PAVK: Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) liegt ein teilweiser (Stenose) oder kompletter Verschluss (Okklusion) peripherer Arterien vor, der zu einer verminderten arteriellen Durchblutung führt. Betroffen ist in den meisten Fällen die untere Extremität. Ursächlich ist zu etwa 95% eine Atherosklerose, deren wichtigste Risikofaktoren Rauchen, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie sind.

Meist handelt es sich um chronische Prozesse, akute Arterienverschlüsse der Extremitäten sind vergleichsweise selten. Diagnostisch wegweisend ist neben der körperlichen Untersuchung vor allem die farbkodierte Duplexsonographie sowie die Angiographie. Die pAVK wird klinisch in vier Stadien (nach Fontaine) eingeteilt. 

Die in den meisten Fällen ursächliche Atherosklerose ist nicht heilbar, weshalb der prophylaktischen Minimierung von Risikofaktoren wesentliche Bedeutung zukommt. Damit kann auch das Risiko für das Auftreten eines akuten Koronarsyndroms und Schlaganfalls gesenkt werden

pAVK Stad. II nach Fontaine ( Beschwerden beim Gehen )

• Stadium IIa: Schmerzfreie Gehstrecke >200 m
• Stadium IIb: Schmerzfreie Gehstrecke <200 m

Ist das Kollateralnetz unzureichend, so treten bei körperlicher Anstrengung Beschwerden in der entsprechenden Extremität auf. Typisch ist der Wadenschmerz beim Gehen, der das Weiterlaufen beeinträchtigt (Claudicatio intermittens = zeitweiliges Hinken) oder den Patienten sogar zu gelegentlichem Stehenbleiben zwingt („Schaufensterkrankheit“). Als „schmerzfreie Gehstrecke“ bezeichnet man die Distanz, die der Patient auf ebenem Boden ohne schmerzbedingte Pause normal gehen kann.
 

Der Patient ist noch beschwerdefrei. In die­sem Stadium wird eine PAVK meist zufällig entdeckt. Durch konsequente Änderung des Lebensstils (Behandlung der Risikofaktoren) und einer medikamentösen Therapie kann man das Fortschreiten der PAVK verlangsa­men. Der Patient hat bereits in diesem Sta­dium ein erhöhtes Risiko für eine Gefäßer­krankung am Herzen.

So wird Stadium I einer pAVK festgestellt

Da man in Stadium I einer pAVK trotz bereits auftretender Verengungen der Arterien noch keine Beschwerden verspürt, wissen die Patienten oft noch nichts von ihrer Erkrankung. Die pAVK wird deshalb in der Regel zufällig entdeckt, wenn die Patienten wegen anderer Krankheiten, insbesondere Herzerkrankungen, in die cardioangiologische Praxis kommen.

Da schon im Stadium I das Risiko einen Herzinfarkt zu erleiden höher ist, als für Patienten ohne pAVK, kommt der Früherkennung der pAVK eine immens wichtige Rolle zu. Je früher die Krankheit erkannt wird, desto eher können geeignete Maßnahmen ergriffen werden, um den Krankheitsverlauf aufzuhalten.

Zentrales Ziel in der Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist in allen vier Stadien die konsequente Behandlung der Risikofaktoren Rauchen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus und Übergewicht.

Liegen bei Ihnen gleichzeitig mehrere Risikofaktoren vor, steigt das Arterioskleroserisiko überproportional an. Die Reduzierung von Risikofaktoren hängt zu einem großen Teil vom persönlichen Engagement der Patienten ab. Natürlich ist es nicht einfach, mit Überzeugung, Stehvermögen und Konsequenz liebgewonnene Gewohnheiten abzulegen und das Leben in einigen Teilbereichen neu zu organisieren.

So genannte Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) sind ein Muss in der PAVK-Therapie – in allen Stadien der Erkrankung. Die Wirk­stoffe ASS oder Clopidogrel verhindern, dass die Blutplättchen (Thrombozyten) im Gefäß verklumpen und lebensgefährliche Blutge­rinnsel bilden. Diese Medikamente schützen vor lebensbedrohlichen Gefäßverschlüssen, Herzinfarkt und Schlaganfall. Sie müssen re­gelmäßig und unter Umständen lebenslang nach den ärztlichen Anweisungen eingenommen werden.

In Abhängigkeit vom klinischen Stadium der Erkrankung stehen dabei die Risikoreduktion kardiovaskulärer Erkrankungen (Stadium I nach Fontaine), die symptomatische Besserung der schmerzfreien und maximalen Gehstrecke mit Erhalt der Mobilität und der damit verbundenen Verbesserung der Lebensqualität (Stadium II nach Fontaine) oder der Gliedmaßenerhalt (Stadium III und IV nach Fontaine, kritische Extremitätenischämie) im Vordergrund

Die Behandlungsziele:

• Hemmung der Progression der PAVK
• Risikoreduktion peripherer vaskulärer Ereignisse
• Reduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse
• Reduktion von Schmerzen
• Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität

1. Risikofaktorenmanagement: Nikotinkarenz, Diabetestherapie, Statine, Blutdruckbehandlung
2. Thrombozytenfunktionshemmer: ASS oder Clopidogrel
3. Interventionelle Therapie oder/ und
4. Operative Therapie
5. Wenn eine interventionelle oder operative Revaskularisation nicht möglich ist Prostanoide z.B. Prostaglandin E1

Im klinischen Stadium III und IV sind kurzfristige klinische Ergebnisse der operativen und interventionellen Therapie gleichwertig. Operative Behandlungen sind mit höherer Morbidität und Mortalität sowie mit höheren Kosten verbunden, insbesondere bei Vorliegen von Komorbiditäten mit Erhöhung des perioperativen Risikos des Patienten.

Interventionelle Behandlungen zeichnen sich durch eine geringere Invasivität und niedrige Komplikationsraten aus, ziehen dagegen häufiger Folgebehandlungen nach sich, zumeist ReInterventionen aufgrund von Restenosen und -okklusionen. Aufgrund dieser Vor- und Nachteile sind interventionelle Behandlungen im ersten Schritt zu bevorzugen. Dabei ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zu treffen.

Aufgrund der niedrigeren Morbidität, Mortalität und Invasivität sowie der geringeren Kosten sollen bei einer notwendigen Revaskularisation wenn möglich primär interventionelle Maßnahmen angestrebt werden. Bei Femoralisgabelläsionen eignen sich interventionelle Verfahren jedoch nicht!