Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

SOP Akute intraoperative Blutung

Bei den meisten geplanten chirurgischen Eingriffen ist der Blutverlust in aller Regel gering. Es gibt jedoch auch Eingriffe, wo der erwartete Blutverlust höher ist. Und es gibt Notfallsituationen. Wie wir mit solchen Situationen umgehen, ist Thema dieser SOP.

Bei einer akuten Blutung kommt es innerhalb kurzer Zeit zum Verlust intravasaler Flüssigkeit, zur Abnahme korpuskulärer Blutbestandteile und zur Abnahme der im Blut enthaltenen Gerinnungsfaktoren.
Die Folgen des Blutverlustes sind hämodynamische Instabilität, vermindertes Sauerstoffangebot sowie Gerinnungsstörungen.
Das Maß der Auswirkungen des Blutverlustes auf den Organismus wird u.a. von folgenden Faktoren beeinflusst:

  • Geschwindigkeit der Blutung
  • Menge des Blutverlustes
  • Ausgangs-Hämoglobingehalt
  • Vorerkrankungen und funktionelle Reserve des Patienten

1 OP-Vorbereitung/präoperativ

Bei zu erwartendem Blutverlust > 500 ml während der Operation bzw. möglichem akutem Blutverlust wird präoperativ die Gerinnungsdiagnostik um Fibrinogen und Faktor XIII erweitert.
Nach Einleiten der Anästhesie ist die Anlage von mindestens einem periphervenösen Zugang 14 – 16 G sowie die prophylaktische Gabe von 1 g Tranexamsäure zum Schnitt indiziert.
Des Weiteren:

  • Ausgangs-BGA abnehmen (Hb, BE, Laktat)
  • Sichern, dass Blutgruppe und Antikörper bestimmt sind, ggf. bis zu 2 EK in Bereitschaft
  • Klären, ob ein steriles Saugen zur maschinellen Autotransfusion indiziert ist

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3 Intraoperativ

  • bei akuter Blutung/erhöhtem Blutverlust zusätzliche Anlage periphervenöser Zugänge 14 - 16 G sowie der arteriellen Druckmessung erwägen
  • zum Ausgleich des Blutverlustes wird Jonosteril im Verhältnis von ca. 1 : 3 substituiert
  • frühzeitiges Unterstützen durch Fach-/Oberarzt und Pflegepersonal
  • Indikation zum sterilen Saugen prüfen
  • bei Blutverlust > 1-1,5 l
    • zusätzlich 1 g Tranexamsäure geben
    • Blutbild (Hkt, Thrombozytenzahl) und
    • BGA (Laktat, BE, Hb) und
    • Gerinnungsdiagnostik (Quick, pTT, Fibrinogenspiegel) abnehmen
  • zur Volumensubstitution und zum Temperaturerhalt frühzeitig Level 1® verwenden
  • bei massiver Blutung Information an die Blutbank, um Bedarf an Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten anzumelden
  • Korrektur der Koagulopathie (s.u.) und hämodynamisches Stabilisieren (s.u.)

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4 Gerinnungsmanagement bei Hämorrhagie

4.1 Ab 500 ml Blutverlust

  • Tranexamsäure 15 – 20 mg/kg (1 – 2 g)
  • nach 3 h 500 mg Tranexamsäure bei persistierender diffuser Blutung/Hyperfibrinolyse wiederholen
  • ggf. Perfusor 1 – 5 mg/kg/h Tranexamsäure

4.2 Ab Verlust von ca. 30 – 40 % des Blutvolumens, ca. 1,5 – 2 l

  • Faktorensubstitution in der Regel erforderlich bei Verlust von ca. 30 – 40 % des Blutvolumens, ca. 1,5 – 2 l
  • Fibrinogen 30 – 60 mg/kg (3 – 4 g), Ziel Fibrinogen > 1,5 – 2 g/l
  • PPSB 1E/kg hebt Quickwert um 1 %, Ziel Quick > 50 % (siehe auch PPSB-Dosierung [link derzeit  in Überarbeitung])
  • 1 Thrombozytenkonzentrat hebt die Thrombozytenzahl um ca. 30 Gpt/l, Ziel Thrombozytenzahl > 100 Gpt/l
  • Desmopressin 0,3 µg/kg bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern
  • Faktor XIII, Zielwert > 50% , in der Regel 1x 1250 IE Faktor XIII
  • Ziel Hb-Wert nach Beenden der Therapie 4,2 – 5,4 mmol/l
  • Rahmenbedingungen erhalten/generieren, Ziel
    • pH > 7,2
    • Normothermie
    • Ionisiertes Calcium > 0,9 mmol/l
  • Ultima ratio: Faktor VIIa, 90 µg/kg

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5 Intraoperative Zeichen und Therapie der akuten hämodynamischen Instabilität in Folge einer Hämorrhagie

5.1 Therapie der hämodynamischen Instabilität bei Hämorrhagie

  • Ziel mittlerer arterieller Blutdruck MAD > 65 mmHg
  • Ausgleich des Blutverlustes durch Jonosteril im Verhältnis 1:3
  • Katecholamintherapie primär mit Noradrenalin
  • Indikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten in Abhängigkeit von noch zu erwartendem Blutverlust, aktuellem Hämatokrit und aktueller Kreislauffunktion stellen; bei akuter, hämodynamisch wirksamer Blutung spätestens bei Hämatokritwert 30 % transfundieren

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch eine akute Kreislaufinsuffizienz anderer Genese wie kardiale Insuffizienz, Sepsis, Anaphylaxie bedenken. Bei Kreislaufinsuffizienz unklarer Genese eine TTE/TEE-Diagnostik durchführen.

5.2 Postoperativ nach stattgehabter Hämorrhagie

  • Vorgehen nach Op-Ende planen, z.B. postoperative Betreuung auf der Intensivstation zum Monitoring, Erwärmen des Patienten etc., ggf. verzögerte Extubation auf Intensivstation
  • bei persistierender hämodynamischer Instabilität Anlage des PiCCO Katheters erwägen
  • Messen des hochsensitiven Troponin sofort und 3 h später als Marker für besonderes kardiales Risiko, 12 Kanal-EKG

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6 Wichtige Erfahrungen 

  • Bei steigendem Noradrenalinbedarf - Volumenmangel/akute Blutung ausschliessen. Dazu Kommunikation mit dem Operateur und dem Fach-/Oberarzt.
  • Anlegen einer invasiven Blutdruckmessung führt zu verbesserten Informationen über die aktuelle Situation des Patienten, gibt durch Undulationen (PPV/SSV) Hinweise auf den Volumenstatus und erleichtert Blutentnahmen.
  • Vorhandensein großlumiger peripherer venöser Zugänge ist essentiell für das Management schwerer intraoperativer Blutungen und hat Vorrang vor der Anlage eines zentralvenösen Katheters.
  • Unterstützung für die Akutphase organisieren - in der Regel ein weiterer Arzt und zwei Pflegekräfte
  • Kommunikation mit dem Operateur ist sehr wichtig für die Diagnose und die Therapieplanung. Ein kurzzeitiges Unterbrechen der OP und Blutstillung durch lokale Maßnahmen kann zur Kreislaufstabilisierung beitragen

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 20.11.2019

Kontakt

Dr. med. Achim Spenner

Oberarzt
Dr. med. Achim Spenner

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(0361) 781-2051