Behandlung von Adipositas

Interdisziplinäre Therapie bei krankhaftem Übergewicht

Den Menschen macht mehr aus als nur die Summe seiner Organe. Dies wird im Fachgebiet der Endokrinologie ganz besonders deutlich. Die Gehirn- und Körperdrüsen regulieren durch die freigesetzten Hormone und Botenstoffe nahezu alle im Organismus ablaufenden Vorgänge.

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Adipositas ist eine der größten Herausforderungen für die Gesundheitspolitik im 21. Jahrhundert und eine der Volkskrankheiten unserer Zeit. Ihr Auftreten hat sich  seit den 1980er Jahren verdreifacht, und die Zahl der Betroffenen steigt weiter. In Deutschland geht man von etwa einer Million Menschen mit einem Körpergewicht über 120 kg aus.

Das Ziel der medizinischen Adipositasbehandlung ist nicht das Erreichen eines bestimmten Schlankheitsideals, sondern die Therapie bei gesundheitsgefährdendem, extremen Übergewicht. Die Übergänge sind dabei fließend: Übergewicht und Adipositas wurden daher durch die WHO nach dem Body Mass Index definiert, der sich nach der Formel BMI = Körpergewicht : (Körpergröße in m)2 errechnet.

Bei einem BMI von 18.5 - 24.9 spricht man von Normalgewicht, im Grenzbereich von 25.0 - 29.9 von Übergewicht und ab 30 von Adipositas. Der Idealwert hängt jedoch vom Lebensalter ab, generell darf der BMI mit dem Alter etwas ansteigen. Liegt der BMI sogar über 35, liegt bereits Adipositas Grad II und bei über 40 die stärkste Ausprägungsform der Adipositas, der Grad III,  vor.

Sehr athletische Menschen haben aufgrund der erhöhten Muskelmasse einen höheren BMI. Daher wird auch der Bauchumfang zur Riskoabschätzung herangezogen, ein Wert von über 80 cm bei Frauen und über 94 cm bei Männern wird als Risikoindikator für Folgeerkrankungen angesehen

Die Erhebung der ausführlichen Krankengeschichte (Anamnese) beantwortet Fragen zu:

  • dem individuellen Lebensstils des Patienten (Psychische Belastung, berufliche Stressmomente, partnerschaftliche Konflikte, ggf. psychiatrische Beratung
  • Ess- und Bewegungsgewohnheiten: Ernährungsprotokoll, Ernährungsfragebögen, ggf. Fragebögen zur Lebensqualität Bewegungsgewohnheiten: Schrittzähler, Bewegungstherapie, Sport in der Gruppe bzw. unter Anleitung
  • Beginn und Entwicklung des Übergewichts und mögliche Einflussfaktoren
  • frühere Behandlungsversuche und Gründe für deren Scheitern
  • Frage nach der Motivation des Patienten und seiner Bereitschaft, die Selbstverantwortung zu übernehmen, sowie nach dem familiären bzw. sozialen Umfeld
  • Familienanamnese bezüglich Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie,
    Dyslipoproteinämie und kardiovaskulärer Erkrankungen
  • Ernährungsanamnese z.B. mittels strukturierter Fragebögen, Ernährungsprotokolle, Fragen nach Medikamenteneinnahme

Außerdem können folgende Untersuchungen und Messungen zusätzlich erfolgen:

  • Körperliche Untersuchung
  • Größe, Gewicht, Body-Mass-Index
  • Taillenumfang
  • Blutdruck, evtl. 24-h-Blutdruckmessung
  • Labordiagnostik
  • Apparative Diagnostik
  • EKG, Belastungs-EKG, evtl. Echokardiographie
  • Oberbauchsonographie

Als erstes sollte der BMI berechnet und anschließend der individuelle Lebensstil des Patienten (Stress, Ess- und Bewegungsgewohnheiten) besprochen  werden. Dazu gehört neben der medizinischen Anamnese  auch ein Gespräch über psychische Hintergründe des Essverhaltens. Um die Basis- zur Therapieplanung zu vervollständigen sollte noch ein klinisches Labor zur Abklärung endokriner und syndromassoziierter Faktoren als eine mögliche Ursache der Adipositas durchgeführt werden.

