Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

SOP Narkosevorbereitung und Prämedikation

SOP Narkosevorbereitung und Prämedikation

Welche Informationen sollte der aufmerksame Anästhesist zusammentragen? Wie lässt sich der Gesprächsablauf optimal gestalten? Wie kann ich eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten aufbauen? Das folgende Kapitel gibt darüber Aufschluss.

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung

1.1 Vorbemerkungen

  • Aufklärung über die Anästhesie bei geplanten Eingriffen spätestens am Vorabend der Operation bis 21:00 Uhr
  • die Anästhesieaufklärung kann auch vor der chirurgischen Aufklärung erfolgen, wenn der Patient bereits über das Operationsverfahren informiert ist
  • die Patienten bitte möglichst im Patienten-/Arztzimmer prämedizieren
  • Alle Notfälle werden ausschließlich im Saal und vor der Einleitung prämediziert.
  • Bei ambulanten Eingriffen ist die Anästhesieaufklärung noch am OP-Tag möglich.
  • Prämedikationsdienst Tel. 2925 von 10:00 - 18:30 Uhr. Sollte der Dienst nicht besetzt sein, verkürzt sich dieser Zeitraum von 10 – 16 Uhr.
  • Bei jeder Prämedikation (alle Patienten ab dem 16. Lebensjahr) muss die Checkliste "Präoperative Erfassung des kardiopulmonalen Risikos" ausgefüllt werden.
  • Hilfreich ist die "SOP Perioperative Risikoevaluation bei nicht kardiochirurgischen Patienten".
  • Im Bereich Allgemeinchirurgie ordnet der Chirurg die präemptiven Analgetika an.
  • Bei erwachsenden Patienten verzichten wir grundsätzlich auf eine Prämedikation mit Midazolam. Kinder bilden eine Ausnahme. Mehr dazu im Kapitel Prämedikation von Kindern.

1.2 Nüchternheit

  • Erwachsene: 6 h für feste Nahrung, 0,5 h für klare Flüssigkeiten (Wasser, Tee, klare Säfte, Tee mit Milch, Kaffee mit Milch, kohlensäurehaltige Getränke mit Fruchtgeschmack, ...).
  • Kinder > 1 Jahr: 6 h für feste Nahrung, 4 h für breiige Nahrung und Säfte, 0,5 h für klare Flüssigkeiten (Wasser, Tee, klare Säfte).
  • Kinder (< 1 Jahr): bis 2 h präoperativ letzte klare Flüssigkeit, bis 4 h präop. Milch/feste Nahrung.
  • Bitte bei der Prämedikation betonen, dass die Patienten nicht nur bis 0,5 h vor der Operation trinken dürfen, sondern dass sie bis 0,5 h vor der Operation durststillend trinken müssen.
  • Nikotinkarenz entfällt

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2 Strukturierte Prämedikation – Gesprächsablauf

2.1 Unterlagensichtung

  • Sichtung der bereits zum Patienten erhobenen Anamnese der behandelnden Fachdisziplinen
  • Festlegen eines Prämedikationsziels
    • Art und Umfang des Eingriffs
    • Anästhesiologisch notwendige Mittel für den Eingriff (Allgemeinanästhesie, Regionalanästhesie, art. DM, ZVK, PDK, HBK, MS)
    • Hinweis: ggf. bereits jetzt Rücksprache mit dem Bereichsoberarzt (Hochrisikopatienten; ggf. Konsilplanung; usw.)

2.2 Erstkontakt/Vorstellung

  • Vorstellung mit Name und Funktion
  • Sicherstellen, dass richtiger Patient und geplanter Eingriff mit Akte übereinstimmt
  • Gesprächsstruktur vorgeben (Information über Inhalt des Prämedikationsgespräches)
  • Gesprächsziel: Einwilligung auf ein definiertes Narkoseverfahren

2.3 Anästhesiologisch relevante Anamneseerhebung

  • Besonderheiten bei Vornarkosen
  • Erbliche Muskelerkrankungen
  • Allergien
  • Zahnstatus
  • Informationen zum Apfel-Score
  • Belastbarkeit (> 2 Etagen Treppenlaufen)
  • Vorerkrankungen (D. mellitus, Niereninsuffizienz, pAVK [Apoplex, Lungenembolie, Angina pectoris, Herzinfarkt, …], …)
  • Medikamente

Hinweis: Es werden nur Erkrankungen notiert, an denen der Patient auch leidet.

