Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

SOP Schmerztherapie nach Helios Handlungsempfehlungen

SOP Schmerztherapie nach Helios Handlungsempfehlungen

Eine der größten Ängste von Patienten vor einer geplanten Operation oder vor einem Krankenhausaufenthalt ist die Angst vor Schmerzen. Dies haben wir erkannt und eine bundesweit gültige Handlungsempfehlung erstellt. Welche Möglichkeiten sie beinhaltet, erfahren Sie hier.

Inhaltsverzeichnis

1 Patienteninformation und Aufklärung

Jeder Patient wird bereits präoperativ zum Aufnahme- bzw. Prämedikationsgespräch über den zu erwartenden Schmerzverlauf, Risiken und Alternativen der Schmerztherapie informiert. Hierzu können ein Patienteninformationsblatt sowie eine Videoproduktion der FG  Anästhesie (www.youtube.com/watch) genutzt und eine Schmerzskala vorgestellt werden. Die Aufklärung über invasive Verfahren der Schmerztherapie werden in der Patientenakte/Prämedikationsbogen dokumentiert. Diese Dokumentation wird kopiert und dem Patienten zeitnah ausgehändigt.
Zur systemischen Schmerztherapie werden Analgetika der WHO-Stufen 1 bis 3 verwendet. Über die Gabe der Medikamente aus den einzelnen Substanzgruppen muss trotz Warnhinweis in der Fachinformation bei indikationsgerechtem Einsatz nicht zwangsläufig aufgeklärt werden, da dies allgemein gängige Praxis ist (1, 2).
Eine Ausnahme bildet der Umgang mit Metamizol. Wir folgen der Empfehlung, mündlich eine Risiko- und Sicherungsaufklärung bei jedem Patienten, der Metamizol erhält, durchzuführen, zu dokumentieren und den weiterbetreuenden Hausarzt in Form eines Standardsatzes von der Anwendung von Metamizol zu informieren.

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2 Schmerzmessung

Das Schmerzlineal ist ein wichtiges Instrument, um ärztlichem und pflegerischem Personal Schmerzen sichtbar zu machen. Wir empfehlen die Anwendung des HELIOS – Schmerzlineals. Die Erfassung der Schmerzstärke erfolgt nach NRS (Numerische Rating Skala) von 0 – 10. Für kognitiv eingeschränkte Patienten stehen die BPS und die BESD (3) zur Verfügung.

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3 Dokumentation...

3.1. … im Aufwachraum

Die gemessene Schmerzstärke in Ruhe und bei Belastung muss im Aufwachraum gemessen und auf dem Formblatt dokumentiert werden (Link Dokument)

3.2. ... auf Station

Auf der Station einmal pro Schicht messen und in der Patientenakte dokumentiert. Aus der Dokumentation sollte erkennbar sein, wie auf Schmerzen reagiert und ob die Therapie kontrolliert wurde (Messung vor und nach Therapie). Ruheschmerzen NRS > 3 und Belastungsschmerzen NRS > 5 sind nach dem individuellen Behandlungspfad unbedingt und sofort zu therapieren. Eine besondere Aufmerksamkeit gilt den Patienten am OP-Tag.

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4 Verantwortlichkeit

Die perioperative Schmerztherapie ist eine interdisziplinäre Aufgabe (4). Die Übernahme der Verantwortung für die Schmerztherapie beinhaltet die Verpflichtung zu ständigen persönlichen Weiterbildung und zur Ausbildung der innerhalb der eigenen Klinik mit der Schmerztherapie befassten Mitarbeiter. Klare Absprachen und Regelungen sorgen dafür, wer für welchen Teil der Schmerztherapie verantwortlich zeichnet und wie die Anordnung und die Durchführung der Schmerztherapie innerhalb der Abteilungen eines Hauses geteilt werden. Alle Regeln, Verfahren und Absprachen müssen schriftlich und verbindlich durch den verantwortlichen Chefarzt niedergelegt werden (4). Hierbei ist für das Pflegepersonal in den individuellen Behandlungspfaden ein eindeutiger Entscheidungsspielraum für die Bedarfsmedikation festzulegen. Grundsätzlich muss die Wirksamkeit der verordneten Schmerztherapie überprüft werden.