Die Therapie wird Helios Amper-Klinikum Dachau „multimodal und multiprofessionell“, also in enger Zusammenarbeit von Internist, Ernährungsspezialisten, ggf. Psychotherapeuten und Physiotherapeuten und bei Scheitern aller konservativer Möglichkeiten auch mit der sogenannten Bariatrischen Chirurgie, der operativen Behandlung extremen Übergewichts, durchgeführt. Wir folgen dabei den anerkannten Leitlinien der Fachgesellschaften.

Wichtig ist es dabei zunächst, realistische und erreichbare Ziele zu formulieren und die Bedeutung des eigenverantwortlichen Vorgehens zu vermitteln. Die Behandlungsziele und Therapiemethoden müssen an die individuelle Situation angepasst sein. Die Reduktion des Körpergewichts löst nicht alle Probleme von allein, auch die Behandlung von Begleiterkrankungen, das Erreichen einer gesundheitsbewussten und optimistischen Lebenseinstellung, Förderung von körperlicher Aktivität und Stabilisierung der sozialen Einbindung sind für eine nachhaltige Besserung der Lebensqualität und Gesundheit notwendig. Primär sollte eine langsame Gewichtsabnahme von fünf bis zehn Prozent des Ausgangsgewichts über mehrere Monate angestrebt werden.

Die Therapieplanung richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil. Dabei beziehen wir in jedem Fall auch die Wünsche des Patienten mit ein. Es wird darauf geachtet, dass mögliche unrealistische Erwartungen beim Patienten nicht zur Frustration führen. Für die Senkung des Risikos von Folgeerkrankungen ist nicht unbedingt eine vollständige Normalisierung des Gewichts erforderlich. Die angestrebte Gewichtsreduktion liegt zwischen 10 und 30 Prozent und sollte durch Verminderung der Fettdepots unter möglichst weitgehendem Erhalt der Muskelmasse erreicht werden. Schon deshalb verbieten sich klassische Diäten – im Hungerstoffwechsel wird zur Sicherung der Glucoseversorgung frühzeitig die Muskulatur abgebaut. Ein zentrales Ziel der Therapie ist die Vermittlung des Gewinn an Lebensqualität durch eine nachhaltige Änderung der Lebensweise.

Erbanlagen, Ernährungsweise, Bewegungsmangel und psychovegetative Faktoren werden für die Entwicklung einer Adipositas verantwortlich gemacht. Die Ursachen der Überernährung sind offensichtlich vielgestaltig, der chronische Überschuss an Nahrungsenergie stellt die gemeinsame Endstrecke dar. Lange Zeit wurde vor allem eine energiedichte, fettreiche Ernährung als Ursache der Adipositas angeschuldigt. Neuere Studien geben aber deutliche Hinweise darauf, dass auch eine kohlehydratreiche Kost, insbesondere bei Aufnahme leicht verwertbarer Zucker, den Gewichtsanstieg ebenso fördert. Insgesamt scheint die Energiebilanz an sich und nicht die Zusammensetzung der Makronährstoffe Fett, Eiweiß und Kohlehydrate über den Gewichtsverlauf zu entscheiden.

“Snacking”
Anstelle von geplanten Mahlzeiten zu festen Zeiten fördern sowohl der moderne Lebensstil mit veränderten, beruflichen Anforderungen als auch die überall verfügbaren Verlockungen der Fast-Food Industrie ein ungesundes Essverhalten. Zahlreiche Mahlzeiten mit hohem Energiegehalt, die aber keine langfristige Sättigung bewirken, führen zu einer übermäßigen Aufnahme von Nahrungskalorien.
Portionsgrößen und Energiegehalt von Speisen: Die in der Gastronomie, aber auch zuhause, aufgetischten Portionen sind in den vergangenen Jahrzehnten stetig größer geworden. Umso mehr auf dem Teller ist, umso höher auch die pro Mahlzeit aufgenommene Menge, da der Mensch offensichtlich zum “Aufessen” neigt. Auch der mittlere Energiegehalt typischer Speisen nahm stetig zu.