2.4 Anästhesiologisch relevante Untersuchung

  • Halsbeweglichkeit, bzw. Reklination; besonders bei Patienten mit Spinalkanalstenosen am HWK
  • Mundöffnung (< 2 cm?), Hinweise für schwierige Intubation oder erschwerte Maskenbeatmung, Mallampati-Grad?
  • anatomische Besonderheiten (Hals, Kinn, Zähne)
  • bei Auffälligkeiten angemessene körperliche Untersuchung bzw. Herz- und Lungenauskultation
  • Grobe neurologische Defizite, Pupillendifferenzen
  • Inspektion des geplanten Punktionsortes bei Regionalanästhesie
  • Laboruntersuchungen sind routinemäßig nicht empfohlen
    • in Abhängigkeit ihres Nutzens für Narkoseführung im Einzelfall möglich, z.B. Blutzuckertagesprofil bei Diabetikern
    • Spirometrie/ BGA bei Patienten mit schwerer COPD oder vor großen Thoraxeingriffen

2.5 Aufklärung bezüglich ...

  • Ablauf des OP-Tages
  • Narkose
  • Betreuung im Aufwachraum
  • Verlegung auf Normalstation
  • Besonderheiten für den Patienten

2.6 Komplikationen

  • Das kann als Block oder imZusammenhang mit Kapitel 2.4. abgehandelt werden.
  • Komplikationen mit Häufigkeiten darstellen
    • 1-10: PONV
    • 10-100: Wachheit während Narkose
    • 100-1.000: ernsthafte PDA-Komplikationen
    • 1.000-10.000: Zahnschaden
    • 10.000 - 100.000: -
    • 100.000 – 1.000.000: Tod durch Anästhesie, Querschnitt durch Periduralanästhesie
    • > 10.000.000: HIV-Infektion 

2.7 Gesprächsabschluss

  • Kurze Zusammenfassung und dem Patienten Möglichkeiten für Fragen geben
  • mit Zustimmung des Patienten abschließen; Unterschrift des Patienten auf dem Dokument Dokumentation des Aufklärungsgespräches
  • Aushändigen der Kopie des Anästhesieaufklärungsbogens

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3 Standarduntersuchungen

  • unbedingte Nachfrage nach Noxengebrauch (Alkohol, Nikotin, Drogen)
  • Halsbeweglichkeit
  • Mundöffnung. Hinweis für schwierige Intubation? Mundöffnung < 2 cm?, Mallampati-Stadien
  • Zahnstatus (Dokumentation!)
  • angemessene körperliche Untersuchung
  • Dokumentation anästhesierelevanter Befunde (Gefäßanomalien, Allergien, bekannte Intubationsschwierigkeiten, grobe neurologische Defizite, Pupillendifferenzen usw.)
  • Inspektion des geplanten Punktionsortes bei Regionalanästhesie
  • Einstufen in Risikocheckliste
  • Laboruntersuchungen
    • routinemäßiges Durchführen nicht empfohlen
    • Anämiediagnostik [Patient Blood Management (BB, Diff-BB, Fe, Ferritin, Transferrinsättigung, Vitamin B12, Folsäure)]
    • in Abhängigkeit ihres Nutzens für Narkoseführung im Einzelfall möglich, z.B.
      • Blutzuckertagesprofil bei Diabetikern
      • Spirometrie/ BGA bei Patienten mit schwerer COPD oder vor großen Thoraxeingriffen absolut wichtig: Blutungsanamnese
  • Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom werden postoperativ meist überwacht (IMC). Wenn vorhanden ⇒ Heimbeatmungsgerät mitbringen
  • bei allen Eingriffen an der Halswirbelsäule, insbesondere Spinalkanalstenosen, klären, ob eine Reklination möglich ist bzw. für eine Wachintubation/ Videolaryngoskopie aufklären und verantwortlichen Fach-/Oberarzt informieren
  • bei Patienten mit bekannter/zu erwartender schwieriger Intubation verantwortlichen Fach-/Oberarzt informieren und unter „Bemerkungen“ im SAP einpflegen

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4 Prophylaxe und Therapie perioperativer Übelkeit/Erbrechen (PONV)