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5 Qualitätssicherung

Die Verbesserung der Ergebnisqualität in der postoperativen Schmerztherapie soll durch eine standardisierte Erhebung weniger Qualitätsindikatoren im Rahmen des QUIPS-Projektes erfolgen. Damit ist für die Kliniken eine an die Situation des Hauses angepasste interne Evaluierung, ein externes Benchmarking innerhalb der Helios-Kliniken sowie aller national und international teilnehmenden Kliniken möglich. Gleichzeitig dient das Instrument dazu, spezielle Fragestellungen im Rahmen eines deanonymisierten Helios-Benchmarks zu beantworten und hier die besten schmerztherapeutischen Konzepte zu detektieren.
Über eine Teilnahme am QUIPS-Projekt entscheidet jede Klinik entsprechend ihrer individuellen Bedürfnisse selbst.

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6 Verfahren der Schmerztherapie

Regionalanästhesieverfahren sollen wegen ihrer Vorteile gegenüber der systemischen Analgesie mit Opioiden bei Operationen mit zu erwartenden mittelstarken und starken Schmerzen grundsätzlich bevorzugt werden. Hierzu sind die aktuellen Beschlüsse der FG Anästhesie zu berücksichtigen.
Periphere Blockaden und Wundinfiltrationen sind rasch durchführbar und komplikationsarm. Bei zu erwartenden länger anhaltenden oder starken Schmerzen sollen Katheterverfahren eingesetzt werden.
Rückenmarksnahe Katheter sind wertvolle Verfahren, die nach Möglichkeit eingesetzt werden sollen, im Besonderen bei zu erwartender mehrtägiger Schmerztherapie, Frühmobilisierung und Fast track-Konzepten.
Eine systemische Schmerztherapie ist dann indiziert, wenn keine regionalen Verfahren zur Anwendung kommen konnten. Hierzu zählen auch technische Schwierigkeiten bei der Anlage. Für diesen Fall müssen hausspezifische Alternativen im Rahmen der systemischen Schmerztherapie vorgehalten werden.

Die Wahl der Analgetika richtet sich nach der zu erwartenden Schmerzstärke. Bei zu erwartenden leichten Schmerzen sind Nichtopioid-Analgetika, bei mittelstarken bis starken Schmerzen zusätzlich Opioid-Analgetika indiziert. Es ist sinnvoll, die Schmerztherapie zu schematisieren und sich auf wenige Verfahren zu beschränken. Die orale Applikation ist nach Möglichkeit zu bevorzugen.

Falls keine orale Therapie oder regionale Schmerztherapie angewendet werden kann, ist eine PCiA sinnvoll. Transdermale, intramuskuläre, subkutane, rektale, buccale und nasale Applikationen sind in der perioperativen Schmerztherapie nicht indiziert.

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7 Auswahl der Medikamente

Grundsätzlich sind nur wenige Medikamente für die perioperative Schmerztherapie erforderlich. Wir empfehlen die in der Tabelle unter Punkt 12 aufgeführten Medikamente. Patienten mit chronischen Schmerzen behalten ihre gewohnte Medikation. Bei diesen Patienten muss mit einem höheren perioperativen Analgetikabedarf gerechnet werden.

7.1. Nichtopioide

Das Nichtopioid der 1. Wahl bei starken Schmerzen (indikationsgerecht) perioperativ ist Metamizol. Die wichtigsten Kontraindikationen sind

  • eine bekannte Allergie,
  • eine Hypovolämie (Cave: Aortenstenose),
  • eine stattgehabte Agranulozytose
  • und Stillzeit.

