Antibiotika und Antimykotika

Vancomycin

Handelsnamen:

Vancomycin Tr. Subst. 0,5 g; 1 g Dstfl.

Zulassung:

intravenöse Gabe bei:

  • Endokarditis
  • Infektionen der Knochen (Osteomyelitis)
  • Pneumonie
  • Weichteilinfektionen

orale Gabe:

  • CDAD (C. diff. ass. Diarrhoe)

Wirkstoffgruppe:

Glykopeptid

Indikationen:

  • Endokarditis
  • Infektionen der Knochen (Osteitis, Osteomyelitis) und Gelenke, Weichteilinfektionen
  • Pneumonie (bei MRSA gleichwertig zu Linezolid lt. IDSA Guideline)
  • Septikämie, Sepsis
  • zur perioperativen Prophylaxe bei erhöhter Gefährdung des Patienten mit grampositiven Erregern in der Herz- und Gefäßchirurgie sowie bei Knochen- und Gelenkoperationen.
  • Nosokomial erworbene Meningitis, Hirnabszess
  • zusätzlich zur geplanten perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei MRSA Besiedlung
  • orale Gabe: CDAD

Sensible Spezies:

Aerobe und anaerobe grampositive Erreger:

  • Staphylococcus aureus
  • KNS (Koagulase-neg. Staphylokokken): St. epidermidis, St. haemolyticus
  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptokokken der Gruppen A, B, C, D, E, F, G (einschließlich Streptococcus pyogenes)
  • Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium Cave: VRE! (Vancomycin-resistenter Ent. faecium)
  • Corynebakterien
  • Listeria monocytogenes
  • Clostridien, insbesondere C. difficile
  • Bacillus species
  • Peptostreptococcus spp

resistent: gramnegativen Bakterien (z. B. Enterobacteria-ceae), Mykobakterien, Bacteroides

Dosierungsempfehlungen:

Standartdosis:
15 mg/kg KG alle 12 Stunden (die maximale Einzeldosis 2 g) als Infusion über 2 Stunden (in der Regel 2x1g)

lebensbedrohliche Infektion:
25–30 mg/kgKG i.v. als Erstdosis, danach 15–20 mg/kg KG alle 12 Stunden als Infusion über 2 Stunden

geeignete Verdünnungsmittel zur Infusion:
NaCl 0,9 %, G 5 oder Ringer-Acetat

Verdünnungsmenge:
mindestens 100 ml pro 500 mg oder 200 ml pro 1.000 mg

Infusionszeit:
mindestens 60 Minuten bzw. nicht mehr als 10 mg/min

Orale Gabe:
Inhalt einer Durchstechflasche wird vor der Einnahme in Wasser gelöst und in mehreren Teilmengen getrunken oder über eine Magensonde zugeführt. Übliche Aromasirupe können zum Zeitpunkt der Verabreichung der Lösung zur Geschmacksverbesserung zugegeben werden.

DANI:

Initialdosis:
Vancomycin 15 mg/kgKG i.v. 1-0-1, danach Anpassung nach engmaschigen Talspiegelkontrollen

Erhaltungsprinzip:

GFR (ml/min/1,73m2)

i.v. Dosis

Intervall

50 – 30

15 mg/kg

alle 12 Stunden

29 – 10

15 mg/kg

alle 24 Stunden

< 10

10 – 15 mg/kg

Nachdosis entsprechend den Spiegeln¹

intermittierende Hämodialyse

Peritonealdialyse

Nachdosis entsprechend den Spiegeln¹

kontinuierliche Nierenersatztherapie

15 mg/kg

¹Der entsprechende Zeitpunkt und die Menge der nachfolgenden Dosis hängen weitgehend von der RTT-Modalität (Renal replacement therapy) ab und sollten auf den vor der Dosierung ermittelten Vancomycinspiegeln und der Nierenfunktion basieren. Abhängig von der klinischen Situation könnte man in Erwägung ziehen, die nächste Dosis zurück zu halten, bis der Vancomycinspiegel vorliegt.

Hinweis zur intermittierenden Hämodialyse:
Sättigungsdosis 1000 mg, Erhaltungsdosis 1000 mg alle 7 - 10 Tage. Werden bei der Hämodialyse Polysulfonmembranen verwendet (”high flux dialysis”), verkürzt sich die Halbwertszeit von Vancomycin. Bei Patienten, die regelmäßig hämodialysiert werden, kann eine zusätzliche Erhaltungsdosis erforderlich sein.