Therapieprinzipien
Dem mündigen, eigenverantwortlichen Patienten soll die Möglichkeit gegeben werden, sein Gewichtsproblem zu bewältigen (“Hilfe zur Selbsthilfe”). Eine umfassende Schulung unter Einbeziehung der Ursachen des Übergewichts sowie eine Anleitung zu gesunder, schmackhafter und abwechslungsreicher Ernährung ist eine Grundvoraussetzung. Die Grenzen von der Beratung zur Verhaltenstherapie sind fließend. Die Anwendung des “Gelernten” in der Gruppe, z.B. Selbsthilfegruppe, Lehrküche etc. ist wichtig für den Schritt von der Theorie zur Praxis. Viele Übergewichtige haben sich bereits selbst umfassend informiert und wissen bestens Bescheid über ernährungsphysiologische Fakten, scheitern aber an der Umsetzung dieser Erkenntnisse. Als primäre Säulen der Ernährung sind die Reduzierung der Fettmenge, die Bevorzugung komplexer, ballaststoffreicher Kohlehydrate, insgesamt von Lebensmitteln niedriger Energiedichte, kalorienfreie Getränke sowie die Etablierung eines festen Mahlzeitenrhythmus zu nennen.

Mäßig hypokalorische Mischkost
Ziel ist es, 500 - 800 kcal mehr zu verbrauchen, als mit der Nahrung aufgenommen werden. Dazu werden vor allem Fette und Kohlenhydrate reduziert, weiterhin soll der Ballaststoffgehalt der Nahrung erhöht werden. Ballaststoffe sind alle Nahrungsbestandteile, die der Mensch aufgrund seiner Enzymausstattung nicht aufspalten kann und daher wieder unverdaut ausscheidet, also v.a. pflanzliche Zellulose in Obst, Gemüse und Vollkorn. Dadurch kann das Nahrungsvolumen aufrecht erhalten werden und eine ausreichende Sättigung erreicht werden. Mahlzeiten sollen zu festen Tageszeiten eingenommen werden, und im Sitzen an dem dafür vorgesehenen Ort (z.B. Esszimmer).  Die Planung der Ernährungsumstellung sowie die Selbstkontrolle erfolgt zweckmäßigerweise durch ein Ernährungstagebuch bzw. Ernährungsprotokoll. Der Vorteil dieser Reduktionsdiät ist die relativ einfache Anwendung und fehlende, unerwünschte Nebenwirkungen. Bis zu 1 kg / Woche kann über einen Zeitraum von bis zu 24 Wochen abgenommen werden. Das Grundprinzip kann durch Bevorzugung bestimmter Speisen modifiziert werden, so z.B. bei der sogenannten Mittelmeerdiät (Vermeidung raffinierter Kohlehydrate, Bevorzugung von hochwertigen Fetten, z.B. Olivenöl, Bevorzugung von Fisch und Geflügel gegenüber rotem Fleisch).

Kohlenhydratarme Diäten
Der theoretische Vorteil einer kohlenhydratarmen Diät, wobei insbesondere der Verzehr von Eiweiß und in geringerem Maße auch der von Fett relativ großzügig erlaubt wird, ist die Vermeidung von Blutzuckerspitzen mit nachfolgender, exzessiver Insulinausschüttung und rasch wieder eintretendem Hungergefühl. In der Tat ist insbesondere der anfängliche Gewichtsverlust bei diesen Diäten oft besser als bei anderen Konzepten. Im Langzeitverlauf zählt aber nur das absolute Energiedefizit. Auch lassen sich extrem kohlenhydratarme Kostformen oft nicht lange durchhalten, auch weil für körperlich und geistig fordernde Tätigkeiten die für die Versorgung des Gehirns notwendige Glucose im Hungerstoffwechsel durch Abbau von Muskeleiweiß gewonnen werden muss. Weniger Muskelmasse wiederum vermindert den Energieumsatz des Körpers.