Hinsichtlich des kardiovaskulären und renalen Risikoprofils unterscheiden sich NSAR und COX-II-Hemmer in der Langzeittherapie nicht, wobei das gastrointestinale Risiko für die COX-II-Hemmer geringer eingeschätzt wird. Für eine kurzeitige perioperative Anwendung finden sich keine verlässlichen Daten. Kontraindikationen bestehen bei

  • Patienten mit Hypertonie, deren Blutdruck anhaltend über 140/90 mmHg erhöht und nicht ausreichend eingestellt ist;
  • klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit;
  • Herz- und Niereninsuffizienz;
  • peripherer arterieller Verschlusskrankheit
  • und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung (5, 6, 7).

Auf dieser Basis können wir keine generelle Empfehlung für die Anwendung von NSAR und COX-II-Hemmer im Rahmen der perioperativen Schmerztherapie aussprechen. Wegen des zunehmenden und häufigen Gebrauchs von Metamizol verweisen wir auf die Absatz 2 dieser Handlungsempfehlung. Bei Einsatz von Metamizol erfolgt eine Risiko-und Sicherungsaufklärung zur Sicherheit unserer Patienten. Des Weiteren ist Metamizol per os zu applizieren. Die intravenöse Gabe soll nur im Ausnahmefall erfolgen und muss begründet sein.

7.2. Opioide

Als oral verfügbares Retardpräparat wird Oxycodon und für die Bedarfsmedikation nichtretardiertes Morphin empfohlen. Für die parenterale Gabe eignen sich Piritramid oder Morphin. Die häufigsten Nebenwirkungen der Opioidtherapie sind die Obstipation und die Übelkeit. Bei allen Patienten mit Opioidtherapie muss eine Obstipations-prophylaxe und bei Bedarf eine antiemetische Therapie durchgeführt werden. Die Anwendung des „Würzburger Schmerztropfes“ ist obsolet.

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8 Adjuvante Stoffe

Der Einsatz von Medikamenten, die über diese Handlungsempfehlung hinausgehen, erfordert das Hinzuziehen eines erfahrenen Schmerztherapeuten.

Lidocain finden Sie im Abschnitt 10.2.

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9 Perioperative Schmerztherapie nach ambulanten Operationen

Auch für ambulante Operationen ist der Einsatz von peripheren Blockaden und Wundinfiltrationen sinnvoll. Über notwendige Verhaltensmaßnahmen muss gesondert aufgeklärt werden. Zur Schmerztherapie nach ambulanten Eingriffen werden grundsätzlich bevorzugt Nichtopioide eingesetzt. Opioide sollten die absolute Ausnahme darstellen, da insbesondere wegen der Beeinträchtigung der Verkehrsfähigkeit sowohl körperliche als auch juristische Schwierigkeiten nicht auszuschließen sind. Sollten dennoch Opioide zum Einsatz kommen, hat in jedem Falle eine ausführliche Aufklärung des Patienten inkl. sorgfältiger Dokumentation zu erfolgen (8). Nach Information der Bundesopiumstelle sollte, wenn Opioide gegeben oder mitgegeben werden, eine schriftliche Aufklärung über mögliche Wirkungen, Nebenwirkungen und Verhaltensweisen erfolgen sowie eine Packungsbeilage ausgehändigt werden. Auch für ambulante Operationen ist das Nichtopioid der 1. Wahl Metamizol. Traditionelle NSAR und Coxibe sind mit einem relativ großen Nebenwirkungsspektrum behaftet (1). Auf dieser Basis können wir auch keine generelle Empfehlung für die Anwendung von NSAR und COX-II-Hemmer im Rahmen der ambulanten perioperativen Schmerztherapie aussprechen. Bei hoher Schmerzintensität kann ein Opioid notwendig werden. Retardiertes Oxycodon ist grundsätzlich auch für die einmalige Anwendung im Rahmen der ambulanten Schmerztherapie geeignet (9). Es muss beachtet werden, dass die Nebenwirkungen der Therapie zur stationären Wiederaufnahme führen können.

