Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Anästhesie für Angiographien

Anästhesien in Außenbereichen stellen ganz eigene Herausforderungen an den Anästhesisten. Zu den inhaltlich anspruchsvollen Aufgaben kommt die oft dezentrale Lage der Angiographie-Arbeitsplätze hinzu. Wie wir sicher unsere Patienten während der Gefäßdarstellungen begleiten, ist Inhalt dieser SOP.

1 Anästhesie für Angiographien

Die Grundsätze der Neuroanästhesie werden unverändert bei der interventionellen Therapie von Aneurysmen, arteriovenösen Malformationen (AVM) und Vasospasmen nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB) angewendet. Dabei sind präoperative Kenntnisse über die Befundlokalisation und das geplante operative Vorgehen für den Anästhesisten unerlässlich. 

1.1 Lagerung

  • Rückenlage, linker Arm zugänglich
  • Zugang zum Kopf während des Eingriffes eingeschränkt, aber visuelle Kontrolle möglich

1.2 Anästhesieformen

1.2.1 Stand by

  • Standardmonitoring (RR, EKG und O2-Sättigung)
  • keine Sedierung, da die Kooperation des Patienten notwendig ist
  • Ist der Patient unkooperativ, wird auf eine ITN umgestellt
  • Arterie nach Rücksprache mit dem Radiologen/Interventionalisten

1.2.2 ITN

  • TIVA
  • arterielle Blutdruckmessung
  • Achtung bei der Intubation: ruckartigen Kopfbewegungen und zu starke Reklination des Kopfes sind zu vermeiden. Rupturgefahr des Aneurysmas!
  • Neuromuskuläres Monitoring und Nachrelaxieren des Patienten notwendig, da minimale Bewegungen lebensbedrohlich sein können
  • Warmtouch/Wärmematte und Temperaturmessung
  • HBK

Periinterventionell

  • Nimodipingabe nach Rücksprache mit dem Operateur
  • Normotone Blutdruckwerte anstreben, genaue Grenzwerte werden durch den Operateur festgelegt. Bei Bedarf Blutdruckanheben mit Noradrenalin bis Zielwert erreicht ist.

Postinterventionell

  • Planung gemeinsam mit dem Operateur
  • Postoperatives Betreuen auf Intensivstation
  • in Abhängigkeit von den Befunden und dem Zustand des Patienten bei Notwendigkeit eines CTs und/oder einer OP im Anschluß an die Angiographie
  • Transport des Patienten intubiert, sediert und kontrolliert beatmet
  • Extubation ist anzustreben, wenn Intervention und Bildgebung abgeschlossen sind 

Zum Inhaltsverzeichnis

2 Angiographie bei akutem Schlaganfall?

Die Versorgung eines Schlaganfalls ist ein absoluter Notfalleingriff mit schmalem Zeitfenster!

2.1 Vorbereitung

  • Vorbereitungszeit max. 10 min., Zeitverluste maximal minimieren, deshalb auf Anlage eines Blasenkatheters verzichten!
  • Dokumentation des neurologischen Status! Kontakt mit dem Bettenkoordinator wegen INT-Bett.
  • Lysetherapie auslaufen lassen
  • Auf eine invasive RR-Messung wird primär verzichtet. Die RR-Werte werden über die arterielle Schleuse abgeleitet. In Ausnahmenfällen (multimorbide, instabile Patienten oder zu kleine Schleuse) wird eine arterielle Druckmessung durch Anästhesie angelegt.
  • Prüfen, ob die Intervention im Stand by durchzuführen ist (RS Neuroradiologie).
  • Absolute Indikationen für Allgemeinanästhesie:
    • Agitation und Unruhe
    • Punktwert ≤ 8 laut Glasgow Coma Scale
    • hohes Aspirationsrisiko
    • Hirnnervenausfälle
    • Hypoventilation und/oder Hypoxie
    • komplizierte Gefäßanatomie.

2.2 Anästhesieführung

  • ITN mit RSI
  • Eingriffsdauer in der Regel 1-2 h
  • RR syst. > 140 (- 180) mmHg, zumindest bis zur Rekanalisation. Bei Patienten mit SAB auf den gewünschten MAD-Wert achten (meist 100 - 120 mmHg)
  • TIVA mit Remifentanil 0,5 - 1,0 µg/kg/min und Propofol  8 - 12 mg/kg/h. Bei kurzen Interventionen (Diagnostik, Vasospasmolyse) ist Sufentanil in üblicher Dosierung möglich. Nota bene: Die Wahl des Opiates sollte immer in Bezug auf den aktuellen Patienten und in Rücksprache mit dem verantwortlichen Fach-/Oberarzt erfolgen.
  • Bei Vasospasmolyse auf die Ansage vom Neuradiologen achten, da kurzzeitige RR-Abfälle möglich sind (Nimodipin ⇒ Vasodilatation ⇒ RR-Abfall)

postinterventionell

  • Anästhesieausleitung noch in Angiographie anstreben
  • Therapieempfehlungen werden vom Neuroradiologen dokumentiert (arterielle Schleuse, Druckverband, CT-Diagnostik, Antikoagulation, ...)
  • p.o. INT- bzw. Stroke Unit - Behandlung
    Zur Therapie von neurologischen Komplikationen bei neuroradiologischen Eingriffen bitte hier klicken.

