Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Allgemeinanästhesie

Im Folgenden beschreiben wir die notwendigen Schritte für das erfolgreiche Durchführen einer Allgemeinanästhesie. Zusätzlich gehen wir näher auf die Themen Ileuseinleitung und fiberoptische Wachintubation ein.

1 Allgemeine Vorbereitungen

  • konvektive Wärmezufuhr für den Patienten
  • EKG-Monitoring
  • nichtinvasive Blutdruckmessung
  • Pulsoxymetrie
  • intravenöser Gefäßzugang (18 – 20 G Flexüle) nach Anlage des Monitorings
  • Relaxometrie bei geplanter Muskelrelaxation

Bei Patienten mit ausgeschaltetem Defibrillator ist das Monitoring unmittelbar bei Ankunft im Vorbereitungsraum anzuschließen.

Die Beingurte sind oberhalb der Kniegelenke anzulegen und zu schließen.

Kommunikationshilfen (Brille, Hörgerät, Zahnprothesen) sind zur Anästhesieeinleitung in den dafür vorgesehenen Tüten aufzubewahren. Diese sind mit Patientenaufkleber zu versehen und mit dem Inhalt zu beschriften.

1.1 Vor der Anästhesieeinleitung

Vor Beginn der Anästhesie wird entsprechend der Checkliste PERI die

  • Patientenidentität,
  • die Art und Lokalisation des Eingriffs etc.

systematisch überprüft.

1.2 Überprüfen des Anästhesiezubehörs

  • Ist der tägliche Systemtest des Beatmungsgeräts durchgeführt?
  • Ist der Beatmungsdruckaufbau im manuellen Modus bei geschlossenem System möglich?
  • Sind die Anästhesiemedikamente und Notfallmedikamente aufgezogen und beschriftet?
  • Ist das Intubationsset vorbereitet und funktionstüchtig?
  • Liegen Beatmungsmasken und Hilfsmittel zur Beatmung griffbereit?
  • Ist die Absaugeinrichtung einsatzbereit?

1.2.1 Standardmedikamente zur Anästhesieinduktion

  • Opioid: Sufentanil 50 µg/10 ml (5 µg/ml)
  • Hypnotikum: Propofol 200 mg/20 ml (10 mg/ml)
  • Muskelrelaxans: Atracurium 50 mg/5 ml (10 mg/ml)

1.2.2 Alternative Medikamente zur Anästhesieinduktion

  • Opioid: Remifentanil 1 mg/50 ml via Perfusor (20 µg/ml)
  • Hypnotika: Thiopental 500 mg/5 ml (100 mg/ml), Midazolam 5 mg/5 ml (1 mg/ml), Sevofluran inhalativ
  • Sonderstellung hinsichtlich analgetischer und anästhetischer Potenz: (S)-Ketamin 25 mg/5 ml (5 mg/ml)
  • Muskelrelaxanzien: Mivacurium 20 mg/10ml (2 mg/ml), Succinylcholin 100 mg/5 ml (20 mg/ml)

1.2.3 Aufgezogene Notfallmedikamente

  • Noradrenalin 50 µg/5 ml (10 µg/ml), ggf. Noradrenalinperfusor 1 mg/50 ml (0,02 mg/ml)
  • Atropin 0,5 mg/5 ml (0,1 mg/ml)

1.3 Durchführung der Anästhesie

Grundsätzlich:

Ziel während der Anästhesie ist es, die Homöostase des Patienten - individuell angepasst - aufrecht zu erhalten. Zur Schmerztherapie wird möglichst eine Regionalanästhesie durchgeführt. Sollte die Regionalanästhesie nicht umsetzbar sein, so erfolgt die Lokalanästhesie des Wundrandes durch den Operateur mit Ropivacain 0,5%.