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10 Therapieempfehlungen...

10.1. … für die postoperative Schmerztherapie

OP mit wenig SchmerzenOP mit mittelstarken SchmerzenOP mit sehr starken Schmerzen
intraoperativ oder im AWR: nicht retardiertes Opiat- präoperativ "Schmerzkatheter aufsättigen"
- wenn keine RA, dann intraoperativ oder im AWR nicht retardiertes Opiat (bei Bedarf PCA-Pumpe [Abschn. 10.3.] im AWR anschließen)

 

- präoperativ "Schmerzkatheter aufsättigen"
- wenn keine RA, dann intraoperativ oder im AWR nicht retardiertes Opiat (bei Bedarf PCA-Pumpe [Abschn. 10.3.] im AWR anschließen)

 

über 3 Tage: Ibuprofen bis 2,4 g pro Tag - über 3 Tage: Oxycodon 12 stdl. 10 - 20 mg oder Ibuprofen bis 2,4 g pro Tag
- Bei unzureichender Schmerzreduktion bitte Schmerzdienst konsultieren (Tel. 2827).
- Konsequente Kontrolle der Wirksamkeit der RA-Verfahren bei Belastung.
- Keine NSAR bei RM-nahen Kathetern!
- über 3 Tage: PCA-Pumpe [Abschn. 10.3.] und Schmerzkatheter werden durch Schmerzdienst betreut.
- Nach Beendigung: Oxycodon 12 stündlich 10 - 20 mg bis zu 7 Tage und Ibuprofen bis 2,4 g pro Tag.
- Bei unzureichender Schmerzreduktion bitte Schmerzdienst konsultieren (Tel. 2827).
- Konsequente Kontrolle der Wirksamkeit der RA-Verfahren bei Belastung (Husten, Mobilisierung).
- Keine NSAR bei RM-nahen Kathetern!

10.2. Lidocain

Die hier dargestellten Ausführungen sind nicht Teil der Helios Handlungsempfehlung. Es handelt sich hierbei um einen off-label-use, d.h. die Patienten müssen über die Gabe von Lidocain i.v. zur Schmerztherapie bei der Prämedikation aufgeklärt werden (Indikation, Nebenwirkungen, Alternativen).

10.2.1. Indikationen

  • wirbelsäulenchirurgische Eingriffe mit erwartbar starken Schmerzen
  • PLIF
  • dorsale/ventrale Stabilisierung der BWS/LWS
  • bei nicht möglicher PDK-Anlage im Rahmen einer Laparotomie/Thorakotomie

10.2.2. Dosierung und Dauer

  • 1,5 mg/kg Lidocain als Bolus vor Schnitt über 2 Minuten, anschließend
  • 2 mg/kg/h via Perfusor kontinuierlich basierend auf dem Idealgewicht (Körpergröße [cm] - 100)
  • Verabreichen bis 3 h postoperativ bzw. max. 30 min vor Entlassung aus dem AWR auf Normalstation
  • verlängerte Gabe bis 24 h scheint in der Regel keine Vorteile zu bringen, ist in Ausnahmefällen aber unter kontinuierlicher Herzkreislaufüberwachung (IMC) möglich
  • Es wird Lidoacin 1 % unverdünnt in eine 50 ml-Perfusorspritze aufgezogen.
  • Patienten mit konventionell nicht beherrschbaren Schmerzen erhalten im Aufwachraum unter kontinuierlichem Monitoring 100 mg Lidocain + 20 ml NaBi 8,4% in 250 ml JS 1/1 über einen Zeitraum von 30 min

10.2.3. Kontraindikationen

  • schwere Störung der Erregungsleitung (höhergradige AV-Blockierungen, sick-sinus-Syndrom)
  • Allergien gegen Amid-Lokalanästhetika
  • Kreislaufschock, dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Bei Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) oder Leberinsuffizienz (ab Child A) individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung mit reduzierter Dosierung (Datenlage unklar)
  • Medikation mit Propranolol, Diltiazem und Verapamil

10.3. Patientenkontrollierte Analgesie

Die hier dargestellten Ausführungen sind nicht Teil der Helios Handlungsempfehlung.

