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Klinik für Anästhesie, Notfallmedizin und Schmerztherapie

SOP Gefäßchirurgische Anästhesie

Die Gefäßchirurgie ist ein (chirurgisches) Teilgebiet, das sich mit der Erkennung, der operativen Behandlung sowie der Nachsorge und Rehabilitation von Erkrankungen des Gefäßsystems einschließlich der Verletzungen und Fehlbildungen von Blutgefäßen befasst. Zu den Methoden der Gefäßchirurgie gehört die operative Behandlung von Gefäßkrankheiten und -verletzungen durch plastische Verfahren an großen Schlagadern inkl. Bauchaorta, von Durchblutungsstörungen der peripheren Schlagadern sowie die Chirurgie der peripheren und zentralen Venen.

1 Allgemeines

  • Patienten mit hohem kardiovaskulären Risikoprofil
  • Zur Vermeidung einer anästhesieinduzierten Hypotension erfolgt die intravenöse Narkoseeinleitung unter kontinuierlicher Noradrenalingabe (0,05 – 0,1µg/kg/min); besteht die Indikation zur arteriellen Überwachung wird diese in Lokalanästhesie vor der Narkoseeinleitung durchgeführt.
  • intraoperative Kontrolle Blutzucker bei OP-Dauer > 1 h, Insulingabe bei BZ > 10 mmol/l
  • intraoperative Heparingabe und am OP-Ende ggf. auch Antagonisierung der Heparinwirkung mit Protamin jeweils auf Anweisung des Operateurs; CAVE: bei Protamingaben kann es zu Blutdruckabfällen kommen, deshalb Gabe als Kurzinfusion

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2 Prämedikation

Eingriff

Narkose

Zugänge

HbK

Lagerung

Armlagerung

Anti-

biose

Monitoring

Sonstiges

Shuntchirurgie

Plexus axillaris

1 i.v.-Zugang

Nein

Rücken

beide Arme ausgelagert

Ja

Standard

Heparin aufgezogen

Amputationen

  1. Zehen+Vorfuß
  2. Unterschenkel
  3. Oberschenkel

 

 

DIB+SB, ggf. Sed.

DIK+SB+Sed.

FK+IB+AA/Sed.

 

1 i.v.-Zugang

1 i.v.-Zugang

1–2 i.v.-Zugänge

 

Nein

Nein

Nein

 

Rücken

Rücken

Rücken

 

 

beide Arme ausgelagert

 

 

Ja

 

 

 

 

Standard

 

Periphere Eingriffe

(Leisten-TEA, Thrombektomien,  periphere Bypässe)

LM/ITN, ggf. Art. und Hbk

2 i.v.-Zugänge,

davon 1x > 17G

nur bei Bypässen

Rücken, ggf. Wärmematte

beide Arme ausgelagert

Ja

Standard (aber 5-poliges EKG), ggf. art. DM, Temp. Cuff-P

Heparin aufgezogen

Carotis-TEA

Cervicalblock

 

30 ml Prilocain 1%

10 ml Lidocain 1%

2 i.v.-Zugänge

art. DM

zur OP kontra-lateralen Seite

Nein

Rücken, OK hoch, Lagerungsrolle + Kopfring

Arm zur Gegenseite auslagern

Ja

Standard (aber 5-poliges-EKG), art. DM

Heparin aufgezogen

Rohrprothese, Aorto-bifemoraler BP

(=Y-Prothese), Aorto-

unifemoraler BP

ITN + PDK Th8–9, Art, ZVK

1–2 i.v.-Zugänge, davon 1x > 16G, art. DM, 3-Lum. ZVK, MS

Ja

Rücken, auf Wärmematte

beide Arme ausgelagert

Ja

Standard (aber 5-poliges-EKG, art. DM, Temp. Cuff-P

Heparin aufgezogen, MAT(Cell Saver®)

EVAR

ITN, Art, Hbk

2 i.v.-Zugänge,

davon 1x > 17G, art. DM rechts

Ja

Rücken, auf Wärmematte

beide Arme

angelagert

Ja

Standard, art. DM, Temp., Cuff-P

Heparin

aufgezogen

TEVAR

ITN, Art, Hbk

2 i.v.-Zugänge, davon 1x > 16G, art. DM, beides rechts

 