Zum Inhaltsverzeichnis

3 Management neurologischer Komplikationen bei neuroradiologischen Eingriffen

Während neuroradiologischer Eingriffe können schwere Komplikationen auftreten, deren Behandlung sofortiges interdisziplinäres Vorgehen erfordert. Ein wichtiger Aspekt der erfolgreichen Therapie ist die frühzeitige, verständliche und eindeutige Kommunikation zwischen Radiologen und Anästhesie-Team.
Wesentliche Aufgaben des Anästhesisten bestehen im Sichern des Atemweges und dem Aufrechterhalten einer adäquaten Ventilation. Wichtig ist das Unterscheiden zwischen Blutung/Gefäßperforation oder Gefäßverschluss/Ischämie. Davon hängen die nachfolgenden Therapieziele ab. Im Zweifelsfall muß der Radiologe zur Diagnose befragt werden!

In Abhängigkeit von der Art der Komplikation sind weitere Maßnahmen einzuleiten.

3.1 Blutung und Gefäßperforation

  • oft Folge oder Ursache abrupter Blutdruckanstiege
  • Symptome beim wachen Patienten
    • Kopfschmerz
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Bewusstseinsstörung
    • Krampfanfall
  • Radiologische Zeichen
    • Extravasat von Kontrastmittel unmittelbar vor Symptombeginn
  • Behandlungsziele
    • Senken des Blutdrucks bei aktiver Blutung
    • Anpassen der Therapie mit Antikoagulanzien
  • Weitere Maßnahmen mit dem Radiologen abstimmen
    • Anästhesie einleiten bzw. vertiefen ⇒ siehe Anästhesie für Angiographien
    • Antagonisieren von Heparin mit Protamin 1 mg/ 1000 IE Heparin (unter Berücksichtigen der HWZ von Heparin seit iv-Gabe)
    • RR-Senkung bei aktiver Blutung (Anästhesie vertiefen, Vasopressortherapie anpassen, ggf. Urapidil i.v.)
    • paCO2 4,5 – 5 kPa
    • Mannitol 0,25 – 0,5 g/kgKG i.v.
    • Sofortiges Hinzuziehen des zuständigen Neurochirurgen. Bei liegender externer Liquordrainage kann es sinnvoll sein, diese kurzfristig zu schließen.
    • Defektverschluss mittels Coiling (hierzu gibt es eine detaillierte SOP in der Angio)
    • wenn nicht möglich, ggf. Kraniotomie und Clipping bei raumfordernder Blutung
  • Sekundär ist das Entstehen eines Hydrocephalus möglich, ggf. Ventrikeldrainage.

3.2 Akuter Gefäßverschluss

Behandlungsziele

  • Anheben des arteriellen Mitteldruckes (MAD) > 100 mmHg oder höher zum Steigern der Durchblutung von Kollateralgefässen
  • Normoventilation mit Normokapnie
  • Bei angiografisch darstellbarem Thrombus Versuch der mechanischen und/oder medikamentösen Thrombolyse durch den Radiologen. Hierbei gibt es für die jeweilige Art der Komplikation eine detaillierte SOP in der Angio. Zum Beispiel wird bei einer thromboembolischen Komplikation während des Aneurysmacoilings beim rupturierten Aneurysma nicht rTPA, sondern z.B. Abciximab (RheoPro®) oder Eptifibatid (Integrilin®) appliziert.
  • Ggf. ist das Vorhalten von 2 Thrombozytenkonzentraten erforderlich, um operative Maßnahmen zu ermöglichen.
  • Dislozierte Coils werden durch den Radiologen geborgen und im Gefäßsystem fixiert (z.B. Stenting). Selten ist eine Kraniotomie erforderlich.
  • Bei Vasospasmen medikamentöse Therapie mit Nimodipin, Papaverin oder frühzeitige Angioplastie.

3.3 Kontrastmittelzwischenfall

  • unterschiedliche Schweregrade möglich
  • Vorgehen wie bei allergischer Reaktion
    • Allergenzufuhr stoppen
    • H1- und H2-Blocker intravenös
    • Glukokortikoid intravenös
    • Adrenalin titriert intravenös bei schwerwiegender Reaktion mit Kreislaufdepression und/oder hochgradiger bronchialer Obstruktion.

Zum Inhaltsverzeichnis

Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 01.07.2015

Kontakt