Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Schwangerschaft und geburtshilfliche Anästhesie

Eine Schwangerschaft und die Geburt (mindestens) eines Kindes stellen für viele Frauen eine besondere Phase in ihrem Leben dar. Gleichzeitig werden alle Beteiligten vor große Herausforderungen gestellt. So auch der Anästhesist, geht es doch immer gleich um mindestens zwei zu betreuende Leben. Wie wir uns in dieser sehr bedeutsamen Phase gut um unsere Schwangeren und frisch gebackenen Mütter anästhesiologisch kümmern, ist Gegenstand dieser SOP.

1 Anästhesie in der Schwangerschaft

  • Standardmonitoring, CTG-Kontrolle und Tokolyse nach Rücksprache mit dem Gynäkologen
  • Im 1. Trimenon wenn möglich Regionalanästhesie bevorzugen (Priorität hat jedoch Stressfreiheit für die Patientin)
  • bei Allgemeinanästhesie generell TIVA (PONV -Prophylaxe) mit Normoventilation
  • Dexamethason und Dimenhydrinat unbedenklich, Ondansetron nur im Ausnahmefall!
  • Aufrechterhalten eines  MAD von mindestens 60 mmHg (Plazenta hat keine Autoregulation!)
  • Achtung Kavakompressionsyndrom: ab 17. SSW 30° Linksseitenlagerung 

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2 Schmerztherapie in der Schwangerschaft

  • 1. und 2. Trimenon
    • Bevorzugter Einsatz von Ibuprofen
    • MSI, Morphin p.o. und Oxycodon zur zeitlich begrenzten p.o. Schmerztherapie möglich
  • 3. Trimenon (ab 28. SSW)
    • Kontraindikation von Ibuprofen oder Metamizol wegen drohendem vorzeitigem Verschluß des Ductus arteriosus Botalli und Hemmung der neonatalen Nierenfunktion
    • MSI, Morphin p.o. und Oxycodon zur zeitlich begrenzten p.o. Schmerztherapie möglich
  • Der Einsatz von Paracetamol in der Schwangerschaft ist unbedenklich.
  • Ropivacain und Bupivacain zur Regionalanästhesie sind unbedenklich

 

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3 Aufklärung zur Peridural-/Spinalanästhesie

Die Aufklärung zur geburtshilflichen PDA erfolgt im Rahmen des Geburtsplanungsgespräches.

Auch bei nicht aufgeklärten Patientinnen ist eine PDK-Anlage nach Nutzen-Risiko-Analyse möglich. Eine kurze, auf das Nötigste beschränkte Aufklärung unter Zeugen ist zu dokumentieren. Die zusätzliche Fixation einer Indikationsstellung der PDA durch den Geburtshelfer (wenn vorhanden) ist hilfreich.

Bei geplanter und dringender Sectio caesarea ist die Spinalanästhesie das Anästhesiever-fahren der Wahl. Lehnt die Patientin die Regionalanästhesie ab, wird dies im Aufklärungsbogen dokumentiert.

 

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4 Medikamentöse Aspirationsprophylaxe im Rahmen einer Sectio caesarea

Die Nüchternheitsgrenzen bei einer geplanten Sectio entsprechen denen einer normalen geplanten ITN.

Die Patientinnen dürfen bis zum Abruf in den Kreißsaal klare Flüssigkeit zu sich nehmen. Die Applikation von Natriumzitrat bei Notsectio ist bei uns unüblich.

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5 Geburtshilfliche Regionalanästhesie

Nota bene:

  • Ropivacain und Bupivacain sind unbedenklich

5.1 Geburtshilfliche PDA

5.1.1 Indikationen

  • Wunsch der Schwangeren
  • protrahierte Geburt
  • Vorerkrankungen der Schwangeren:
    • pulmonale Erkrankungen
    • kardiovaskuläre Erkrankungen, bei denen eine adrenerge Stimulation bzw. ein Valsalva-Manöver vermieden werden muss
    • endokrinologische Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus: Senken des mütterlichen Energieverbrauchs, günstiger Einfluss auf uteroplazentare Durchblutung,
    • Epilepsie (Vermeiden einer krampffördernden Hyperventilation und respiratorischen Alkalose)
    • Aneurysmen der Hirngefäße (Vermeiden von Blutdruckanstieg und Valsalva-Manöver)
  • Präeklampsie, Eklampsie, HELLP–Syndrom (Schmerzbekämpfung, Sympathikusblockade, günstiger Einfluss auf uteroplazentare Perfusion)
    Achtung: intravasale Hypovolämie! Thrombozytenzahl
  • Risikogeburten (Frühgeburt, Wachstumsretardierung, Beckenendlage, Mehrlings-schwangerschaft)
  • Lageanomalien

5.1.2 Geburtshilfliche Regionalanästhesie und Gerinnung

  • Bei einer gesunden Schwangeren mit unauffälliger Gerinnungsanamnese ist keine laborchemische Kontrolle der Gerinnung nötig.
  • Achtung! Bei antikoagulierten Patientinnen gelten die Punktionsintervalle der S1 Leitlinie rückenmarksnahe Regionalanästhesie und Thromboseprophylaxe
  • Bei Präeklampsie und HELLP-Syndrom Möglichkeit des Thrombozytensturzes bedenken (kann auch postoperativ auftreten).
  • Thrombozytenzahlen  > 70000 gelten als unbedenklich

