Aktuelle Besucherregelung

Wir möchten das Sicherheitslevel für Patienten, Mitarbeiter und auch Besucher hoch halten. Daher gilt bei uns derzeit ein generelles Besuchsverbot. Ausnahmen bedürfen der ärztlichen Einzelfallentscheidung. Weiterführende Infos.

Im Klinikum gibt es KEINE öffentlich Abstrichstelle. Kreuzfahrt-Passagiere unserer Kooperationspartner TUI, AIDA und Hapag Lloyd finden alle nötigen Infos hier: Tests für Reisende

Klinik für Anästhesie, Notfallmedizin und Schmerztherapie

SOP Schwangerschaft und geburtshilfliche Anästhesie

Darstellung der anästhesiologischen Abläufe und Techniken im Bereich Geburtshilfe sowie zu Anästhesien bei Schwangeren

1 Anästhesie und Schmerztherapie in der Schwangerschaft

1.1 Anästhesie in der Schwangerschaft

  • Standardmonitoring, CTG-Kontrolle und Tokolyse nach Rücksprache mit dem Gynäkologen
  • im 1. Trimenon wenn möglich Regionalanästhesie bevorzugen (Priorität hat jedoch Stressfreiheit der Patientin)
  • bei ITN: TIVA (PONV-Prophylaxe) mit Normoventilation
  • Dexamethason als Einmalgabe zur PONV-Prophylaxe und Dimenhydrinat zur PONV-Therapie sind unbedenklich
  • KEIN Ondansetron im 1. Trimenon
  • Aufrechterhalten eines  MAD von 60 mmHg (Plazenta hat keine Autoregulation!)
  • Achtung Vena-cava-Kompressionsyndrom: ab 17. SSW 30° Linksseitenlagerung 

1.2. Schmerztherapie in der Schwangerschaft

  • 1. und 2. Trimenon 
    • bevorzugter Einsatz von Ibuprofen
    • MSI, Morphin p.o. und Oxycodon p.o. zur zeitlich begrenzten Schmerztherapie möglich
    • Metamizol ist möglich, Alternativen sollten aber bevorzugt werden
  • 3. Trimenon (ab 28. Schwangerschaftswoche)
    • Ibuprofen und Metamizol sind kontraindiziert wegen drohendem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli und Hemmung der neonatalen Nierenfunktion
    • MSI, Morphin p.o. und Oxycodon p.o. zur zeitlich begrenzten Schmerztherapie möglich

Der Einsatz von Paracetamol in der Schwangerschaft ist unbedenklich.

1.3. Regionalanästhesie in der Schwangerschaft

Ropivacain und Bupivacain sind unbedenklich.

Zum Inhaltsverzeichnis

 

2 Aufklärung zur Peridural-/Spinalanästhesie

Die Aufklärung zur geburtshilflichen PDA erfolgt im Rahmen des Geburtsplanungsgespräches durch den FMK-Prämedikator. Patientinnen mit speziellen Risiken und Begleiterkrankungen werden durch uns prämediziert. 
Eine kurze, auf das Nötigste beschränkte Aufklärung unter Zeugen ist zu dokumentierten. Die zusätzliche Fixation einer Indikationstellung der PDA durch den Geburtshelfer (wenn vorhanden) ist hilfreich.
Bei geplanter und dringender Sectio caesarea ist die Spinalanästhesie das Anästhesieverfahren der Wahl. Lehnt die Patientin die Regionalanästhesie ab, wird dies im Aufklärungsbogen dokumentiert.

Zum Inhaltsverzeichnis

 

 

3 Nüchternheit und medikamentöse Aspirationsprophylaxe bei Sectio caesarea

Die Nüchternheitsgrenzen bei einer geplanten Sectio entsprechen denen einer normalen geplanten ITN.

Die Patientinnen dürfen bis zum Abruf in den Kreißsaal klare Flüssigkeit zu sich nehmen. Die Applikation von Natriumzitrat bei Notsectio ist bei uns unüblich.