Formuladiäten
Als nächster Schritt kann bei Versagen der “einfachen” hypokalorischen Ernährung auf den Ersatz von Mahlzeiten durch definierte Fertigprodukte oder auch Formuladiäten gewechselt werden, die als Bestandteil von multimodalen Therapieprogrammen durchaus auch Langzeiterfolge ermöglichen können. So liegt das Körpergewicht bei Patienten solcher Programme auch nach 5 Jahren noch durchschnittlich 7 kg unterhalb des Ausgangsgewichts.

Die Reduktion der Energiezufuhr ist eine Säule der Gewichtsreduktion, aber auch ein entsprechender Energieverbrauch (Leistungsumsatz) ist für ein erfolgreiches Abnehmen nötig. Bereits erreichte Erfolge lassen sich durch ein regelmäßiges Training stabilisieren. Zudem lassen sich Beschwerden des Bewegungsapparats und Haltungsfehler durch gezielte Physiotherapie und Gymnastik bessern.
Ein Sportprogramm sollte unter fachkundiger Anleitung begonnen werden, in der Gemeinschaft hat man mehr Freude und Motivation. Zur Verfügung stehen unter anderem spezielle Übungsgruppen in Vereinen, geeignete Programme werden auch auf Initiative und unter der Leitung niedergelassener Ärzte angeboten und können nicht zuletzt im an das HELIOS Amper-Klinikum Dachau angegliederten „Amper Vital“ absolviert werden.
   
Ziele der Bewegungstherapie
Die Patienten sollten sich zusätzlich 30-60 min an mindestens drei Tagen der Woche körperlich bewegen. Dabei wird eine Steigerung der Alltagsaktivitäten oder eine Anlehnung an Herz-Kreislauf-Programme empfohlen. Bei erheblicher Adipositas sind zur Schonung der Gelenke Wasserübungen am sinnvollsten. Amper Vital verfügt daher über ein eigenes Schwimmbad

Übergewicht und Psyche
Man geht heute davon aus, dass die Motivation zur Nahrungsaufnahme durch zwei Mechanismen reguliert wird. Einerseits sind die meisten Stoffwechselvorgänge auf ein inneres ("endogenes") Gleichgewicht geeicht, die Ein- und Ausfuhr von Nahrungskalorien wird bilanziert, der Appetit wird über eine bedarfsgerechte Rückkopplung gesteuert. Wäre dies aber der einzige Mechanismus, hätten die meisten Menschen Normalgewicht und Essen wäre so wenig mit Genuss verbunden wie die Atmung (Saper et al. 2002).

Adipositas - eine Suchterkrankung?
Es muss also noch ein weiteres Steuerungssystem geben. Dieses "exostatische System" moduliert die Motivation zur Nahrungsaufnahme in Abhängigkeit von geschmacklichen und optischen Eigenschaften des Nahrungsmittels, aber auch mit dem Nahrungsmittel verbundenen Gefühlen. Dies basiert auf früheren Erfahrungen und Erwartungen an das Nahrungsmittel und an den Kontext, in dem es präsentiert wird. Sensitivierungs- und Konditionierungsmechanismen, also Lernmechanismen, sind ein wesentliches Element in der Entstehung von Suchterkrankungen.

Vergleicht man die Reaktionen adipöser Menschen mit denen von Suchtpatienten, so fallen gewisse Gemeinsamkeiten auf. Erkenntnisse aus der Neuroendokrinologie und aus bildgebenden Untersuchungen stützen die Vorstellung, dass es sich bei Adipositas um eine besondere Form der Suchterkrankung handeln kann. Häufig wechseln Phasen von Kontrollverlust mit Anstrengungen, Abstinenz zu erreichen (Diäten), die meist ohne Rücksicht auf gesundheitliche und soziale Folgen in Rückfälle in alte Verhaltensmuster münden. Anders als bei der Abhängigkeit von Drogen ist aber das Gefühl der Sättigung als limitierender Faktor möglich.