Die Pumpen zur patientenkontrollierten Analgesie (PCA, engl.: Patient-Controlled Analgesia) werden im Aufwachraum durch das diensthabende Anästhesiepflegepersonal vorbereitet.

10.3.1. Indikation

  • nur nach Rücksprache mit FA/OA
  • Reservemethode für konservative Schmerztherapie (Tumorschmerz, …), bei nicht anwendbarer anderer systemischer oder regionalanästhesiologischer Schmerztherapie

10.3.2. Gerät

AMBIT-Pumpe (blau), Aufbewahrung im Aufwachraum ZOP

10.3.3. Einstellungen

  • Konzentration: 0,5 mg Piritramid/1 ml NaCl 0,9% (Herstellen einer Lösung in sterilem Beutel: 45 mg Piritramid auf 90 ml NaCl 0,9%)
  • Bolus: 3 mg
  • Sperrintervall: 20 min
  • Im Einzelfall, z.B. bei chronischen Schmerzpatienten, sind Abweichungen möglich. Sie bedürfen zwingend der FA-/OA-Indikation.

10.3.4. Was gibt es sonst noch zu sagen?

  • Die AMBIT-Pumpen lassen sich mit dem Code „1111“ verriegeln. Der Öffnungscode ist an bekannter Stelle hinterlegt.
  • Bei paralleler Infusion mit Jonosteril muss ein Dreiwegehahn benutzt werden.
  • Die Funktionskontrolle unterliegt dem Schmerzdienst (Tel. 2827) und ist zweimal täglich sowie nach Bedarf durchzuführen.
  • Die Dokumentation der Einstellungen erfolgt auf dem PCA-Protokoll.

10.4. … zur Überleitung in die ambulante Versorgung von Patienten:

Bei anhaltender NRS/VAS ≤ 4 kann die Basisschmerzmedikation reduziert bzw. abgesetzt werden. Das Messen der Schmerzintensität und ihre Dokumentation erfolgt dreimal pro Tag. Sollte die Schmerzmedikation bis zur Entlassung des Patienten nicht abgesetzt werden können, muss über folgendes Vorgehen informiert werden:

  • Weitere schrittweise Reduktion im ambulanten Bereich
  • Einschränkung der Reaktionsfähigkeit und Verkehrstüchtigkeit
  • Wirkungsverstärkung bei zusätzlicher Einnahme von sedierenden Medikamenten und Alkohol

Dies soll auch im Arztbrief vermerkt werden. Soll der Patient nicht mit einer BTMV-pflichtigen Basismedikation entlassen werden, wird spätestens zwei Tage vor Entlassung von retardiertem Oxycodon auf retardiertes Tilidin/Naloxon gewechselt. Die rechnerisch äquianalgetische Tagesdosis wird um circa 30% reduziert, um erneut eine Dosisfindungsphase zu beginnen. Hierzu wird zunächst die Äquivalenzdosis von Oxycodon auf Morphin ermittelt und dann von Morphin auf Tilidin.

Beispiel:

  • 20 – 30 mg Oxycodon oral entsprechen 30 – 40 mg Morphin oral.
  • 30 – 40 mg Morphin oral entsprechen 100 - 120 mg Tilidin oral.

D. h. die Basismedikation Oxycodon 10 mg retard 1-1-1-0 wird gewechselt auf Tilidin/Naloxon 50/4 mg retard 1-0-1-0. Die Bedarfsmedikation mit Capros akut 10 mg wird beibehalten und je nach Ausschöpfung die Basismedikation mit Tilidin/Naloxon retard erhöht, um die Entlassmedikation zu ermitteln. Der Schmerzdienst kann hierbei hinzugezogen werden.