Zum Inhaltsverzeichnis

 

4 Geburtshilfliche Regionalanästhesie

4.1 Geburtshilfliche PDA

4.1.1 Indikationen

  • Wunsch der Schwangeren
  • protrahierte Geburt
  • Vorerkrankungen der Schwangeren:
    • pulmonale Erkrankungen
    • kardiovaskuläre Erkrankungen, bei denen eine adrenerge Stimulation bzw. ein Valsalva-Manöver vermieden werden muss
    • endokrinologische Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus: Senken des mütterlichen Energieverbrauchs, günstiger Einfluss auf uteroplazentare Durchblutung,
    • Epilepsie (Vermeiden einer krampffördernden Hyperventilation und respiratorischen Alkalose)
    • Aneurysmen der Hirngefäße (Vermeiden von Blutdruckanstieg und Valsalva-Manöver)
  • Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom (Schmerzbekämpfung, Sympathikusblockade, günstiger Einfluss auf uteroplazentare Perfusion)
    CAVE: intravasale Hypovolämie! Thrombozytenzahl
  • Risikogeburten (Frühgeburt, Wachstumsretardierung, Beckenendlage, Mehrlingsschwangerschaft)
  • Lageanomalien

4.1.2 Geburtshilfliche Regionalanästhesie und Gerinnung

  • Bei einer gesunden Schwangeren mit unauffälliger Gerinnungsanamnese erfolgt keine Laborkontrolle der Gerinnung 
  • Bei antikoagulierten Patientinnen gelten die Punktionsintervalle der S1 Leitlinie rückenmarksnahe Regionalanästhesie und Thromboseprophylaxe.
  • Bei der Kombination von NMH und ASS 100 müssen 36 – 40 Stunden zwischen Gabe und Punktion eingehalten werden 
  • In besonderen Fällen, wie z.B. Frühgeburt, kann unter strenger Risiko-Nutzen-Analyse ein Zeitintervall von 24 – 30 Stunden angesetzt werden, die Rücksprache mit FA/OA ist obligat.
  • Bei therapeutischer Enoxaparingabe sind 48 Stunden bis zur Punktion einzuhalten. Der Anti-Xa-Spiegel muss kurz vor der Punktion kontrolliert werden
  • Bei Präeklampsie und HELLP-Syndrom immer die Möglichkeit des Thrombozytensturzes bedenken (auch postoperativ möglich)
  • Thrombozytenzahlen ≥ 70.000 gelten als unbedenklich

4.2 Durchführung der geburtshilflichen PDA

  • Voraussetzung ist eine stabile CTG- Kontrolle des Kindes während der Anlage der PDA, die durch die Hebamme gewährleistet wird
  • Ist die CTG-Ableitung in sitzender Position nicht sicher möglich erfolgt die Anlage in Seitenlage (bevorzugt links)!
  • Tokolyse ist möglich, günstiger ist die Anlage während einer Wehenpause
  • Co-Loading mit Jonosteril® 1000 ml
  • Standardmonitoring, RR-Messung 5-minütlich
  • Arzt und Pflegekraft tragen generell Haube und Mundschutz
  • Durchführung:
    • Punktionsort: L3/4
    • die Punktion erfolgt gemäß SOP mit NaCl 0,9% und LOR Spritze
    • nach Erreichen des Epiduralraumes wird der Katheter 3 – 4 cm eingeführt
    • es werden (ohne Testdosis) 10ml Ropivacain 0,2% und 10µg Sufentanil über den Katheter appliziert
    • danach wird der Katheter fixiert

Eine Testdosis gibt keine Sicherheit zum Ausschluss einer intrathekalen Katheterlage. Wichtiger ist die Kontrolle der klinischen Wirkung. Nach der Applikation der PDA-Dosis muss die Patientin für 30 Minuten durch den Anästhesisten oder die Anästhesiepflege überwacht werden. Nach Stabilisierung der PDA kann die RR-Messung in einen Bedarfsmodus übergehen. Wichtig sind Beobachtung der klinischen Wirkung und die sorgfältige Übergabe an die Hebamme.

  • Beutel für PCEA-Pumpe:
    • Fertigbeutel aus der Apotheke mit 36ml Ropivacain 0,167% + 20µg Sufentanil (= 0,15%)
    • Einstellung der PCEA-Pumpe : Bolus 4 ml, Sperrintervall 15 min
    • KEINE kontinuierliche Laufrate
  • bei Hypotonie Noradrenalin
  • Übergabe durch den Anästhesisten an die Hebamme
  • Alarmierung vereinbaren bei:
    • Schmerzstärke NRS > 4
    • zunehmender Müdigkeit 
    • auffallend tiefen und langsamen Atemzügeno 
    • Herzfrequenz < 50/min
    • systolischer Blutdruck < 100 mmHg systolisch
    • Übelkeit
    • Verwirrtheit
    • Metallgeschmack
    • sonstigen atypischen Symptomen