1.3.1 Anästhesieeinleitung

  • Der Patient wird zunächst über eine dicht sitzende Maske (Kontrolle durch Kapnografie) mit 100 % Sauerstoff so lang präoxygeniert, bis die endtidale O2-Konzentration > 80 % ist.
  • Engmaschiges Kontrollieren des Blutdrucks bei Anästhesieeinleitung: Intervall der RR-Messung 2,5 – 5 min, maximal 30 % Reduktion des mittleren arteriellen Drucks (MAD) vom Ausgangs-MAD, minimaler Ziel-MAD 60 mmHg; Noradrenalinperfusor zur Einleitung bei erhöhtem patientenseitigen Risiko (ab Risikoscore 3) erwägen.
  • Injektion des Opioids (Sufentanil als Bolus, Remifentanil via Perfusor)
  • Injektion eines Hypnotikums

 

bei endotrachealer Intubation:

  • Injektion des Muskelrelaxans unmittelbar nach Gabe des Hypnotikums, Kalibration des Relaxometers;
  • Maskenbeatmung mit Druckbegrenzung 15 – 20 cmH20
  • Laryngoskopie erst, wenn keine motorische Antwort mehr auf die Nervenstimulation erfolgt
  • Laryngoskopie mit Macintosh-Spatel und endotracheale Intubation, dann Blocken des Tubuscuff, Cuff-Druck < 30 cmH2O
  • Tubusgrößen:
    • Männer: 7,5 – 8,5 mm ID Magilltubus
    • Frauen: 7,0 – 7,5 mm ID Magilltubus,
  • Kapnometrie/Kapnographie: wichtig ist der konstante CO2-Nachweis über mehrere Atemzüge nach Intubation
  • wenn Auskultation nach Intubation, dann auf Höhe Th 4 in der mittleren Axillarlinie beidseits
  • Fixation des endotrachealen Tubus, Dokumentation der Tubustiefe auf Höhe des Mundwinkels, Einbringen eines Beißschutzes
  • Wenn kein kompletter Lidschluss möglich oder Augen während der OP nicht ein-sehbar, dann Augenpflaster kleben und bei inkomplettem Lidschluss Augencreme applizieren
  • spätestens nach Anästhesieeinleitung den Pupillenstatus dokumentieren

1.3.2 Aufrechterhalten der Anästhesie 

Die Anästhesie wird inhalativ mit Desfluran oder als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol fortgeführt. Die TIVA ist indiziert bei einem Apfel-Score von 4 sowie bei speziellen Operationen (z.B. mit intraoperativen Neuromonitoring, Schilddrüsenoperationen). Die Propofoldosierung bei TIVA beträgt in der Regel 6 – 8 mg/kg/h dosiert nach dem tatsächlichen Körpergewicht des Patienten.

  • Das Anfluten von Desfluran erfolgt langsam mit einem niedrigen Frischgasfluß von 0,5 l/min bei auf 18 Vol % geöffnetem Vapor.
  • Der Ziel MAC-Wert (minimal 0,7) soll zum Schnitt erreicht sein.
  • Das Fortführen der Anästhesie erfolgt mit einem Frischgasfluß von 0,3 – 0,5 l/min.
  • Die TIVA/volatile Anästhesie wird bei fehlender Regionalanästhesie oder längerer OP-Dauer mit einem Opioid (Sufentanil oder Remifentanil) supplementiert.
  • Sollte eine wiederholte Gabe von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien erforderlich sein, so erfolgt diese nur unter relaxometrischer Kontrolle (Repetitionsdosis ca. 25 % der Induktionsdosis).

1.3.3 Beatmung während der Anästhesie

  • Primär wird der Modus IPPV angewandt, um Schwankungen des Tidalvolumens durch operative Manipulationen oder Lagewechsel zu vermeiden.
  • Das Beatmungsvolumen richtet sich nach dem Idealgewicht des Patienten. 
  • Der PEEP beträgt bei Larnyxmaske standardmäßig 5 cmH20
  • Der PEEP beträgt bei endotrachealer Intubation standardmäßig 8 cmH20.
  • Individuelle PEEP-Anpassung insbesondere bei endotracheal intubierten adipösen Patienten an Hand der möglichst geringen Druckdifferenz zwischen Spitzendruck und PEEP bei gleichbleibenden Tidalvolumen.
  • Ein Rekrutierungsmanöver erfolgt bei Sättigungsabfällen und Verdacht auf ein Ventilations-Perfusionsmissverhältnis. Dazu wird ein inspiratorischer Spitzendruck von 40 mbar für 7 Sekunden gehalten.
  • Der Ziel-CO2-Wert beträgt endtidal 4,7 – 5,2 kPa. Bei vorliegender arterieller Blut-gasanalyse (BGA) wird die Beatmung entsprechend der BGA angepasst (Ziel: Normoventilation bis ggf. moderate Hyperkapnie). Ein individuelles Anpassen des Ziel-CO2-Wertes erfolgt u.a. bei erhöhtem intrakraniellem Druck und bei Patienten mit Lungenfunktionseinschränkungen (z.B. COPD mit chronischer Hyperkapnie, ARDS).
  • Der inspiratorische Sauerstoffanteil sollte bei 40 % liegen; ist eine größere Apnoetoleranz erwünscht (z.B. OP in Bauchlage oder Anästhesie mit Larynxmaske), kann der inspiratorische Sauerstoffanteil bis auf 80 % erhöht werden.
  • Das Verhältnis Inspiration (I) zu Exspiration (E) wird an Hand der Flow-Messung eingestellt: Ziel ist ein endexspiratorischer Nullfluß. In der Regel beträgt das I:E-Verhältnis 1:1 bis 1:2.