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11 Download Service Hausinterne Schmerztherapie

12 Anmerkungen

12.1. NSAR oder COX-II-Hemmer in der perioperativen Phase

  • bei individueller Indikation stehen folgende Medikamente zur Verfügung:
    • 1. Wahl = Ibuprofen bis 2,4 g pro Tag (Achtung Kontraindikation: gleichzeitige Einnahme von ASS).
    • Keine Kombination von Diclofenac und Etoricoxib bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
    • Diclofenac: bei begründetem Einsatz bis 150 mg/d
    • Etoricoxib: bei begründetem Einsatz bis 120 mg/Tag
  • NSAR kombiniert mit PPI (20 mg) bei:
    • älteren Patienten (> 65 Jahre)
    • Ulkus bzw. GI-Schädigung in der Vorgeschichte
    • Begleitmedikation zu Kortikosteroiden
    • Low dose ASS-Gabe bzw. andere Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulantien

12.2. Oxycodon

  • bei Patienten > 75 Jahre, schlechtem AZ oder KG < 60 kg
    Oxycodon ret. bis 10 mg 1-0-1-0 p.o.
  • bei Patienten < 75 Jahre, gutem AZ oder KG > 60 kg
    Oxycodon ret. bis 20 mg 1-0-1-0 p.o.

12.3. Bedarfsmedikation

Für jeden Patienten ist schriftlich eine Bedarfsmedikation (nicht retardiertes orales Morphin mit 10 bis 20 mg pro Dosis) zu fixieren. Diese ist dem Patienten auf Wunsch zur freien Verfügung zu stellen. Die Bedarfsmedikation kann in Abhängigkeit von der Patientenkonstitution bei unzureichender Schmerzreduktion im Intervall von 30 – 45 min wiederholt gegeben werden. Nach insgesamt 3 Applikationen der Bedarfsmedikation und weiter anhaltenden Schmerzen ist ein ärztliches Konsil notwendig. Der Verbrauch ist zu dokumentieren. Bei Bedarf ist die Basisdosis anzupassen.

12.4. Erfolgskontrolle

  • Schmerzerfassung (Messen und Dokumentation) wie oben ausgeführt.

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13 Prophylaxe und Therapie perioperativer Übelkeit/Erbrechen (PONV)

13.1. Apfel-Score: Risikofaktoren für Übelkeit und Erbrechen

  • weibliches Geschlecht
  • Nichtraucherstatus
  • positive Anamnese bei Voroperationen oder Reisen
  • postoperative Opioide (bzw. intraoperativ intrathekal)

13.2. Antiemetische Prophylaxe

  • Keine Prophylaxe
  • Dexamethason (bei 0 - 1 Risikofaktor)
  • Dexamethason + 5HT3-Antagonist (bei 2 - 3 Risikofaktoren)
  • Dexamethason + 5HT3-Antagonist + TIVA (bei 4 Risikofaktoren)
     (Dosierungsbeispiel: Dexamethason 4 - 8 mg i.v. zur Einleitung, 5HT3-Antagonist z.B. Granisetron 1 - 2 mg i.v.) am OP-Ende

13.3. Antiemetische Therapie

Bisherige ProphylaxeVersagen der Prophylaxe
keineDexamethason oder 5HT3-Antagonist
Dexamethason5HT3-Antagonist oder Dimenhydrinat
Dexamethason + 5HT3-Antagonist

PONV < 6 h nach OP-Ende:
Dimenhydrinat, Butyrophenone oder Propofol 20 mg i.v. (nur im AWR)

PONV > 6 h nach OP-Ende:
5HT3-Antagonist und Butyrophenone

Bei Diabetikern mit zusätzlicher Gabe von Dexamethason im Rahmen der PONV - Prophylaxe muss an den folgenden 2 Tagen mit deutlich erhöhten Blutzuckerwerten gerechnet werden. BZ-Kontrollen sind erforderlich.