4.3. Sectio caesarea in PDA (aufgespritzte geburtshilfliche PDA)

  • angestrebtes Analgesieniveau: Th 4
  • Bolus von 12 ml Ropivacain 0,75 % + 10µg Sufentanil (unabhängig von der bereits verabreichten Dosis)
  • Umlagern in den OP-Saal, der Anästhesist bleibt bei der Patientin
  • Nach 10 min Kontrolle der Blockadehöhe, ggf. Nachinjektion von bis zu 3ml Ropivacain 0,75 %
  • Gesamtdosis meist 12 – 15 ml (im Ausnahmefall bis 20 ml z.B. extrem großer Patientin)
  • Hautschnitt 15 – 20 min nach Erstinjektion von Ropivacain 0,75 % möglich
  • ggf. kann der PDK bei inkompletter oder keiner Wirkung der PDA entfernt und eine SPA angelegt werden, dabei bitte neue Einstichstelle nutzen

4.4 Spinalanästhesie zur Sectio caesarea

4.4.1 Indikation

  • 1. Wahl bei geplanter und dringender Sectio!
  • bei Placenta praevia Möglichkeit der Regionalanästhesie mit Operateur besprechen (bei ventraler Insertion der Plazenta muss ggf. die Sectio transplazentar erfolgen, was zu hohen Blutverlusten führen kann!)

4.4.2 Vorbereitung durch die Hebammen

  • venöser Zugang ≥ 18 G  linker Arm
  • Co-Loading mit 1000 ml Jonosteril® 1/1
  • Antibiotikaprophylaxe mit 1,5 g Cefuroxim i.v.

4.4.3 Durchführung

  • Standardmonitoring
  • Vasopressor (Noradrenalin und Adrenalin) vorbereitet
  • Kanüle: 27 G Pencilpoint mit Führungskanüle
  • Dosierung: 2,0 ml Bupivacain 0,5 % hyperbar + 5 µg Sufentanil (gesamt 3ml)
  • Patientin sitzt auf dem OP-Tisch
  • kurz vor bzw. während der Punktion erhält die Patientin 4mg Ondansetron (Hemmung Bezold-Jarisch-Reflex, Hypotonieprophylaxe)
  • sofort nach Injektion Patientin auf den Rücken legen, 30° Linksseitenlagerung
  • RR und HF zunächst in 2 min-Abständen kontrollieren, Hand am Puls
  • nach Abnabeln des Kindes PONV-Prophylaxe mit 8 mg Dexamethason (bessere Analgesie)
  • bei RR-Abfall sofort Vasopressor (Noradrenalin bei Tachykardie, Adrenalin bei Bradykardie); Ziel: RR auf Ausgangsniveau halten
  • nach unkomplizierter Spinal- oder Periduralanästhesie verbleiben die Frauen im Kreißsaal, Fortführung des Monitoring und eine Übergabe an die Hebamme sind obligat

Beachte: Bei extremer Frühgeburtlichkeit und Wehen wird mitunter vom Geburtshelfer die Applikation von 2 Hüben Nitro erbeten, um den Uterus besser zu relaxieren. Bislang wurden von uns keine RR-Abfälle beobachtet.

Zum Inhaltsverzeichnis

 

5 Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea

5.1 Indikation

  • Notsectio
  • Kontraindikationen für die Regionalanästhesie
  • Ablehnung der Regionalanästhesie durch die Schwangere 
  • Regionalanästhesie unzureichend

5.2 Vorbereitung

  • Monitoring: Standard, bei Notsectio zur Einleitung ggf. nur Pulsoxymetrie
  • venöser Zugang ≥ 18 G links
  • Antitrendelenburgposition (Vorteil bei Adipositas), 30° Linksseitenlagerung
  • OP-Team steht am Tisch, OP-Gebiet ist desinfiziert und abgedeckt