  • Zum Einschätzen des PONV-Risikos und zur Prophylaxe bestimmten wir bei jedem Patienten mit Allgemeinanästhesie den APFEL-Score. Er wird auf dem Prämedikationsbogen dokumentiert.
  • 4 sichere Risikofaktoren (Quelle: Apfel C, Roewer N; Anaesthesist 2004;53)
    • weibliches Geschlecht
    • Nichtraucher
    • PONV-Anamnese oder Reisekrankheit (Kinetose)
    • vermuteter postoperativer Opiatbedarf
  • weitere Risikofaktoren:
    • junge Patienten
    • Verwendung von Lachgas oder volatilen Anästhetika
Tabelle 1: Risikofaktoren für das Auftreten von PONV
Anzahl von vorhandenen RisikofaktorenPONV Inzidenz nach Apfel (gerundet)
010%
120%
240%
360%
480%
Tabelle 2: Risikofaktoren für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) klassifiziert nach Evidenz und klinischer Bedeutung (nach Apfel C, Roewer N; Anaesthesist 2004:53)
Gesichert und klinisch besonders bedeutsam●●● Weibliches Geschlecht
●● Nichtraucherstatus
●● Anamnese von PONV oder Reisekrankheit
●●● Allgemeinanästhesie
●● Volatile Anästhetika
●● Narkosedauer
●● Postoperative Opioide
Gesichert, aber klinisch weniger bedeutsam● Junges Alter und ASA-Status 1 oder 2
● Lachgas
● Neostigmin, Pyridostigmin
Kontroverse DatenlageChirurgischer Eingriff
Erfahrung des Anästhesisten
Routinemäßige Magensonde
Unzureichende DatenSchmerzen
Bewegungen
Widerlegt Adipositas (Body Mass Index)
Menstruationszyklus
Angst und Persönlichkeit
● moderat, ●● stark, ●●● sehr stark

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5 Aufklärung über verschiedene Anästhesietechniken

5.1 Intubation oder Larynxmaske

  • präoperative Nüchternheit
  • PONV
  • Erbrechen
  • Aspirationsgefahr
  • Allergie
  • Awareness.
  • Lagerungsschäden
  • Zahn-, Kehlkopf-und Trachealläsionen
  • Bronchospasmus
  • Herz-Kreislauf-Komplikationen (RR ↑↓, HF ↓↑)

5.2 Spinalanästhesie

  • Infektion, Blutung, Bluterguss
  • Hygrom(?)
  • Nervenschäden bis zur Querschnittslähmung
  • aufsteigende SpA, ZNS-Intoxikation, Beatmungspflicht
  • Blasen-Mastdarm-Entleerungsstörungen
  • postspinaler Kopfschmerz, ggf. Blutpatch
  • Rückenschmerzen
  • Hörstörungen
  • Herz-Kreislauf-Komplikationen (RR ↑↓, HF ↓↑)
  • Beatmungspflicht
  • Lagerungsschäden
  • bei Versagen Allgemeinanästhesie

5.3 Periduralanästhesie

  • wie SpA
  • zusätzlich versehentliche Duraverletzung mit daraus resultierende Folgen wie postpunktioneller Kopfschmerz, ggf. Blutpatch

5.4 Periphere Nervenblockaden

  • Infektion, Blutung, Bluterguss
  • Nervenläsionen
  • versehentliche intravasale LA-Injektionen mit HKL-Komplikationen (HRST) und ZNS-Nebenwirkungen (Krampfanfall)
  • Allergien
  • Ggf. Pneumothorax (LSIB, Skalenus etc.)
  • bei Skalenusblockade (ohne und mit Katheter) zusätzlich
    • Rekurrens-Parese
    • Phrenikusblockade
    • Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus)
    • totale SpA
    • hohe PDA
    • ZNS-Intoxikation
  • Katheterabriß

5.5 Zentraler Venenkatheter

  • Infektion, Blutung, Bluterguss
  • Pneumothoraxgefahr
  • Nervenläsionen
  • Thrombose
  • Embolie
  • Herzrhythmusstörungen

5.6 Arterielle Blutdruckmessung

  • Infektion, Blutung, Bluterguss
  • Durchblutungsstörung
  • Thrombose
  • Embolie
  • Nervenläsionen

5.7 Harnblasenkatheter, Magensonde

  • Information über geplante Anlage
  • Möglichkeit von Missempfindungen
  • Blutungen
  • Harnwegsinfektion

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6 Aufklärung über verschiedene Eingriffe

Nota bene: Mit Ausnahme bei Kindern verzichten wir bei allen Patienten auf Midazolam.
Der Aufklärungsumfang für verschiedene Eingriffe steht in den jeweiligen Fach-SOP.

  • Neurochirurgie 
  • Orthopädie
  • Urologie
  • Gefäßchirurgie
  • Allgemein- und Viszeralchirurgie
  • Unfallchirurgie
  • Anästhesie in der Schwangerschaft

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7 Handlungsempfehlung Risikoadjustierte OP- und Anästhesievorbereitung

Zum Einschätzen des perioperativen kardiovaskulären und pulmonalen Risikos sind folgende Maßnahmen zwingend erforderlich:

  • körperliche Untersuchung und Auskultation des Herzens sowie der Lunge nur bei dringendem Verdacht auf narkoserelevante Erkrankungen
  • Anamnese hinsichtlich Nikotinkonsum und bekannte COPD, Dyspnoe und Angina pectoris 
  • Einschätzung der Belastbarkeit (NYHA - Klassifikation) und des funktionellen Status:
    • Schweregrad einer stabilen Angina pectoris (CCS-Klassifikation)
    • Überprüfen, ob Ruhedyspnoe oder Belastungsdyspnoe besteht, z.B. durch 2 Etagen Treppensteigen
  • Klassifikation des Risikos nach Vorerkrankungen (Checkliste PRÄ) 
  • Klassifikation des Risikos der geplanten Operation (Checkliste PRÄ)