5.1.3 Durchführung

  • Tokolyse ist möglich, günstiger ist die Anlage während einer Wehenpause
  • Flüssigkeitsgabe: venöser Zugang. CO–Priming mit Jonosteril 1000 ml.
  • Standardmonitoring bis zum Eintritt einer stabilen Analgesie (ca. 20 – 30 min)
  • Arzt und Pflegekraft tragen generell Haube und Mundschutz
  • Durchführung:
    • Punktionsort: L3/4
    • die Punktion erfolgt gemäß SOP mit NaCl und LOR Spritze
    • nach Erreichen des Epiduralraumes wird der Katheter 3-4 cm eingeführt
    • es werden (ohne Testdosis) 10ml Ropivacain 0,2% und 10µg Sufentanil über den Katheter appliziert
    • danach wird der Katheter fixiert

Eine Testdosis gibt keine Sicherheit zum Ausschluss einer intrathekalen Katheterlage. Wichtiger ist die Kontrolle der klinischen Wirkung, eine mindestens 20 minütige Anwesenheit des Anästhesisten nach Medikamentenapplikation und die sorgfältige Übergabe an die Hebamme. Die Kreißende muss ständig durch medizinisches Personal beobachtet werden.

  • PCEA-Pumpe: Fertigbeutel aus der Apotheke mit 36ml Ropivacain 0,167% + 20µg Sufentanil (= 0,15%)
  • Einstellung der PCEA-Pumpe : Bolus 4 ml, Sperrintervall 15 min, KEINE kontinuierliche Laufrate
  • bei Hypotonie Noradrenalin
  • Übergabe durch den Anästhesisten an die Hebamme
  • Alarmieren des Anästhesisten durch die Hebamme vereinbaren bei:
    • Schmerzstärke VAS > 4
    • zunehmender Müdigkeit 
    • auffallend tiefen und langsamen Atemzügeno 
    • Herzfrequenz < 50/min
    • systolischer Blutdruck < 100 mmHg systolisch
    • Übelkeit
    • Verwirrtheit
    • Metallgeschmack
    • sonstigen atypischen Symptomen

5.2. Sectio caesarea in PDA (aufgespritzte geburtshilfliche PDA)

  • angestrebtes Analgesieniveau: Th 4
  • Bolus von 12 ml Ropivacain 0,75 % + 10µg Sufentanil (unabhängig von der bereits verabreichten Dosis)
  • Umlagern in den OP-Saal, der Anästhesist bleibt bei der Patientin
  • Nach 10 min Kontrolle der Blockadehöhe, ggf. Nachinjektion von bis zu 3ml Ropivacain 0,75 %
  • Gesamtdosis meist 12 – 15 ml (im Ausnahmefall bis 20 ml z.B. extrem großer Patientin)
  • Hautschnitt 15 - 20 min nach Erstinjektion von Ropivacain 0,75 % möglich
  • ggf. kann der PDK bei inkompletter oder keiner Wirkung der PDA entfernt und eine SPA angelegt werden, dabei bitte neue Einstichstelle nutzen

5.3 Spinalanästhesie zur Sectio caesarea

  • Indikation
    • 1. Wahl bei geplanter und dringender Sectio!
    • bei Placenta praevia Möglichkeit der Regionalanästhesie mit Operateur besprechen (bei ventraler Insertion der Plazenta muss ggf. die Sectio transplazentar erfolgen, was zu hohen Blutverlusten führen kann!)
  • Vorbereitung durch die Hebammen
    • venöser Zugang ≥ 18 G  linker Arm
    • (Co-)Priming mit 1000 ml Jonosteril 1/1
    • Antibiotikaprophylaxe mit 1,5 g Cefuroxim i.v.
  • Durchführung
    • Standardmonitoring
    • Vasopressor (Noradrenalin und Adrenalin) vorbereitet
    • Kanüle: 27 G Pencilpoint mit Führungskanüle
    • Dosierung: 2,0 ml Bupivacain 0,5 % hyperbar + 5 µg Sufentanil (gesamt 3ml)
    • Patientin sitzt auf dem OP-Tisch
    • kurz vor bzw. während der Punktion erhält die Patientin 4mg Ondansetron (Hemmung Bezold-Jarisch-Reflex)
    • sofort nach Injektion Patientin auf den Rücken legen,30° Linksseitenlagerung
    • RR und HF zunächst in 2 min-Abständen kontrollieren, Hand am Puls
    • Nach Abnabeln des Kindes PONV-Prophylaxe mit 8 mg Dexamethason (bessere Analgesie)
    • bei RR-Abfall sofort Vasopressor (Noradrenalin bei Tachykardie, Adrenalin bei Bradykardie); Ziel: RR auf Ausgangsniveau halten
    • nach unkomplizierter Spinal- oder Periduralanästhesie verbleiben die Frauen im Kreißsaal, Fortführung des Monitoring und eine Übergabe an die Hebamme sind obligat.