5.3 Durchführung

  • RSI
  • Präoxygenieren bei hohem Frischgasfluss (10 l/min), Notsectio 4 – 6 maximal tiefe Atemzüge
  • S-Ketamin 0,25 – 0,5 mg/kg, bei RR syst. < 160 mmHg
  • bei Präeklampsie/Eklampsie kein Ketamin, sondern 20 µg Sufentanil, alternativ Remifentanil - Pädiater über Opiatgabe informieren!
  • Propofol 2 – 2,5 mg/kg
  • Succinylcholin 1 – 1,5 mg/kg
  • ggf. Nachrelaxation mit Atracurium in reduzierter Dosis (kurze OP-Zeit)
  • Achtung: Dosisreduktion bei gleichzeitiger Magnesiumtherapie!
  • bei nicht möglicher Intubation Maskenbeatmung oder Larynxmaske bis zur Kindesentwicklung (Oxygenierung geht vor Intubation!), danach zumeist Intubation möglich
  • Normoventilation! (Plazentadurchblutung!)
  • bis zur Uterotomie:
    • FiO2 1,0
    • kein Inhalationsanästhetikum
  • Nach Abnabeln des Kindes werden 3 IE Oxytocin auf 50ml NaCl 0,9% verdünnt und rasch infundiert.
  • Fortführung der Narkose als TIVA mit Propofol 6 – 8 mg/kg/h (PONV Prophylaxe, besseres Aufwachverhalten, Atonieprophylaxe)
  • FiO2 0,6
  • postoperative Überwachung im Aufwachraum oder Kreißsaal

Zum Inhaltsverzeichnis

 

6 Postoperative Schmerztherapie nach Sectio caesarea

6.1 nach SPA/PDA

  • Ibuprofen 4 x tgl. 600 mg oral
  • bei Schmerzspitzen 10 mg Morphin oral für 2 Tage
  • bei Schmerzspitzen kann 1g Paracetamol i.v. verabreicht werden

6.2 nach ITN

  • Ibuprofen 4 x tgl. 600 mg oral
  • bei Schmerzspitzen kann 1g Paracetamol i.v. verabreicht werden
  • bei Schmerzspitzen 10 mg Morphin oral für 2 Tage
  • im Kreißsaal/ Aufwachraum Morphin 3 – 5 mg i.v. bis VAS 3 unter Pulsoximetrie

6.3 bei liegendem PDK

  • die Patientinnen werden mit PDK auf Station verlegt
  • bei Schmerzspitzen werden 10 ml Ropivacain 0,2 % via PDK verabreicht
  • Entfernen des PDK nach Rücksprache mit Patientin am 1. p.o. Tag

Nicht stillende Frauen erhalten Oxycodon lt. Körpergewicht 2x tgl. und 4x 600 mg Ibuprofen.

Zum Inhaltsverzeichnis

 

7 Anästhesie zur manuellen Nachtastung nach Spontangeburt

  • ITN, Rapid Sequence Induction
  • Medikamente: Propofol, Succinylcholin, S-Ketamin
  • Fortführung als TIVA (Repetitionsdosen/Perfusor), bei Volatila Gefahr der Atonie

Zum Inhaltsverzeichnis

 

8 Anästhesie in der Stillzeit

  • Propofol, Sufentanil, Remifentanil, Atracurium, Mivacurium und volatile Anästhetika können eingesetzt werden
  • Dexamethason und Einzelgabe von Ondansetron möglich
  • Schmerztherapie mit MSI, Morphin p.o. und Ibuprofen, Einzeldosen von Metamizol möglich
  • Lokalanästhetika unbedenklich (keine orale Resorption)

Bei Wunsch der Mutter kann dann, wenn sie wach genug und körperlich in der Lage ist, beim gesunden, reifen Säugling das Stillen wieder aufgenommen werden. Im Aufklärungsgespräch sollte jedoch ein kurzer Hinweis notiert werden, dass es sich trotz Off-Label-Use nach aktuellem Kenntnisstand um verträgliche Medikamente handelt.

Sehr gute Hinweise zum Einsatz anderer Medikamente findet man auf www.embryotox.de.

Zum Inhaltsverzeichnis

9 Abkürzungen und Begriffe

  • CTG. Cardiotokogramm
  • HELLP. Hypertension, elevated Liver enzymes, low platelets
  • MAD. Mittlerer arterieller Druck
  • NRS. Numerische Rating-Skala
  • PCEA. Patient Controlled Epidural Analgesia
  • PDA. Periduralanästhesie
  • PDK. Periduralkatheter
  • PONV. Post operative nausea and vomitting
  • RR. Riva Rocci (Blutdruck)
  • RSI. Rapid Sequence Induction
  • SPA. Spinalanästhesie
  • SSW. Schwangerschaftswoche
  • TIVA. Totale intravenöse Anästhesie
  • VAS. Visuelle Analogskala

Zum Inhaltsverzeichnis

 

Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 10.02.2020

Kontakt

Dr. med. Friederike Reichstein

Oberärztin
Dr. med. Friederike Reichstein

E-Mail

Telefon

(0361) 781-2051