Bisherige Präventions- und Therapieprogramme, die allein auf eine gesunde Lebensweise, Gewichtsabnahme und die Bekämpfung kardiovaskulärer Risikofaktoren zielen, haben bezüglich einer langfristigen Reduzierung des Körpergewichts die Erwartungen nicht erfüllt. Die Tatsache, dass zwischen bestimmten Aspekten der Adipositas und Suchterkrankungen Gemeinsamkeiten bestehen, eröffnet neue Therapiemöglichkeiten. Die Entwicklung einer wirksamen Psychotherapie bei Suchterkrankungen hat erhebliche Fortschritte zu verzeichnen. Mögliche psychotherapeutische Behandlungsverfahren sind der Motivationssteigerungsansatz, das kognitiv-verhaltenstherapeutische Bewältigungstraining, das soziale Kompetenztraining, die Paar- und Familientherapie, das gemeindenahe Verstärkermodell und die Reizexposition.

Operationsverfahren bei krankhaftem Übergewicht (”bariatrische Chirurgie”, “metabolische Chirurgie") 

Wenn alle konservativen Bemühungen einer Gewichtsreduktion nicht zum Erfolg geführt haben, ist bei extremen Übergewicht (BMI > 40 oder BMI > 35 und wesentliche Begleiterkrankungen) ein chirurgischer Eingriff in Erwägung zu ziehen. Die Adipositaschirurgie stellt gegenwärtig die wirkungsvollste Therapiemöglichkeit dar. Durchschnittlich verliert man 45 - 70 Prozent des Übergewichts (EWL “excess weight loss”) gegenüber zehn Prozent bei konservativer Therapie. Der Gewichtsverlust ist am höchsten bei der biliopankreatischen Teilung, gefolgt vom Magenbypass, der Schlauchmagenbildung und dem anpassbaren Magenband. Ein Therapieprinzip ist die Restriktion, bei der die Zufuhr von fester Nahrung durch Einengung oder Verkleinerung des Magenvolumens beschränkt wird. Energiereiche Flüssigkeiten (zuckerhaltige Limonaden, Sahne) können ungehindert aufgenommen werden, so dass eine entsprechende Mitarbeit des Patienten unerlässlich ist. Das zweite Prinzip adipositaschirurgischer Maßnahmen ist die Malabsorption, erreicht durch eine späte Vermischung von Galle und Bauchspeicheldrüsensekret mit dem Nahrungsbrei und damit die erschwerte Aufnahme von Fett als Hauptenergieträger. Eine rein kohlenhydratreiche Kost vermindert die Wirksamkeit dieser Therapie. Beide Prinzipien können kombiniert angewendet werden. Auch hormonelle Effekte können eine Rolle spielen, so der Einfluss auf GLP-1 und GLP-6 sowie Gherelin.

Der Magenballon
Der Magenballon ist zu den restriktiven Verfahren zu rechnen. Er wird endoskopisch über eine Magenspiegelung eingebracht und führt zu einem schnelleren Sättigungsgefühl durch Füllung des Magens. Die Wirksamkeit ist begrenzt, insbesondere bei weniger ausgeprägter Adipositas aber oft ausreichend. Auch als Erstverfahren zum Erreichen einer gewissen Gewichtsreduktion bei extremen Übergewicht hat der Magenballon seinen Stellenwert. Operative Maßnahmen können dann in einem zweiten Schritt mit geringerem Risiko vorgenommen werden.