Ja

Rücken, auf Wärmematte

beide Arme angelagert, ggf. links ausgelagert

Ja

Standard, art. DM, Temp., Cuff-P

Heparin aufgezogen,

kontrollierte Hypotension zur Stententfaltung

  • Aufgabe der Chirurgen = Bestellung von Erythrozytenkonzentraten (EK): 
    • Op. unterhalb des Leistenbandes → nur Blutgruppe 
    • Op. oberhalb des Leistenbandes → Blutgruppe + EK (Anzahl nach Rücksprache mit Operateur) 
    • Revisionen → immer EK in Bereitschaft

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3 Arteriovenöse Shuntchirurgie

Arteriovenöse Shuntchirurgie

  • Axilläre Blockade des Plexus brachialis für Eingriffe bis distales Drittel des Oberarmes (alternativ supraklavikuläre Plexusblockade, wenn die Abduktion des Armes erschwert ist)
  • für Eingriffe am lateralen, proximalen Oberarm: interskalenäre Blockade
  • für Eingriffe am medialen, proximalen Oberarm ggf. bis in die Axilla: supraklavikuläre Plexusblockade plus PECS II Blockade

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang, prä-OP venöse BGA zur Kaliumbestimmung

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4 Amputationen von Gliedmaßen

Standardverfahren: periphere Regionalanästhesie

  • Zehenamputation: Distale Ischiadikusblockade plus Saphenusblockade (die Saphenusblockade erfolgt bei Zehenamputationen D1, im Bereich D2-D5 ist die Saphenusblockade nicht notwendig), ggf. zusätzlich Sedierung

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang

  • Vorfuß-/Unterschenkelamputationen: Distaler Ischiadikuskatheter und Saphenusblockade, ggf. zusätzlich Sedierung

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang

  • Oberschenkelamputationen: Femoraliskatheter und Ischiadikusblockade (letztere oberhalb der Amputationshöhe), Kombination mit Sedierung oder Allgemeinanästhesie

Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 2 venöse Zugänge, darüber BGA vor Einleitung abnehmen, EKs in Bereitschaft

Post-OP Überwachung auf IMC

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5 Periphere Gefäßchirurgie

Leisten-TEA, Thrombektomien, Crossover-Bypass, periphere Bypässe, axillofemoraler Bypass:

  • ITN/LM, HbK bei Bypässen, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17G)
  • ggf. art. DM bei kardialen Risikopatienten
  • 5 poliges EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, TOF, Cuff-P, Relaxometrie
  • intraoperative Heparingabe (meist 5000 IE) auf Anweisung des Operateurs, evtl. am Ende Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs
  • post-OP-Überwachung auf IMC

Bei hochgradiger kardialer oder pulmonaler Einschränkung sind Leisten-TEA, Thrombektomien und periphere Bypässe auch in Regional-/Lokalanästhesie und ggf. plus (Analgo-) Sedierung möglich.

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6 Carotischirurgie

Standardverfahren: Ultraschallgestützte Zervikalblockade.
Voraussetzung ist ein kooperativer Patient, um neurologische Veränderungen einfach, sicher und schnell erkennen zu können.

Ist eine Zervikalblockade nicht durchführbar, kommt eine Intubationsnarkose zum Einsatz. In diesem Fall interdisziplinäre Absprache bzgl. primärer operativer Shuntanlage oder Neuromonitoring mit SEP (TIVA).

In jedem Fall ist vor der Nervenblockade/Einleitung der neurologische Status des Patienten zu erheben und auf dem Karotisprotokoll zu dokumentieren!

  • Standardmonitoring (5-poliges EKG, NiBP und Pulsoxymetrie) sowie eine Art. DM, 2 i.v.-Zugänge, wenn möglich an der zur OP kontralateralen Seite.
  • Lagerung zur Operation zusammen mit Operateur: leichte Oberkörperhochlagerung mit einer Lagerungsrolle unter den Schulterblättern und Kopf im Kopfring zur Gegenseite des OP-Gebiets gedreht, ipsilateraler Arm angelagert, kontralateraler Arm ausgelagert.
  • Zur Dokumentation auf dem Narkoseprotokoll gehört auch das Auftreten von Nebenwirkungen der Cervikalblockade (Horner-Syndrom, Fazialisparese, Hustenreiz, Zungendeviation…)
  • Bei unzureichender Wirkung der Zervikalblockade erfolgt primär die Lokalanäshtetikainfiltration im OP-Gebiet durch den Operateur, additiv insbesondere auch bei stärkerem Hustenreiz des Patienten ist die Gabe von Sufentanil (5 µg weise) hilfreich. CAVE: Sedierender Effekt und mangelnde Kooperation des Patienten sowie Atemdepression!