7.1 Belastbarkeit und funktioneller Status des Patienten

Die körperliche Belastbarkeit des Patienten ist ein sehr hilfreicher Indikator zur Einschätzung des perioperativen Risikos. Ist der Patient in der Lage, mit normaler Gehgeschwindigkeit mehr als zwei Stockwerke ohne Symptome oder Pausen zu bewältigen, ist sein perioperatives Risiko - trotz kardialer und pulmonaler Vorerkrankungen - meist als gering einzuschätzen.

Die erhobenen Erkenntnisse aus dem Anamnesegespräch werden in der Checkliste PRÄ eingetragen. Wenn bei einem Patienten das patientenseitige Risiko hoch bzw. nicht einschätzbar (immobil, gehunfähig, ...) ist, dann muss dieser Patient zwingend dem zuständigen Fach-/Oberarzt vorgestellt werden. Der zuständige Fach-/Oberarzt hat zu entscheiden, ob sich die kardiale oder pulmologische Funktion präoperativ verbessern lässt. In diesem Falle haben die jeweiligen Fachrichtungen ein kardiales oder pulmologisches Konsil anzufordern.

Sollte ein Eingriff nicht auf der Checkliste enthalten sein, so kann sich - idealerweise gemeinsam mit dem Operateur - auf das nächstbeste perioperative Risiko geeinigt werden. Grundsätzlich ist immer der Konsens mit dem operativen Partner zu suchen.

7.2 Einfluss von Vorerkrankungen

7.2.1 Hohes Risiko

  • Akutes Koronarsyndrom
  • Myokardinfarkt innerhalb der letzten 7 Tage (ST-Hebung oder - Nichthebung)
  • Instabile Angina pectoris
  • Myokardinfarkt > 7 Tage < 30 Tagen mit erhöhtem Ischämierisiko (Belastungstest)
  • Stabile Angina pectoris vom Schweregrad CCS III-IV
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Klinisch relevante Herzrhythmusstörungen (z.B. höhergradiger AV-Block (IIb und III), ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, Tachyarrhythmia absoluta oder supraventri-kuläre Tachykardien)  Schwere Herzklappenerkrankung (ab Grad III)
  • Ventilationstörung und /oder Belastungsinsuffizienz bei Treppensteigen < 1 Etage
  • Aktuelle postinterventionelle Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation

7.2.2 Mittleres Risiko

  • Angina pectoris vom Schweregrad CCS I und II
  • Myokardinfarkt in der Anamnese oder pathologische Q-Welle im EKG
  • Kompensierte Herzinsuffizienz und/oder kardiale Dekompensation in der Anamnese
  • Schlaganfall in der Anamnese
  • pAVK
  • Diabetes mellitus
  • Niereninsuffizienz (Kreatinin > 120 µmol/l bzw. > 1,4 mg/dl))
  • Belastungsinsuffizienz bei Treppensteigen < 2 Etagen

7.2.3 Geringes Risiko

  • Alter > 75 Jahre
  • unspezifische EKG-Veränderungen (Linkschenkelblock, ST-Strecken - und T-Wellen - Veränderungen, linksventrikuläre Hypertrophie)
  • Fehlender Sinusrhythmus
  • z.B. Belastungsinsuffizienz > 2 Etagen
  • Arterieller Bluthochdruck

7.3 Einfluss der Operation

7.3.1 Hohes Risiko

  • Notfalloperationen (intraabdominell, intrathorakal, neurochirurgisch, Alter des Pat. > 70 Jahre)
  • Große gefäßchirurgische Eingriffe, insbesondere offene Aorteneingriffe
  • periphere gefäßchirurgische Eingriffe mit Ischämie der unteren Extremitäten
  • Eingriffe mit großem Blutverlust (z.B. ausgedehnte Tumorchirurgie in der Orthopädie) oder Ähnliches

7.3.2 Mittleres Risiko

  • Karotisendarterektomie
  • Endovaskuläre Aortenchirurgie
  • Ausgedehnte Tumorchirurgie (HNO oder MKG)
  • Elektive intraperitoneale und intrathorakale Chirurgie
  • Hüft-, Knie-, Wirbelsäulen-OP
  • Elektive Beckeneingriffe
  • Periphere Gefäßrekonstruktionen bei Claudicatio intermittens
  • Oder Ähnliches

7.3.3 Geringes Risiko

  • Endoskopische Operation
  • Mammachirurgie
  • Oberflächliche Eingriffe
  • Kataraktchirurgie
  • Varizen-OP
  • Oder Ähnliches

Grundsätzlich ist auch bei Notfall-Operationen bei Risikoklassifizierung "hohes Risiko" eine internistische Mitbehandlung zu erwägen. Allerdings darf diese den OP-Zeitpunkt nicht behindern.