Das anpassbare Magenband (“gastric banding”)
Das Magenband gehört zu den restriktiven Operationsverfahren. Diese zielen auf die Einschränkung der zugeführten Nahrungsmenge ab. Seit der Erstbeschreibung durch Kuzmak im Jahr 1986 wurden weltweit, vor allem in Europa 120.000 Magenbänder implantiert. Das Magenband wird um den oberen Magenabschnitt so positioniert, dass ein kleinerer Magenabschnitt als „Vormagen“ abgeschnürt wird, der schnell gefüllt ist und damit ein Sättigungsgefühl vermittelt. Der EWL beträgt 40–60 Prozent, wenn eine begleitende Ernährungs- und Verhaltenstherapie eine ausreichende Mitarbeit sichert. Bei Patienten mit einer hohen Energieaufnahme durch Flüssigkeiten versagt das Verfahren. Varianten des Magenbands umhüllen den Vormagen mit einem Silikonkörbchen, das eine Aufweitung des Vormagens und das Verrutschen des Magenbandes (“slippage”) verhindern soll.

Schlauchmagenbildung (“sleeve gastrectomy”)
Bei der Schlauchmagenbildung, einem ebenfalls restriktiven Verfahren, wird längs ein Teil des Magens, die sogenannte große Kurvatur, entfernt, so dass das Magenvolumen und die Bildung von Magensäure und Gherelin deutlich vermindert werden und das Sättigungsgefühl früher eintritt. Der EWL beträgt 50–70 Prozent in den ersten zwei Jahren mit der Tendenz zum Wiederanstieg nach zwei bis drei Jahren (Nahrungsanpassung oder langsame Aufdehnung des Restmagens). In diesem Fall kann in einem erneuten Eingriff eine biliopankreatische Teilung  angeschlossen werden.

Der Magenbypass
Der Magenbypass ist hauptsächlich ein restriktives Verfahren, hormonale Veränderungen in der Regulation des “glucacon like peptide” (GLP-1- und GLP-6-Hormon, Ghrelin) durch Ausschaltung von Rezeptoren im Zwölffingerdarm und der Ghrelin-Produktion im Magenfundus fördern die Gewichtsreduktion und beeinflussen auch die Insulinsekretion. Damit wird der Diabetes mellitus Typ II günstig beeinflusst und innerhalb von 3 Monaten können mehr als 80 Prozent der Patienten ihre Insulintherapie oder Tabletteneinnahme einstellen. Mangelzustände an Vitaminen und Spurenelementen sind möglich. .Der EWL kann in den ersten 12 Monaten >70 Prozent betragen. Nach Jahren bis Jahrzehnten ist eine erneute Gewichtszunahme nicht auszuschließen.

Die biliopankreatische Teilung (“biliopancreatic diversion = BPD”)
Die sogenannte biliopankreatische Teilung wurde Ende der siebziger Jahre von Nicolau Scopinaro in Genua (Italien) entwickelt. Im Prinzip beruht einerseits auf einer restriktiven Komponente, der Magenverkleinerung durch quere Abtrennung des Magens oder auf einer Schlauchmagenbildung. Der abgetrennte Magenanteil wird entfernt, der Restmagen bleibt einer endoskopischen Untersuchung (Magenspiegelung) zugänglich. Andererseits wird eine malabsorptive Komponente dadurch erreicht, daß die Verdauungssäfte dem Speisebrei erst in der zweiten Hälfte des Dünndarms zugeführt werden, dem etwa 50 bis 100 cm langen “common channel” (gemeinsamer Kanal). So können nicht alle Nährstoffe verdaut und aufgenommen werden. Die Technik des BPD mit “duodenal switch” ist eine Weiterentwicklung mit dem Vorteil, dass der Schließmuskel am Magenausgang („Pylorus“) erhalten werden und ein “dumping Syndrom” (rasche Entleerung von Nährstoffen aus dem Restmagen mit nachfolgender, überschießender Insulinproduktion mit Übelkeit, Schweißausbruch und Blutdruckabfall) vermieden werden kann. Dieses Verfahren ermöglicht den stärksten Gewichtsverlust mit einem EWL von 65  bis 75 Prozent auch im Langzeitverlauf, ist aber technisch anspruchsvoll und erfordert die lebenslange Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen. Die Gallenblase sollte mit entfernt werden, um der Bildung von Gallensteinen durch die verminderte Zirkulation von Gallensäuren (“enterohepatischer Kreislauf”) vorzubeugen.