1.3.4 Anästhesieausleitung

  • Voraussetzungen für die Ausleitung der Anästhesie sind u.a. Kreislaufstabilität, Normothermie, eine TOF-Ratio > 90 % sowie die Anwesenheit einer Anästhesiepflegekraft.
  • Ein Antagonisieren der Opiatwirkung durch Naloxon oder der Benzodiazepinwirkung durch Flumazenil  erfolgt in der Ausleitungsphase bei einem Patienten mit gesichertem Atemweg nur nach fachärztlicher Indikation. 
  • Liegt bei dem Patienten ein schwieriger Atemweg vor, den der zuständige Anästhesist nicht selbständig kontrolliert hat, so ist zur Ausleitung der zuständige Fach-/Oberarzt zu informieren.
  • Der Tubus wird unter positivem Atemwegsdruck in der Ausatmung entblockt und entfernt. Der inspiratorische Sauerstoffgehalt beträgt maximal 80 %. Kein routinemäßiges Absaugen über den Tubus am OP-Ende.
  • Die Beatmungsmaske mit Filter bleibt nach der Extubation beim Patienten und wird erst nach der Umbettung im Aufwachraum verworfen.
  • Bei Patienten mit rückenmarksnaher Regionalanästhesie wird der Noradrenalinperfusor frühestens im Aufwachraum nach wiederholter Blutdruckmessung dekonnektiert.

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2 Umgang mit Larynxmasken

Standardmäßig erfolgt der Einsatz einer Larynxmaske der 1. Generation, d.h. einer Larynxmaske ohne Kanal für einen Magenschlauch. Grundvoraussetzung zur Anwendung ist die Nüchternheit des Patienten.

Die ProSeal™ Larynxmaske (Larynxmaske der 2. Generation) erlaubt erhöhte Beatmungsdrücke (25 – 30 cmH20) und erweitert damit das Einsatzspektrum der Larynxmaske. Nach fachärztlicher Indikation kann die ProSeal Larynxmaske bei Patienten mit Adipositas (BMI bis 35), bei laparoskopischen Eingriffen, bei (v.a. kurzen) Operationen in Bauchlage einer endotrachealen Intubation vorgezogen werden.

  • Obligate Tests bei der Anwendung einer ProSeal™ Larynxmaske:
    • positiver "Suprasternal Notch Test"
    • negativer "Bubbletest"
    • problemlose Anlage der Magensonde möglich
    • Oropharyngealer Leckagedruck > 25 – 30 cmH20
    • bestandener Maximaler-Minuten-Ventilationstest
  • Beide Larynxmasken (1. und 2. Generation) werden mit Cuffdruckmesser geblockt, hierbei beträgt der Cuffdruck maximal 60 cmH20.
  • Ein kontinuierliches Cuffdruckmonitoring ist bei Eingriffen mit zu erwartenden Änderungen des Atemwegsspitzendrucks / Cuffdruckes (z.B. in HNO) indiziert.
  • Achtung! Gefahr von Undichtheiten beim kontinuierlichen Messen (in Abhängigkeit vom verwendeten Cuffdruckmesser) ⇒ ggf. nachblocken.
Tabelle 1: Orientierende Größenauswahl von Larynxmasken
Nach dem Körpergewicht Nach dem Geschlecht Nach der Körpergröße
50 - 70 kg Größe 4 Frauen Größe 4 < 175 cm Größe 4
70 - 100 kg Größe 5 Männer Größe 5 > 175 cm Größe 5