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8 Umgang mit ICD und Herzschrittmachern

Patienten mit ICD können ohne Weiteres im OP-Saal chirurgisch versorgt werden, wenn folgende Bedingungen eingehalten werden:

  • ICD-Ausweis liegt vor
  • Verwendung von bipolarem Strom
  • Magnet in Bereitschaft (im Wagen „Schwieriger Atemweg“)
  • Externer Defibrillator in Bereitschaft
  • Information an OP-Personal via SAP
  • Postoperative Kontrolle durch Innere Abteilung (CA Assefa; Firma kommunizieren)

8.1. Notfall

Notfallmäßige Abschaltung des ICD mit dem Magnet (Magnet im Echo-Raum und einer im Wagen Schwieriger Atemweg). Achtung: Magnet mit Pflaster gegen ein Verrutschen sichern.

8.2. Umgang mit Herzschrittmachern

Herzschrittmacher müssen präoperativ nicht mehr umprogrammiert werden. Eine Vorstellung in der Kardiologie ist nicht erforderlich. Die letzte Schrittmacherkontrolle sollte nicht länger als ein halbes Jahr zurückliegen, was im Ausweis ersichtlich ist.

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9 Aufklärung zur perioperativen Gabe von Metamizol

Als Umsetzung des Fachgruppenbeschlusses „Umgang/ Verordnung von Metamizol in den Helios Kliniken“ klären wir seit 2020 schriftlich über die Therapie mit Metamizol auf. Dazu sind die Thieme Aufklärungsbögen zu verwenden, welche in den Ambulanzen und auf den Stationen im Rahmen der Prämedikationsvorbereitungen in den Patientenunterlagen bereit liegen.
Auf diesen Bögen sollen folgende Notizen handschriftlich niedergeschrieben werden:

  • Schmerztherapie mit Metamizol
  • Möglichkeit der Agranulozytose = schwere Störung des Immunsystems
  • Kann zu schweren Infektionen (Sepsis) bis zum Tod führen
  • Häufigkeit selten, ca.  1 : 1.000.000 Anwendungen/a
  • auch nach Entlassung aus dem Krankenhaus möglich, auch noch nach Jahren
  • vorher nicht erkennbar/testbar
  • bei Symptomen ähnlich einem grippalen Infekt (Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber) bitte vom Hausarzt ein Blutbild erstellen lassen.

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10 Umgang mit Medikamenten 

Tabelle 3: Vor elektiven Eingriffen sind folgende Medikamente abzusetzen
MedikamentAktion
Diuretika- am OP-Tag absetzen
Orale Antidiabetika

- am OP-Tag Pause, BZ-Kontrolle
- langwirkende Insuline weiter geben
- Metformin 24 h präoperativ pausieren
- Insulinanaloga pausieren: STGL-2-Hemmer 72 h präoperativ pausieren

Insulin - BZ-Kontrollen prä- und perioperativ,
- Regulation mit Alt-Insulin- oder Glukosegabe entsprechend der Blutglukosekonzentration
Antikoagulantiensiehe SOP Perioperative Antikoagulation und Plättchenhemmung
Antihypertensiva- ACE-Hemmer/Angiotensin II-Rezeptor-Antagonisten
- ggf. Rücksprache mit verantwortlichem Fach-/Oberarzt
- SpA wenn Pat. an erster Stelle im OP-Programm oder höhere Anzahl an Antihypertensiva
Analgetika- Ibuprofen (Thrombozytenaggregationshemmung)
Tabelle 4: Folgende Medikamente können perioperativ weiter gegeben werden
MedikamentAktion
Analgetika- weitergeben außer Ibuprofen
Antiarrhythmika - weitergeben
Antibiotika - weitergeben
Antiepileptika - weitergeben
- auf routinemäßige Plasmaspiegelkontrolle verzichten
Antihypertensiva - ACE-Hemmer/Angiotensin II-Rezeptor-Antagonisten nur bei OP mit großen Blutungsrisiko absetzen (zu erwartende Blutverluste über 1,5 - 2,0 l)
- ggf. Rücksprache mit verantwortlichem Fach-/Oberarzt
Antiparkinsonmittel - perioperative Gabe zwingend erforderlich
- im Fall einer akinetischen Parkinsonkrise ist titrierte intravenöse Gabe von Amantadin empfohlen
Antiretrovirale Therapie weitergeben
Bronchodilatatorenweitergeben
Cholinesterase-Inhibitoren - weitergeben
- ggf. intraoperative Gabe überlegen
H1- und H2-Blocker weitergeben
Kortikosteroide Siehe SOP Glukokortikoidsubstitution bei schweren Erkrankungen und perioperativ
MAO-Hemmer weitergeben, da kaum Präparate der 1. Generation mehr auf dem Markt (z.B. Tranylcypromin, Isocarboxazid, Phenelzin)
orale Kontrazeptiva weitergeben
Psychopharmaka (außer MAO-Hemmer)weitergeben
Digitalispräparate - weitergeben
- auf routinemäßige Plasmaspiegelkontrolle verzichten
Theophyllin weitergeben
Schilddrüsenmedikamente weitergeben

