanästhesie/Sedierung
aDM/Art. – arterielle Druckmessung
AXB – axilläre Blockade
BZ – Blutzucker
Cuff-P – Cuffdruckmessung
DIB/DIK – distaler Ischiadikusblock/ -katheter
FB/FK – Femoralisblock/ -katheter
Hbk – Harnblasenkatheter
IB – Ischiadikusblock
LA – Lokalanästhesie
LIB/LIK – lateraler Ischiadikusblock/ -katheter
LM/ITN – Larynxmaske/Intubation
MAT – maschinelle Autotransfusion
MS – Magenschlauch
PDK – Periduralkatheter
PECS II – Pectoralis and Serratus Plane Block II
SB – Saphenusblock
SEP – somatosensibel evozierte Potentiale
TEA – Thrombendarteriektomie
TIVA – total intravenöse Anästhesie
ZVK – zentralvenöser Katheter

Zum Inhaltsverzeichnis

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Stand: 03.02.2021