Clamping:

Vor dem Clamping der A. carotis erfolgt die Heparingabe nach Anordnung des Operateurs (meist 5000 IE). Es wird ein mit dem Operateur vereinbarter Zielblutdruck für die Clampingphase vereinbart (meist > 180 mmHg systolisch).
Nach dem Klemmen erfolgt die Versorgung des Gehirns über die kontralaterale A. carotis und die rechte und linke A. vertebralis. Der Patient wird nun aufgefordert, gedanklich langsam bis 10 zu zählen und dann die „Quietscheente“ zu betätigen und diesen Ablauf während der Klemmphase (meist ca. 20 min.) zu wiederholen.
Falls es zu einer Veränderung der Neurologie kommt (Vigilanzminderung, fehlende Kooperation des Patienten, Blickwendung auf die operierte Seite, Lähmung der Hand…), ist unverzüglich der Operateur zu informieren, um das weitere Vorgehen zu besprechen, d.h.  RR-Anhebung, ggf. Klemme wieder öffnen, ggf. Shunteinlage.

Die Zeiten für die Klemmphase und ggf. Shunteinlage sind auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren.

Deklamping:

Der Blutdruck soll in der Regel auf Werte < 150 mmHg gesenkt werden, ggf. Urapidilgabe (10 mg-weise).
Auch nach dem Declamping ist die kontinuierliche neurologische Beurteilung (Vigilanz, Sprache, Motorik über Quietscheente) noch für 2 Minuten durchzuführen.
CAVE: Hyperperfusionssyndrom bei persistierender Hypertonie.
Ggf. Antagonisierung mit Protamin auf Anweisung des Operateurs.

Prä- und postoperativ wird der neurologische Status des Patienten erhoben und auf dem Karotisprotokoll dokumentiert. Auf Intensivstation wird der neurologische Status weiter nach festgelegtem Schema erhoben und dokumentiert.

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7 Aortenchirurgie

7.1 Rohrprothese, aortobifemoraler Bypass (Y-Prothese), Aortounifemoraler Bypass

  • PDK (cave Gerinnung/Antikoagulation), art. DM in LA, ITN, ZVK, 1-2 großlumige Zugänge (> 16G), HbK, MS, Cell Saver®/MAT, konvektive Wärmezufuhr, Standardmonitoring (5-poliges EKG, Pulsoxymetrie), Temperatur, Relaxometrie, Cuff-P, bei größeren Blutverlusten Druckinfusionssystem Level 1® benutzen.
  • zur Operation in den PDK nur Testdosis (15 mg Ropivacain) und 15 – 20 µg Sufentanil epidural applizieren

Clamping

  • Vor Clamping Heparingabe nach Anordnung des Operateurs (meist 5000 IE)
  • Anstieg des SVR ⇒ Zunahme der Nachlast des linken Ventrikels ⇒ ggf. Anstieg des systolischen Blutdrucks ⇒ auf ausreichende Narkosetiefe achten, Blutdrucksenkende Medikamente sind selten erforderlich
  • Cave bei Linksherzinsuffizienz ⇒ Abfall des RR/HZV bis hin zum Linksherzversagen

Declamping

  • Abfall des SVR ⇒ Relativer Volumenmangel durch Umverteilung in die wiedereröffnete untere Strombahn
  • vor dem Declamping auf ausreichende Volumengabe achten und Blutdruck auf systolisch 130 – 150 mmHg anheben
  • ggf. vorsichtige Abflachung der Narkose (MAC bis 0,7)
  • Declamping erfolgt in Absprache mit Operateur, dieser informiert ca. 5 min. vorher die/den AnästhesistIn
  • im Falle eines massivem RR-Abfall im Rahmen des Declampings kann ein erneutes Clamping bzw. manuelle Drosselung der Aorta durch die Operateure erfolgen ⇒ Kommunikation!!
  • Die Klemmzeit ist auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren.
  • ggf. Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs
  • Das Aufspritzen des PDK erfolgt erst nach Wiedereröffnung der Aortenstrombahn, trockenem OP-Gebiet und dem Ziel der Extubation im Saal.
  • post-OP Kontrollen des Troponinwertes

