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Coloproktologie

Analabzesse- und fisteln

Entzünden sich bestimmte Drüsen im Analkanal kann es zu sogenannten Fisteln und Abszessen kommen, die für Betroffene sehr unangenehm werden können. Das Behandlungsziel ist daher eine schnelle Therapie möglichst ohne Folgen für die Kontinenz.

Sogenannte abszedierende Analfisteln zählen zu den häufigsten proktologischen Erkrankungen. Betroffen sind überwiegend jüngere Patienten und deutlich häufiger Männer, etwa in einem Geschlechterverhältnis von 4 : 1.

Das Wort „Fistel“ stammt dabei vom dem lateinischen Wort fistula und heißt Röhre. Warum, wird schnell klar: Die Fistel ist ein angeborener oder erworbener Gewebegang, der mit einer besonderen Haut ausgekleidet ist (Epithel-/ oder Granulationsgewebe) und zwei voneinander getrennte Systeme wie Körperhöhle und Körperoberfläche bzw. Darm und Körperoberfläche verbindet.

Erworbene Fisteln sind in der Regel die Folge einer akuten Entzündung, die etwa von bestimmten Keimen verursacht werden kann. In Folge dessen stirbt das betroffene Gewebe ab, von Medizinern als Nekrose bezeichnet. Diese Nekrosen werden mit einem besonderen Gewebe, der sogenannten Abszesskapsel ummantelt, um den Körper vor der Entzündung zu schützen. Dieses Gebilde breitet sich dabei zunehmend in Richtung des geringsten Widerstandes aus und erreicht auf diese Weise die benachbarte Oberfläche. Die entstandene Verbindung des in der Tiefe gelegenen, mit Eiter gefüllten Raumes und der Körperoberfläche ist ein Kanal und wird als „Fistel“ bezeichnet.

Wird der unnatürliche Verbindungsgang gegen die Umgebung einseitig abgedichtet, dann entsteht die Ventil-Fistel mit Sekretstauung. Klinisch kommt es zu den Zeichen einer Entzündung, der sog. Fistelkrankheit.

Der häufigste Grund für die Entstehung von Analfisteln ist eine Entzündung der beim Menschen angelegten Proktodealdrüsen. Diese Drüsen kann man sich wie Schweißdrüsen vorstellen. Sie liegen im Bereich zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel. Die Ausführungsgänge dieser Drüsen ziehen sich durch den inneren Schließmuskel hindurch und münden an der Basis der Analkrypten in den Analkanal ein.

Die Entzündung dieser Drüse kann viele verschiedene Ursachen haben. Die Auswirkungen sind jedoch immer gleich: Ausdruck einer akuten Infektion ist der Abszess, Ausdruck einer chronischen Infektion ist die Fistel. Somit stellen der Analabszess und die Analfistel unterschiedliche Erscheinungsbilder einer gemeinsamen Ursache dar.

1976 stellte der englische Chirurg Sir Alan Parks ein Schema vor, das den Verlauf einer Analfistel in Beziehung zu den für die Stuhlhaltefähigkeit wichtigen Muskeln beschreibt. Die Einteilung der Fisteln gilt bis heute und erfolgt in vier Gruppen:

  • Typ I bezeichnet eine Analfistel, die ausschließlich den inneren Schließmuskel umgreift.
  • Typ II bezeichnet eine Analfistel, die in ihrem Verlauf sowohl den inneren Schließmuskel als auch den äußeren Schließmuskel durchbohrt.
  • Typ III bezeichnet eine Analfistel, die die gesamte Muskulatur umgreift.
  • Typ IV bezeichnet einen Fistelgangverlauf vom Gesäß direkt zum Enddarm.  

Dank dieses Schemas ist es in der Regel möglich, den Verlauf einer Analfistel vor der Operation zu ermitteln, vorausgesetzt die Fistelöffnung im Analkanal ist bekannt. So kann das operative Vorgehen genau geplant werden und das Risiko einer Einschränkung der späteren Stuhlhaltefähigkeit ist schon vor der Operation einschätzbar.

Leitsymptom der chronischen Analfistel ist das Austreten von Sekret aus der äußeren Fistelöffnung mit typischen Beschwerden wie analem Juckreiz bis hin zur Entzündung der Haut im Bereich des Afters (anales Ekzem).

Kennzeichnend ist auch der stets mögliche Wechsel zwischen einem beschwerdefreien Intervall und einer schmerzhaften akuten Entzündung. Folgen einer zeitweise auftretenden Verstopfung einer Fistel ist eine schmerzhafte Schwellung im Darm oder After, zum Teil mit Fieber. Ein spontanes Lösen dieser Verstopfung führt zu plötzlicher Beschwerdefreiheit mit gleichzeitiger Wiederkehr des Sekretausfflusses.

Die Untersuchung und Diagnostik der Analfistel beginnt mit der sorgfältigen Analyse der bisherigen Krankengeschichte. Durch die anschließende körperliche Untersuchung und der Tastuntersuchung des Analkanals ist häufig eine erste Identifikation der Fistelöffnung möglich.

Der Fistelverlauf, der bei intersphinkteren und oberflächlich transsphinkteren Fisteln häufig als Strang tastbar ist, ist bei den die Schließmuskulatur umgreifenbden Fisteln nicht möglich.

In den letzten Jahren hat die Endosonografie des Analkanals eine große Bedeutung in der Diagnostik gewonnen, insbesondere bei komplexen oder wiederkehrenden Analfisteln. Die bildgebende Darstellung des Fistelsystems mit Hilfe von Röntgenaufnahmen und wasserlöslichem Kontrastmittel ist selten hilfreich. Eine Computertomographie oder ein MRT des kleinen Beckens ist ebenfalls nur in seltenen Fallkonstellationen erforderlich.