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4 Neuromuskuläres Monitoring

  • Unmittelbar nach der Gabe des Muskelrelaxans erfolgt die Kalibration. Der N. ulnaris wird mit 50 mA stimuliert, die Reizantwort (TOF) des M. adductor pollicis wird mit dem Akzelerometer gemessen. Die endotracheale Intubation erfolgt, sobald auf die Nervenstimulation keine motorische Antwort mehr erfolgt.
  • Die Erholung von einer neuromuskulären Blockade kann nur durch quantitatives neuromuskuläres Monitoring sicher erfasst werden. Hierzu muss der Patient eine TOF-Ratio ≥ 0,9 aufweisen. Der Zeitpunkt der neuromuskulären Erholung ist auf dem Anästhesieprotokoll zu notieren.
    • TOF-Ratio ≥ 0,9: kein Antagonisieren
    • TOF-Ratio > 0,7 < 0,9: Abwarten oder Neostigmin 10 µg/kg
    • TOF-Ratio > 0,5, < 0,7: Neostigmin 20 µg/kg
    • TOF-Ratio < 0,5, mindestens TOF 2 von 4 Schlägen sichtbar, 40 µg/kg.
  • Neostigmin wird mit 0,5 mg Atropin kombiniert.
  • Achtung: Neostigmingabe bei Patienten mit Asthma bronchiale, COPD, bradykarden Herzrhythmusstörungen und AV-Überleitungsstörungen nur nach fachärztlicher Rücksprache.
  • Nach der Neostigmingabe ist das quantitative neuromuskuläre Monitoring weiterzuführen, bis die TOF-Ratio > 0,9 ist.
  • Sollte kein neuromuskuläres Monitoring verfügbar sein, so wird das Muskelrelaxans vor der Extubation antagonisiert, wenn seit der letztmaligen Gabe von Atracurium weniger als 120 min vergangen sind.
  • Sollte nur ein qualitatives Neuromonitoring möglich sein, so sind die Zeitpunkte zu notieren, an denen zunächst die motorische Antwort auf die TOF-Stimulation taktil gleich ist (entspricht etwa einer TOF-Ratio von 40 %) und im Verlauf die motorische Antwort auf die Double Burst Stimulation taktil identisch ist (dies entspricht etwa einer TOF-Ratio von 70 %). 15 min nach der taktil identischen Antwort auf die Double Burst Stimulation ist eine Extubation ohne Antagonisierung vertretbar.

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5 Indikation zur Anlage ...

5.1 ... eines Harnblasenkatheters

  • lange OP-Dauer (> 3 – 4 h)
  • Überwachung der Diurese und/oder Beurteilung des Urins
  • operativ bedingt, z.B. nach Hüft-TEP und PLIF bei Frauen, laparoskopische Sigma-/ Rektum-Op

5.2 ... einer Magensonde

  • laparoskopische Operationen, viszerale Operationen
  • zum Entlasten des Magens vor Ileus-Einleitung
  • postoperatives enterales Ernähren nach Operationen im Kiefer-Gesichtsbereich
  • Entlastung insufflierter Luft nach ösophagealer Intubation oder schwieriger Maskenbeatmung
  • HWS-Operationen: zum leichteren Identifizieren des Ösophagus für den Operateur

5.3 ... einer Temperatursonde

Jeder Patient erhält bei einer Anästhesiedauer > 1 h ein kontinuierliches Temperaturmonitoring.

  • Messorte
    • 1. Wahl: sublingual
    • 2. Wahl: nasopharyngeal
    • 3. Wahl: rektal
  • Grundsätzliches zum Wärmemanagement
    • Die aktive Wärmezufuhr im Vorbereitungsraum ist Standard.
    • Durch Abdecken der Körperbereiche außerhalb des Operationsfeldes wird der Wärmeverlust reduziert.
    • Die Zielkerntemperatur sollte mindestens 36,5 °C betragen.

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6 Rapid Sequence Induction (RSI)

Das Ziel der (RSI) ist das rasche Erreichen einer tiefen Anästhesie bei aspirationsgefährdeten Patienten, um den Atemweg durch tracheale Intubation zu sichern.