7.2 Aortendissektion und rupturiertes Bauchaortenaneurysma

  • Hohe Letalität (50 – 70%!!)
  • Notfalleingriff mit sehr hohem Risiko, Facharzt/Oberarzt zwingend anwesend
  • prä-OP Blutdruckspitzen vermeiden und RR systolisch bei 80 – 100mmHg halten (Gefahr der Perforation), ggf. Urapidil-Perfusor, schonender Transport und Umlagerung
  • Lagerung auf Wärmematte, Bair Hugger™, Level 1®-System, Cell Saver® vorbereiten, prophylaktisch 1 g Tranexamsäure, Etablierung einer invasiven Blutdruckmessung
  • bei endovaskulärer Versorgung erfolgt die Operation primär in Lokalanästhesie plus Sedierung (siehe auch unter EVAR).
  • Bei offener Versorgung erfolgt die Einleitung der Narkose direkt im OP und erst, wenn der Patient steril abgedeckt ist und die Operateure steril am Tisch stehen. Cellsaver und zwei großlumige Zugänge sind Pflicht, da nach Einleitung eine Aneurysmaruptur durch Wegfall des Muskeltonus auftreten kann.
  • Induktion als Rapid Sequence Induction unter Kathecholaminperfusor, danach Ergänzung des Standardmonitoring (5-Kanal-EKG, NiBP/APB, Pulsoxymetrie) mit ZVK, ggf. Shaldonkatheter, MS, Temp, Cuff-P, (HbK), Relaxometrie
  • Erstes operatives Ziel ist das Klemmen der Aorta oberhalb des Aneurysmasacks, bis dahin ist mit großen Blutverlusten zu rechen ⇒ Cell Saver®-Sauger
  • Heparingabe auf Anweisung des Operateurs
  • Clamping und Declampingphase ähnlich wie bei elektiven Eingriffen, Volumengabe über Level 1® an Blutverlust anpassen, großzügige Gabe von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten sowie Gerinnungspräparaten.
  • postoperative Behandlung auf Intensivstation, dort evtl. PDK-Anlage (intraoperative Heparingabe)

7.3 EVAR (Endovascular Aortic-Aneurysm Repair)

  • Eingriff im Hybrid-OP
  • Standardmonitoring mit 5 poligem EKG, art. DM und Pulsoxymetrie am rechten Arm, Temperaturmessung, Relaxometrie, Cuff-P, Hbk, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17G)
  • auf Wärmemanagement mit Wärmedecke und Bair Hugger™ achten
  • intraoperative Heparingabe (meist  5000 IE) auf Anweisung des Operateurs, evtl. am Ende Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs
  • Zum Ausmessen der Prothese und Freisetzen der Prothese erfolgt intraoperativ eine oder mehrere Angiographien in Apnoe auf Anweisung der Operateure.
  • post-OP-Überwachung auf IMC oder Intensivstation

Bei hohem kardiopulmonalem Risikoprofil oder Notfalloperationen bei perforierten abdominalen Aortenaneurysma ist der Eingriff auch in Lokalanästhesie plus (Analgo-) Sedierung möglich.

7.4 TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic-Aneurysm Repair)

  • Eingriff im Hybrid-OP
  • Standardmonitoring mit EKG, NIBP + art. DM und Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, Relaxometrie, Cuff-P, Hbk, 2 i.v.-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 16G)
  • auf Wärmemanagement mit Wärmedecke und Bair Hugger™ achten
  • Arterienanlage rechts, da bei Bedarf operativ eine zweite Schleuse über die A. brachialis links eingebracht wird
  • intraoperative Heparingabe (meist  5000 IE) auf Anweisung des Operateurs, evtl. am Ende Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs.
  • Zum Ausmessen der Prothese und Freisetzen der Prothese erfolgt intraoperativ eine oder mehrere Angiographien in Apnoe auf Anweisung der Operateure.
  • Zum Entfalten der Prothese ist eine kurzzeitige, kontrollierte Hypotension mit RR systolisch < 80 mmHg erforderlich.

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8 Abkürzungen

AA/Sed. – Allgemeinanästhesie/Sedierung
aDM/Art. – arterielle Druckmessung
AXB – axilläre Blockade
BZ – Blutzucker
Cuff-P – Cuffdruckmessung
DIB/DIK – distaler Ischiadikusblock/ -katheter
FB/FK – Femoralisblock/ -katheter
Hbk – Harnblasenkatheter
IB – Ischiadikusblock
LA – Lokalanästhesie
LIB/LIK – lateraler Ischiadikusblock/ -katheter
LM/ITN – Larynxmaske/Intubation
MAT – maschinelle Autotransfusion
MS – Magenschlauch
PDK – Periduralkatheter
PECS II – Pectoralis and Serratus Plane Block II
SB – Saphenusblock
SEP – somatosensibel evozierte Potentiale
TEA – Thrombendarteriektomie
TIVA – total intravenöse Anästhesie
ZVK – zentralvenöser Katheter

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Stand: 02.12.2020

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