Während einer Untersuchung in Narkose kann der Analkanal mit einem besonderen Instrument, dem sogenannten Spekulum, eingestellt und inspiziert werden. Der Fistelverlauf ist durch Sondierung oder Anfärbung des Ganges mit einer Farbstofflösung beurteilbar. Zur Vorbereitung auf einer Operation kann dabei mit einer Knopfkanüle über die äußere Fistelöffnung eine Farbstofflösung in den Fistelgang eingracht werden, um den Fistelganges später leicht freilegen zu können.

Ziel bei der Behandlung eines Analfistelleidens ist die Beseitigung der Infektion, und zwar nach Möglichkeit ohne Beeinträchtigung der Stuhlhaltefähigkeit (Kontinenz). Die Notwendigkeit einer konsequenten Behandlung erklärt sich aus einer möglichen Verstopfung der Fistelgänge mit daraus folgenden wiederkehrenden Abszessen. Das wiederum kann die für die Stuhlhaltefähigkeit entscheidenden Muskeln stark schädigen.  

Eine adäquate Behandlung des Fistelleidens setzt die genaue Kenntnis des Verlaufs einer Fistel sowie ihrer Beziehung zu den für die Kontinenz wichtigen Muskeln voraus. Hauptverantwortlich für die Kontinenzleistung sind der innere Schließmuskel (Musculus sphincter ani internus), der äußere Schließmuskel (Musculus sphincter ani externus) und der Beckenbodenmuskel (Musculus puborectalis).

Der Ruhedruck im Analkanal wird zu 65 Prozent vom inneren Schließmuskel aufrechterhalten, etwa 20 Prozent vom äußeren Schließmuskel und dem Beckenbodenmuskel. Die restlichen 15 Prozent werden einem Schwellkörper, dem Plexus haemorrhoidalis, zugeschrieben.

Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, eine Analfistel zur Abheilung zu bringen. Alle Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile. Wir stellen hier die gängigsten beiden Therapien vor:  

Spaltung der Analfistel

Diese Methode der Offenlegung einer Fistel steht als ältestes und bis heute anerkanntes Verfahren für die Therapie von Analfisteln zur Verfügung. Nach Sondierung der Fistel wird das Gewebe über der Sonde scharf bis auf die Sonde durchtrennt (Fistulotomie). Anschließend kann das Fistelgewebe mit dem umgebenden Entzündungsgewebe ausgeschnitten werden (Fistulektomie). Nahezu alle nach diesem Verfahren behandelten Fisteln heilen ohne Wiederkehr aus. Es ist jedoch auch eine gut dokumentierte Tatsache, dass, je größer das Ausmaß der analen Muskeldurchtrennung ist, desto höher ist der Grad der erzeugten Stuhlinkontinenz. Zusätzlich ist zu bemerken, dass selbst bei der Behandlung oberflächlicher Fistelformen durch die Fistelspaltung eine Deformierung des Analkanals erreicht wird, deren Auswirkung in einem Stuhlnachschmieren bestehen kann. Ist eine intersphinktere Analfistel (Typ I nach Parks) diagnostiziert worden, ist die Spaltung der Analfistel die Therapie der Wahl. Sie verspricht einen zuverlässigen Behandlungserfolg bei Erhalt einer akzeptablen Stuhlhaltefähigkeit. Es muss allerdings hervorgehoben werden, dass diese Behandlung mit einer zumindest teilweisen Durchtrennung des inneren Schließmuskels einhergeht. Das führt zwangsläufig zu einer Verringerung des Ruhedrucks mit Verkürzung des Analkanals. Die transsphinktere Analfistel (Typ II nach Parks) kann mit dieser Technik ebenso in einem hohen Prozentsatz ohne Wiederkehr ausheilen. Nachteilig wirkt sich jedoch die Durchtrennung von zum Teil erheblicher Muskelmasse aus, so dass sich eine Beeinträchtigung der Kontinenz kaum vermeiden lässt. 

Verschluss der inneren Fistelöffnung (Kontinente Fistelsanierung)

Dieses Verfahren basiert auf dem Gedanken, das entzündliche Gewebes bei gleichzeitiger Schonung der Muskulatur zu entfernen. Ziel es ist, die Schließmuskulatur zu erhalten und eine Verformung des Analkanals zu vermeiden. Dafür verschließen wir nach dem Ausräumen der Infektion und kompletter Entfernung der Analfistel die innere Fistelöffnung. Die Trennung des Fistelweges vom Darm wird durch eine Abdeckung der inneren Fistelöffnung erreicht. Dafür ist eine zum Teil umfängliche Mobilisierung des umgebenden Gewebes nötig. Nach einer Weile heilt nicht nur das umliegende Gewebe sondern auch der ehemalige Fistelgang aus.

Dieses Verfahren eignet sich insbesondere für die Behandlung hoher, die Schließmuskulatur umgreifender Analfisteln (trans- und suprasphinktere Analfisteln). Der Vorteil besteht in einem geringeren Inkontinenzrisiko, der Nachteil in einem erhöhten Wiederkehrrisiko, weil die innere Fistelöffnung nicht immer ganz ausheilt.

Wenn Sie Fragen zu bestimmten Abläufen in unserer Abteilung oder zu speziellen Themen haben, sprechen Sie uns jederzeit an.

Claudia Mücke

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