Beachte: Bei extremer Frühgeburtlichkeit und Wehen wird mitunter vom Geburtshelfer die Applikation von 2 Hüben Nitro erbeten, um den Uterus besser zu relaxieren. Bislang wurden von uns keine RR-Abfälle beobachtet.

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6 Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea

6.1 Indikation

  • Notsectio
  • Kontraindikationen für die Regionalanästhesie
  • Ablehnung der Regionalanästhesie durch die Mutter 
  • Regionalanästhesie unzureichend

6.2 Vorbereitung

  • Monitoring: Standard, bei Notsectio zur Einleitung ggf. nur Pulsoxymetrie
  • venöser Zugang ≥ 18 G links
  • Antitrendelenburgposition (Vorteil bei Adipositas), 30° Linksseitenlagerung
  • OP-Team steht am Tisch, OP-Gebiet ist desinfiziert und abgedeckt

6.3 Durchführung

  • RSI
  • Präoxygenieren bei hohem Frischgasfluss (10 l/min), Notsectio 4 – 6 maximal tiefe Atemzüge
  • S-Ketamin 0,25 – 0,5 mg/kg, bei RR syst. < 160 mmHg
  • Bei Präeklampsie/Eklampsie kein Ketamin, sondern 20 µg Sufentanil, alternativ Remifentanil - Pädiater über Opiatgabe informieren!)
  • Propofol 2 - 2,5 mg/kg
  • Succinylcholin 1 – 1,5 mg/kg
  • ggf. Nachrelaxation mit Atracurium in reduzierter Dosis (kurze OP-Zeit)
  • Achtung: Dosisreduktion bei gleichzeitiger Magnesiumtherapie!
  • bei nicht möglicher Intubation Maskenbeatmung oder Larynxmaske bis zur Kindesentwicklung (Oxygenierung geht vor Intubation!), danach meist Intubation möglich
  • Normoventilation! (Plazentadurchblutung!)
  • bis zur Uterotomie:
    • FiO2 1,0
    • kein Inhalationsanästhetikum
  • Nach Abnabeln des Kindes werden 3 IE Oxytocin auf 50ml NaCl 0,9% verdünnt und rasch infundiert
  • Fortführung der Narkose als TIVA mit Propofol 6 - 8 mg/kg/h (PONV Prophylaxe, besseres Aufwachverhalten, Atonieprophylaxe)
  • FiO2 0,6
  • postoperative Überwachung im Aufwachraum oder Kreißsaal

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7 Postoperative Schmerztherapie nach Sectio caesarea

7.1 Nach SPA/PDA

  • Ibuprofen 4 x tgl. 600 mg oral
  • Bei Schmerzspitzen 10 mg Morphin oral für 2 Tage
  • Bei Schmerzspitzen kann 1g Paracetamol i.v. verabreicht werden

7.2 Nach ITN

  • Ibuprofen 4 x tgl. 600 mg oral
  • Bei Schmerzspitzen kann 1g Paracetamol i.v. verabreicht werden
  • Bei Schmerzspitzen 10 mg Morphin oral für 2 Tage

7.3 Im Kreißsaal/Aufwachraum

  • unter Pulsoximetrie Morphin 3 – 5 mg i.v. bis VAS 3

7.4 Bei liegendem PDK

  • die Patientinnen werden mit PDK auf Station verlegt
  • bei Schmerzspitzen werden 10 ml Ropivacain 0,2 % via PDK verabreicht
  • Entfernen des PDK nach Rücksprache mit Patientin am 1. p.o. Tag

Nicht stillende Frauen erhalten 2x tgl. Oxycodon lt. Körpergewicht und 4x 600 mg Ibuprofen.

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8 Anästhesie zur manuellen Nachtastung nach spontaner Geburt

  • Rapid Sequence Induction
  • Medikamente
    • Propofol
    • Succinylcholin
    • S-Ketamin
  • Fortführung als TIVA (Repetitionsdosen/Perfusor), bei Volatila Gefahr der Atonie

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9 Anästhesie in der Stillzeit

  • Propofol, Sufentanil, Remifentanil, Atracurium, Mivacurium und volatile Anästhetika können eingesetzt werden
  • Dexamethason und Einzelgabe von Ondansetron möglich
  • p.o. Schmerztherapie mit MSI, Morphin per os und Ibuprofen, Einzeldosen von Metamizol möglich
  • Lokalanästhetika unbedenklich (keine orale Resorption)

Bei Wunsch der Mutter kann dann, wenn sie wach genug und körperlich in der Lage ist, beim gesunden, reifen Säugling das Stillen wieder aufgenommen werden. Im Aufklärungsgespräch sollte jedoch ein kurzer Hinweis notiert werden, da es sich trotz Off-Label-Use nach aktuellem Kenntnisstand um verträgliche Medikamente handelt.

Sehr gute Hinweise zum Einsatz anderer Medikamente findet man auf www.embryotox.de.

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 18.02.2019

Kontakt

Dr. med. Friederike Reichstein

Oberärztin
Dr. med. Friederike Reichstein

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Telefon

(0361) 781-2051