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11 Endokarditisprophylaxe

11.1 Wer benötigt eine Endokarditisprophylaxe?

ausschließlich Hochrisikopatienten mit:

  • Herzklappenprothesen (mechanisch, biologisch, Homografts)
  • rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von Fremdmaterial bis 6 Monate nach der Herzoperation
  • früherer Endokarditis
  • angeborenen Herzfehlern, wie:
    • nicht operierte zyanotische Herzfehler, einschließlich palliativer Shunts und Conduits
    • vollständig reparierte Herzfehler mit implantiertem Fremdmaterial während der ersten 6 Monate nach chirurgischer oder kathetertechnischer Einpflanzung
    • reparierte Herzfehler mit noch vorhandenen Defekten an oder in der Nachbarschaft prothetischer Patches oder Prothesen
  • Z. n. Herztransplantation mit einer Herzklappenerkrankung

11.2 Wann ist eine Endokarditisprophylaxe notwendig?

  • bei Eingriffen im Mund und Rachen, bei denen das Zahnfleisch, die Mundschleim-haut oder der Kieferknochen verletzt wird (z. B. Zahnsteinentfernung, Zahnextraktion oder Zahnimplantation)
  • bei Eingriffen an den oberen Luftwegen, bei denen die Schleimhaut verletzt wird (z. B. Tonsillektomie, Polypentfernungen und Bronchoskopien mit Entnahme von Gewebeproben)
  • vor Zystoskopien und Anlagen von Blasenkathetern sollte bei einer Infektion oder Kolonisation mit Enterokokken vorab eine Eradikation erfolgen; bei Notfalleingriffen muss ein enterokokkenwirksames Antibiotikum vorab gegeben werden

11.3 Wann ist keine Endokarditisprophylaxe notwendig?

  • bei Eingriffen am Magen-Darm-Trakt sowie an gesunder Haut, wenn keine Infektion vorliegt
  • bei bestehenden oder vermuteten Infektionen im operierten Bereich muss die antibiotische Therapie bei Hochrisikopatienten die Risikoerreger der Endokarditis (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, ggf. MRSA) erfassen

11.4 Medikamente

Tabelle 5: Medikamente zur Endokarditisprophylaxe
oral oder i. v. 30 bis 60 min vor Eingriff
Kinder - Amoxicillin 50 mg/kg (max. 2 g)
- Alternative: V-Penicillin 50.000 E/kg (max. 2 Mega)
Erwachsene Amoxicillin 2 g
Kinder bei
Penicillinallergie 
Clindamycin 20 mg/kg (max. 600 mg)
Erwachsene bei
Penicillinallergie 
Clindamycin 600 mg

Die perioperative Prophylaxe mit Cefuroxim (1 x 1,5 g i.v.) ist bei Eingriffen im Mund und Rachen sowie an den oberen Atemwegen ausreichend.

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12 Anordnungen auf dem Anästhesieprotokoll

Tabelle 6: Anordnungen auf Anästhesieprotokoll
BedingungenFolge
Präoperative BZ-Kontrolle bei Diabetikern Bei Abweichungen von der Norm Anästhesisten informieren
Präemptive Analgesie für alle Operationen mit zu erwartenden mittleren und starken SchmerzenSOP Schmerztherapie
OSASGerät mit in den OP-Saal nehmen
Prednisolon SOP Glukokortikoidsubstitution
Medikamente  Vermerken, welche Medis weiter genommen oder pausiert werden sollen

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13 Immunisierung und Anästhesie

Bei geplanten Eingriffen und kürzlich vorausgegangener Immunisierung/Impfung ist zwischen Lebend- und Totimpfstoffen zu unterscheiden. Zwischen Impfung und elektiver Anästhesie sollte bei Lebendimpfstoffen ein Zeitraum von 14 Tagen und bei Totimpfstoffen 3 Tagen liegen, siehe Tabelle 7 "Übersicht über Lebend- und Totimpfstoffe". Es wird aber auch nach dem Umfang des Eingriffes unterschieden, siehe Tabelle 8 "Umgang mit Impfungen und Anästhesie".
Alle systemischen/ lokalen Impfreaktionen sollen möglichst abgeklungen sein.
Eine Ausnahme bilden Notfalleingriffe: hier werden bei der postoperativen Überwachung evtl. Impfreaktionen berücksichtigt.