Alternativ Abschätzung nachfolgender Auflistung der Uni Regensburg:
Kreatinin-Clearance zum Dosierzeitpunkt
20 – 25 ml/min alle 3 Tage 1g
25 – 45 ml/min alle 2 Tage 1g
45 – 60 ml/min jeden Tag 1g
> 60ml/min normale Dosierung: 2mal täglich 1g

CVVH / Genius: 1g Vancomycin täglich (Erfahrungswert).
Spiegelkontrolle ebenfalls nach 3 Tagen empfohlen

Normale Dialyse: Einmalige Gabe, dann Kontrolle nach 3 Tagen, normerweise reicht 1 Gabe für ca. 1 Woche

Schema zur kontinuierlichen Therapie:

Bolus

GFR

Konz.

Laufrate

Tagesdosis

<60 kg: 1g/120min
60-90kg: 1,5g/120min
>90kg: 2g/120min

>20ml/min

1g / 50ml

4,2ml/h¹

2g

<20ml/min

1g / 50ml

2,1ml/h¹

1g

IHD

1g / 50ml

Bolus n. IHD¹

 

CRRT

1g / 50ml

4,2ml/h¹

1-2g

¹Anpassung nach Zielspiegel: 20-25mg/l (Bestimmung täglich)

  • unter 15mg/l: Erhöhung um 1ml/h
  • 15-25 mg/l: keine Änderung
  • über 25 mg/l: Reduzierung um 1ml/h
  • über 30 mg/l: 6 h Pause, dann ¼ der Laufrate

IHD: intermittierende Hämo-Dialyse
CRRT: continuous renal replacement therapy (z.B. CVVHD)

Spiegelbestimmung:

Zielbereich (Talspiegel):

  • bei MRSA- oder Knochen- oder Fremdkörperinfektionen: 15-20mg/l
  • bei unkomplizierten Infektionen: 10-15mg/l

Abnahmezeitpunkt (immer Talspiegel + GFR):

  • Start: am 3. Tag nach Beginn der Gabe, immer vor der erneuten Verabreichung (=Talspiegel, meistens morgens)
  • dann 3x je Woche (z.B. Mo, Mi, Fr)

Korrektur der Dosis anhand der Talspiegel:

  • unter 15 mg/l: Dosis erhöhen
  • 15-20 mg/l: keine Änderung
  • über 20mg/l: pausieren, tgl. Spiegelkontrolle bis Talspiegel 15-20 mg/l, dann Fortführung in reduzierter Dosis

Gewebegängigkeit:

gut: Lunge, Galle, Leber, Urin
schlecht: Knochen, Liquor

Nebenwirkungen:

häufig (= 1% und < 10%): Blutdruckabfall, Dyspnoe, Stridor, Rötung des Oberkörpers ("Red-Man-Syndrom"), Exanthem und Schleimhautentzündung, Juckreiz, Nesselfieber, Nierenschädigung, manifestiert vor allem durch erhöhte Serumkreatinin- und Serumharnstoff-Konzentrationen, Venenentzündung, Rötung von Oberkörper und Gesicht

gelegentlich (= 0,1% und < 1%): Vorübergehende oder bleibende Verschlechterung des Hörvermögens

selten (= 0,01% und < 0,1%): Vorübergehende Neutropenie, Agranulozytose, Eosinophilie, Thrombozytopenie, Panzytopenie, Überempfindlichkeitsreaktionen, anaphylaktische Reaktionen, Schwindel, Tinnitus, Benommenheit, Vaskulitis, Übelkeit, Interstitielle Nephritis, akutes Nierenversagen, Arzneimittelfieber, Schüttelfrost, Schmerzen in Brust- und Rückenmuskulatur

Referenzen:

  • Fachinformation VANCOMYCIN DR. EBERTH 1000 mg (Dosierung NI)
  • Burchardt, SOP: „Kontinuierliche Vancomycininfusion“, HELIOS Klinikum Krefeld
  • Anwendung und Dosierung von Vancomycin, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg, 30.06.2009 (alternative Dosierung NI)
  • Marisa Claudia Michelle Nowack, Dissertation „Kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Vancomycin bei Patienten der Intensivtherapiestation“, 2015
  • Lorber J² et al., Therapeutisches Drug-Monitoring von Vancomycin. „Implementierung einer ABS-Standard Operation. Procedure (SOP) in der Praxis“
  • IDSA Guideline 2016: Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
  • Emma K. Nickerson et al.: „Vertebral osteomyelitis in adults: an update“, British Medical Bulletin, 2016
  • Swissmedic, Elektronisches Vigilance Meldeportal ElViS