SOP Enterale* und parenterale Ernährung im Aggressionsstoffwechsel

* Bei chirurgischen Patienten ist mit dem jeweiligen Operateur abzusprechen, ob eine enterale Ernährung möglich ist.

Patienten, die voraussichtlich nicht innerhalb von 3 Tagen vollständig oral ernährt werden können, werden zusätzlich über Sonde enteral ernährt.

1 Enterale Ernährung

• Grundsätzlich gilt, dass bei fehlenden Kontraindikationen eine minimale enterale Ernährung von 20 ml/h („Zottenernährung“) immer anzustreben ist.
• Wenn der Patient hämodynamisch stabil ist:
  • Beginn der enteralen Ernährung binnen der ersten 24 h
  • Steigern in den ersten 48 h bis auf 60 ml/h FOF (= 15 - 20 kcal/kg Idealgewicht/Tag)
  • anschließend steigern nach Flussschema der enteralen Ernährung auf Intensivstation  entsprechend der gastrointestinalen und metabolischen Verträglichkeit auf 100 ml/h FOF (= 25 - 30 kcal/kg Idealgewicht/Tag)
• Wenn der Patient hämodynamisch instabil ist:
  • keine Kalorien
  • nur Elektrolyte

Nach Stabilisierung enteraler Kostaufbau wie beim hämodynamisch stabilen Patienten.

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2 Parenterale Ernährung

• Beim nicht mangelernährten Patienten erfolgt in den ersten 5 Tagen keine additive parenterale Ernährung.
• Bei Patienten mit Zeichen der Mangelernährung erfolgt von Beginn an die parenterale Ernährung, um das minimale Kalorienziel von 15 - 20 kcal/kg Idealgewicht/Tag zu erreichen (FOF + SMOF maximal 60 ml/h).
• Ab dem 6. Tag erhalten Patienten aus beiden Gruppen additiv eine parenterale Ernährung, um das Kalorienziel von 25-30 kcal/kg Idealgewicht/Tag zu erreichen (FOF + SMOF maximal 100 ml/h).

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3 Monitoring

• initiale Bestimmung von Serumphosphat, bei Normwert Kontrolle alle 2 Tage, ggf. Phosphatsubstitution und Reduktion der Kalorienzufuhr.
• Triglyceride: Kontrolle alle 2 Tage. Wenn > 5 mmol/l, dann Fettpause + Kontrolle der Triglyceride am nächsten Tag.
• Blutglukose: Wenn Insulinbedarf > 6 IE/h bzw. 144 IE/d, dann Reduktion der Glukosezufuhr, siehe Schema.
• Kontrolle von Natrium, Kalium, Magnesium und ionisiertem Calcium und Korrektur, falls notwendig. 
• Auf Refeeding-Syndrom (Serumphosphat, s.u.) achten!
• Gelingt enteraler Kostaufbau innerhalb von drei Tagen nicht, sollte die Anlage einer sog. tiefen Ernährungssonde jejunal und Einsatz von Survimed^® OPD diskutiert werden. Die tiefe Ernährungssonde sollte nach spätestens 6 Tagen definitiv angelegt sein.
• Im Einzelfall kann eine enterale Zufuhr von Survimed^® renal diskutiert werden (deutlich reduzierter Na⁺- und K⁺-Gehalt, dafür deutlich mehr Kalorien: 1 Beutel = 80 g = 330 kcal, Tagesdosis 4 - 6 Beutel; mit je 200 ml H₂0 pro Beutel auflösen).
• Parameter, die eine Verwertungsstörung im Rahmen enteraler/parenteraler Ernährung anzeigen:
  • Insulinbedarf > 6 IE/h i.v., um Blutglukose bei 6 - 10 mmol/l zu halten
  • Triglyceride > 5 mmol/l
  • Serum-Phosphat < 0,5 mmol/l (schwere Hypophosphatämie)

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4 Korrektur der Hypophosphatämie

• 1 Amp. zu 20 ml (20 mmol Natriumglycerophosphat) + 50 ml Wasser für Injektionszwecke/1 h Infusionsdauer (zentral oder peripher)
• Ziel: Serumphosphat bei ca. 1,0 mmol/l halten
• Achtung: bei Hyperphosphatämie ⇒ Hypokalzämie + Tetanie

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5 Refeeding-Syndrom

• Typisches Auftreten bei mangelernährten Patienten 2 - 4 Tage nach Wiederbeginn oraler, enteraler oder parenteraler Ernährung!
  • Hypophosphatämie, häufig begleitet von
  • Hypokaliämie
  • Hypomagnesiämie
  • Flüssigkeitsretention
  • Hyperglykämie
• Schwere Hypophosphatämie: Serumphosphat < 0,5 mmol/l ⇒ Risiko von Nebenwirkungen steigt
• Komplikationen
  • kardial: plötzlicher Herztod, Arrhythmie, Herzinsuffizienz, Schock, Hypotonie
  • respiratorisch: Dyspnoe, Ateminsuffizienz, Weaning-Probleme
  • neurologisch: Delir, Parästhesien, Lähmungen, Tetanie, Krampfanfälle
  • hämatologisch: Hämolyse, Thrombozytopenie, Thrombozytendysfunktion
  • muskuloskeletal: Rhabdomyolyse, Myalgie, Zwerchfellschwäche
  • sonstige: Niereninsuffizienz, Azidose, Sepsis, Wernicke-Syndrom

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Stand, Kontakt, Haftung

Stand: 30.12.2019