Tabelle 7: Übersicht über Lebend- und Totimpfstoffe
Impfstoff lebend tot toxoid
viralMasernInfluenza
MumpsHepatitis A
RötelnHepatitis B
GelbfieberFSME
WindpockenJapan-Enzephalitis 
Poliomyelitis oralPoliomyelitis parenteral
Rabies 
bakteriell BCGCholeraTetanus
Typhus oral Typhus parenteralDiphtherie
Pertussis
Haemophilus influenzae
Pneumokokken
Meningokokken

 

Tabelle 8: Umgang mit Impfungen und Anästhesie
Bedingung Folge
kleinere Operationen
(bis 1 h Dauer):
kein Verschieben des Impf- oder Op-Termines erforderlich
größere Operationen
(über 1 h Dauer):
- Totimpfstoffe: 3 d Pause zwischen Impf- und OP-Termin erforderlich
- Lebendimfpstoffe: 14 d Pause erforderlich (außer Notfalloperation)

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14 Kinderprämedikation

Neben dem Gespräch mit den Erziehungsberechtigten sollten in Abhängigkeit vom Alter des Kindes die Erklärungen kindgerecht an dieses weitergegeben werden. Insbesondere gilt dies für die Form der Narkoseeinleitung. Das Kind kann mitbestimmen, ob es mit der "Schlafluft" (Maske) oder der "Schlafmilch" (über die Vene) einschlafen will. Die Gespräche gestalten sich leichter und lassen sich leichter gestalten, wenn die Grundzüge der patientenzentrierten Kommunikation zur Anwendung kommen. Wenn Sicherheit und Mitbestimmung vermittelt werden, ist für alle Beteiligten schon viel gewonnen. Prinzipiell ist die Zustimmung aller Sorgeberechtigten wünschenswert. Ist ein Sorgeberechtigter abwesend, so ist auf den Vertretungspassus auf dem Dokumentationsbogen für das Aufklärungsgespräch explizit hinzuweisen. Bei vitalen Indikationen, die durch den Chirurgen vorher dokumentiert sein müssen, kann auf jede Aufklärung verzichtet werden. Zumindest kann sie auf ein absolutes Minimum reduziert werden. Die medikamentöse Prämedikation erfolgt grundsätzlich mit Midazolam oral oder rektal. Der Zeitpunkt für die Prämedikation sollte mindestens 30 min vor dem geplanten Narkosebeginn liegen. Dabei findet folgendes Schema Anwendung:

Tabelle 9: Medikamentöse Prämedikation bei Kindern
GewichtAktion
bis 5 kgkein Midazolam
5 kg -  7 kg - 9 kgFertig-Rektiolen (Rektopräm 5, 7 oder 9 mg, klinikinterne Anfertigung durch Erfurter Helios Apotheke)
10 – 25 kg0,5 mg/kg  Midazolam als Tropfen p.o. nach Körpergewicht
(durch die Krankenhausapotheke wird eine Lösungen mit 0,1 mg Midazolam/Tr. zur Verfügung gestellt (= 5 Tr./kg)
ab 25 kg1 Tbl. Midazolam 7,5 mg p.o.

Der Prämedikator hat auf dem Prämedikationsbogen zu markieren, welche der hier genannten Dosierungen verabreicht werden soll. 

Der Einsatz von EMLA®-Pflaster ist nur dann sinnvoll, wenn es mindestens 60 min lang aufgetragen war und 10 min vor der Injektion entfernt wurde. Letztlich bleibt dieses Vorgehen besonderen Indikationen wie z.B. der inguinalen Herniotomie beim ehemaligen Frühgeborenen vorbehalten.

In der Kinderanästhesie kommen prinzipiell all Regionalanästhesieverfahren zur postoperativen Schmerztherapie zur Anwendung. Die Durchführung erfolgt aber im Gegensatz zu Erwachsenen in Allgemeinanästhesie. Einzige Ausnahme ist auch hier das Frühgeborene zur Leistenbruch-OP.

Über eine Kaudalanästhesie oder einen Penisblock ist grundsätzlich aufzuklären, wenn der operative Eingriff dafür geeignet ist. Ab dem 8. Lebensjahr wird statt einer Kaudalanästhesie eine Periduralanästhesie durchgeführt.