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14 Therapieempfehlungen weiterer opiatbedingter Nebenwirkungen

  • Harnverhalt Erwachsene: Bethanechol 25 - 50 mg p.o. bis zu 4x/d
  • Pruritus bei PCeA: Naloxon 0,2 µg/h epidural oder 0,25 – 2,4 µg/kg/h intravenös
  • Pruritus bei PCiA: Naloxon 0,6 µg/ml in die PCiA-Lösung
  • Obstipation: Macrogole p.o. / Naloxon (5 - 10 mg) p.o. / Bisacodyl Supp.

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15 Literatur

  • (1) Jage J, Laufenberg-Feldmann R, Heid F. Medikamente zur postoperativen Schmerztherapie: Bewährtes und Neues. Anaesthesist 2008; 57: 382–390
  • (2) S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen, AWMF-Register Nr. 041/001
  • (3) Expertenstandard Schmerzmanagement  in der Pflege
  • (4) Vereinbarung zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie. Anästh Intensivmed 34 (1993) 28-32
  • (5) Schug SA. The role of COX-2 inhibitors in the treatment of postoperative pain. J Cardiovasc Pharmacol 2006; 47(Suppl 1): S82–S86
  • (6) Reichl S, Pogatzki-Zahn E. Konzepte zur perioperativen Schmerztherapie. Eine kritische Bestandsaufnahme. Anaesthesist 2009; Aug 12
  • (7) Edwards JE, McQuay HJ. Dipyrone and agranulocytosis: what is the risk? Lancet 2002; 360: 1438
  • (8) Englbrecht JS, Pogatzki-Zahn EM. Ambulante Schmerztherapie – Optimierung der Schmerztherapie nach ambulanten Operationen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 44–54
  • (9) Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral oxycodone and oxycodone plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain in adults. Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Published Online: 8 JUL 2009).
  • Pogatzki-Zahn EM et al., Umgang mit retardierten Opioiden in der perioperativen  Schmerztherapie; Der Schmerz 2009 – 23: 109 -111
  • Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999 (91): 693–700
  • Apfel CC, Kranke P, Piper S Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase. Experten- und evidenzbasierte Empfehlungen zu Prophylaxe und Therapie. Anaesthesist  (2007) 56(11):1170-80
  • TJ Gan (2003) Consensus Guidelines for Managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 97: 62-71
  • MEDAL – Studie: Lancet 368; 2006; 1771; C. Cannon et. al.: Cardiovascular outcomes  with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison, Lancet Online, 13. November 2006
  • CONDOR-Studie: Lancet 2010; Chan, F., Lanas, A., Scheiman, J., Berger, M.F., Nguyen, H. Goldstein, J.L. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. The Lancet. 2010. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60839-2
  • Gerbershagen, HJ. Chronifizierung postoperativer Schmerzen. Physiologie, Risikofaktoren und Prävention. Schmerz 2013; 27 : 81-95.
  • E.M. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Nicht-Opiod-Analgetika für die postoperative Analgesie – Update 2010
  • Metamizol – eines der sichersten Analgetika? Isabelle V. Maucher, Autor Deutsche Apotheker Zeitung
  • Metamizol und Agranulozytose – Aufklärungspflicht. Rheinisches Ärzteblatt/ Heft 5 /2017 aus der Arbeit der Gutachterkommission: Prof. J. Köbberling / R.v. Alpen
  • Picardi S et al.: „Adjuvanzien in der modernen Anästhesie – Lidocain“. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 322–327
  • S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ (AWMF-Register Nr. 041/001) Stand: 21.05.2007, inkl. Änderungen vom 20.04.2009 - 01.04.2014 abgelaufen, in Überarbeitung
  • Fachinformation Lidocain
  • Farag E et al:„Effect of perioperative intravenous lidocaine“ Anesthesiology 2013, 119:932-40

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Stand: 03.06.2019

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