6.1 Unterschiede zur Einleitung bei nüchternen Patienten

  • Es ist ein Fach- bzw. Oberarzt hinzuzurufen. Dieser entscheidet, ob seine persönliche Anwesenheit erforderlich ist. Ausgenommen ist der Notfallkaiserschnitt.
  • Das Standardmuskelrelaxans ist Succinylcholin.
  • Primär keine Maskenbeatmung; wenn notwendig, dann druckbegrenzt (pmax 15 cmH2O).
  • Falls keine Magensonde liegen sollte, wird vor der Anästhesieeinleitung eine Magensonde gelegt, wenn erwartet oder in der Bilddiagnostik nachgewiesen ist, dass der Magen mit dünnflüssigem Inhalt gefüllt ist (z. B. Dünndarmileus). Der Magenschlauch wird vor der Intubation wieder entfernt.
  • Größe, Zeitpunkt und Zeichen der korrekten Lage der Magensonde sowie die Menge des abgesaugten/abgelaufenen Mageninhaltes werden im Anästhesieprotokoll vermerkt
  • Der Magenschlauch wird vor der Intubation wieder entfernt und nach der Anästhesieinduktion neu platziert (Platzierung nasal, wenn Magensonde postoperativ verbleiben soll)

6.2 Ablauf

  • Fach- bzw. Oberarzt informieren
  • Tubus mit Führungsstab (mit Gleitmittel) schienen und anatomisch gerecht formen, Blockerspritze anschließen
  • Absaugsystem mit großlumigem Absaugschlauch vorbereiten und zur Medikamentengabe den Sog anstellen.
  • Lagerung des Patienten
  • Ziel = optimale Intubationsbedingungen
    • Rückenlage oder leichte Oberkörperhochlagerung
  • Magensonde
    • Über die liegende Magensonde (oder die bei Anhalt für dünnflüssigem Mageninhalt vor der Anästhesie platzierte Magensonde) den Inhalt absaugen.
    • Sonde vor Anästhesieeinleitung entfernen.
  • Präoxygenierung
    • Frischgasfluss 8 – 10 l/min
    • FiO2 1,0
    • dichter Maskenschluss
    • Ziel: FeO2 > 80 %

6.2.1 Anästhesieeinleitung

  • Ziel ist das schnelle Erreichen einer tiefe Anästhesie
  • Kreislauffunktion bei Bedarf mit Noradrenalin stabilisieren. Bei instabilen Patienten vor der Einleitung Anlage einer arteriellen Druckmessung erwägen.
  • dazu Anästhetika in rascher Folge und hoch dosiert verabreichen, Succinylcholin aufgrund der vegetativen Nebenwirkungen (Bradykardie) über 5 (-10) Sekunden geben
  • Anästhetika
    • Sufentanil; alternativ beim instabilen Patienten S-Ketamin 0,5 – 1,0 mg/kg KG + Volumen + Noradrenalinperfusor vor Begnn der Einleitung
    • Propofol
    • Succinylcholin 1 – 1,5 mg/kg KG; alternativ Rocuronium (1,0 – 1,2 mg/kg KG) bei Kontraindikationen gegen Succinylcholin (immobilisierte oder gelähmte Patienten, Hyperkaliämie)
    • Achtung: Atracurium zur Operation erst verabreichen, wenn das Abklingen der Succinylcholinwirkung mittels TOF objektiviert wurde.
  • Intubation
    • Wichtig: Vorbereitungen für einen unerwartet schwierigen Atemweg sind getroffen. Intubation primär mit Videolaryngoskop
    • Erst in tiefer Anästhesie und bei vollständiger Muskelrelaxation wird zügig intubiert, in der Regel 45 s nach Gabe von Succinylcholin.
    • Entfernen des Führungsstabes aus dem Tubus, wenn die Tubusspitze die Glottisebene gerade passiert hat.
    • Blocken des Cuffs sofort nach Tubusplatzieren in der Trachea.
    • Maskenbeatmung nur bei drohender Hypoxie druckbegrenzt (pmax 15 cmH2O)
    • Anlage einer Larynxmaske zur überbrückenden Ventilation bei misslungener Intubation möglich

6.2.2 Ausleitung

  • Genauso wie balancierte Anästhesie für elektive Eingriffe

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 20.01.2020

Kontakt

Dr. med. Achim Spenner

Oberarzt
Dr. med. Achim Spenner

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Telefon

(0361) 781-2051