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15 Ambulante Anästhesien

Die Aufklärung sollte frühestens eine Woche vor dem Eingriff stattfinden und kann bei kleineren Eingriffen noch am OP-Morgen erfolgen. Falls die Patienten länger als eine Woche vor dem geplanten OP-Termin aufgeklärt werden, ist eine Wiedervorstellung notwendig. Ausnahmen bilden Patienten mit weiter entfernt liegendem Wohnort. Hier sollte der organisatorische Aufwand berücksichtigt und eine patientenfreundliche Lösung gefunden werden.

15.1 Voraussetzungen für ambulante Anästhesie

  • adäquate ärztliche Versorgung am Heimatort möglich (Hinweis auf ärztlichen Notdienst genügt diesen Anforderungen nicht)
  • Kinder ab der 60. Gestationswoche
  • ASA < IV
  • Postoperativ Betreuung durch zweite Person für 24 h gewährleistet

15.2. Zusätzliche Aufklärung über

  • das Verbot der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und Bedienen von Maschinen für mindestens 24 h
  • eingeschränkte Geschäftsfähigkeit für 24 h (z.B. Verträge)
  • Hinweis auf evtl. Notwendigkeit einer p.o. stationären Aufnahme/ Überwachung

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16 Klassifikationen

16.1 NYHA-Klassifikation zur Einteilung der Herzinsuffizienz

NYHA-Klassifikation
NYHA IHerzerkrankung ohne Leistungseinschränkung. Bei körperlicher Belastung keine schnelle Erschöpfung, Palpitationen, Dyspnoe und Angina pectoris
NYHA IIHerzerkrankung mit leichter Leistungseinschränkung; in Ruhe beschwerdefrei; bei normaler körperlicher Belastung treten Erschöpfung, Palpitationen, Dyspnoe oder Angina pectoris auf
NYHA IIIHerzerkrankung mit deutlicher Leistungseinschränkung; nur in Ruhe beschwerdefrei; bei leichter körperlicher Belastung bereits Erschöpfung, Palpitationen, Dyspnoe oder Angina pectoris
NYHA IVschwere Herzerkrankung - bereits in Ruhe Zeichen der Herzinsuffizienz (Dyspnoe, Zyanose, Ödeme) oder Angina pectoris; keine körperliche Belastung möglich bzw. Verstärkung der Beschwerden unter Belastung

 

16.2 ASA Klassifikation zur Einteilung des körperlichen Zustandes von Patienten  

ASA Klassifikation
ASA IGesunder Mensch, keine regelmäßige Einnahme von Medikamenten
ASA IIGeringgradige Gesundheitsstörung, die keine regelmäßige Medikamenteneinnahme erfordert und normale Aktivitäten nicht beeinträchtigt
ASA IIIErnste Gesundheitsstörung, die eine medikamentöse Behandlung erfordert und/oder die normale Aktivität geringgradig beeinträchtigt
ASA IVSchwere Gesundheitsstörung mit Einschränkung von Organfunktionen, die eine dauerhafte, schwere Einschränkung der Aktivität bedeutet
ASA VSchwerkranker Patient, der erwartungsgemäß mit oder ohne den geplanten Eingriff eine Lebenserwartung von weniger als 24 Std. hat
ASA VINotfalleingriff (unabhängig von der Klassifikation I-V)

 

16.3 CCS-Klassifikation zur Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris

CCS-Klassifikation
CCS I
  • keine Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität
  • Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen
CCS II
  • leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität
  • Angina pectoris beim Gehen oder Treppensteigen mit erhöhter Geschwindigkeit oder nach Mahlzeiten, Gehen von mehr als 100 m oder Treppensteigen von mehr als 1 Etage in normaler Geschwindigkeit Bergaufgehen, Kälte, emotionalem Stres
CCS III
  • deutliche Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität
  • Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100 m oder nach Treppensteigen von einer Etage in normaler Geschwindigkeit
CCS IV
  • Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung oder bereits in Ruhe

 

16.4 Mallampati-Klassifikation Abschätzung des Schwierigkeitsgrades einer endotrachealen Intubation

Mallampati Klassifikation
Mal Ivolle Sichtbarkeit des weichen Gaumens, der Uvula und der seitlichen Gaumenbögen
Mal IIseitliche Gaumenbögen und Spitze der Uvula nicht mehr sichtbar
Mal IIIweicher und harter Gaumen sichtbar
Mal IVnur harter Gaumen sichtbar

 

16.5 Apfel-Score zum Einschätzen des Risikos, postoperativ Übelkeit und Erbrechen zu entwickeln

Apfel-Score
Anzahl RisikofaktorenWahrscheinlichkeit des Auftretens
010%
120%
240%
360%
480%

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 30.06.2019

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Dr. med. Christian Icke

Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin
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