Zerebrales Aneurysma

Platzt ein Aneurysma im Gehirn ist dies ein lebensbedrohliches Ereignis. Sie trifft oft relativ junge Menschen und führt häufig zum Tod. Von den überlebenden Patienten ist  jeder zweite lebenslang beeinträchtigt und auf Hilfe angewiesen.

Platzt ein Aneurysma tritt typischerweise schlagartig ein zuvor nie erlebter Vernichtungskopfschmerz auf.

Diesem Kopfschmerz folgen oft unmittelbar:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Nackensteifigkeit 
• Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit 

In dieser Situation muss der Betroffene unverzüglich mit dem Notarzt in eine Klinik gebracht werden, die  mit der Schlaganfallbehandlung und der Behandlung von Hirngefäßerkrankungen erfahren ist.

Aufgrund des potenziell schwer behinderten bis tödlichen Krankheitsverlaufs ist grundsätzlich die Behandlung eines Hirnaneurysmas angeraten. Geblutete Aneurysmen müssen wegen des hohen Nachblutungsrisikos behandelt werden. Ziel der Aneurysmabehandlung ist die Beseitigung der Blutungsgefahr durch komplette Ausschaltung des Aneurysmas aus dem Hirnkreislauf.

Grundsätzlich gibt es zwei Methoden der Aneurysmabehandlung:

1. Die klassische Methode ist die neurochirurgische Operation. Hierzu wird der Schädel eröffnet und das Aneurysma mit einer kleinen Klammer (sog. Clip) an der Basis verschlossen.
2. Die zweite und jüngere Methode ist die neuroradiologische minimal invasive Behandlung in Kathetertechnik, das sog. Coiling. Hier werden ablösbare Platinspiralen in Mikrokathetertechnik im Aneurysma platziert und das Aneurysma damit vom Blutkreislauf ausgeschaltet.

Durch die zunehmende Erfahrung der endovaskulären Therapeuten und die rasante technische Weiterentwicklungen ist die endovaskuläre Aneurysmatherapie mittlerweile nicht nur eine echte Alternative, sondern vielfach erste Wahl in der Therapie dieser Erkrankung. Aneurysmen im Gehirn sind heute in nahezu jeder Lokalisation endovaskulär behandelbar, auch im Stadium der akuten Blutung.

Die sog. ISAT-Studie ist eine internationale randomisierte, prospektive Studie, die die endovaskuläre und die neurochirurgische Therapie bei gebluteten Aneurysmen im Gehirn verglich. Die Studie wurde vorzeitig gestoppt, da die klinischen Ergebnisse bei der Coilbehandlung gegenüber dem Clipping signifikant besser waren. Auch die Langzeitergebnisse nach mehr als zehn Jahren belegen die Überlegenheit des Coilings gegenüber der Operation aus dem Bereich der Neurochirurgie.

Wenn ein Aneurysma zufällig diagnostiziert wurde, empfehlen wir ein Beratungsgespräch mit einem auf Aneurysmen spezialisierten Arzt der Neuroradiologie (Hier einen Termin vereinbaren) oder Neurochirurgie.

In der Regel wird der Befund und die Patientengeschichte im wöchentlichen interdisziplinären Aneurysmaboard diskutiert. Eine Besprechung und Abwägung zwischen Verlaufskontrollen und Behandlung sowie eine Information über die Therapiemöglichkeiten sind sehr wichtig. In vielen Fällen spielt die persönliche Einstellung des Patienten eine große Rolle. Es gibt Patienten, die eher mit dem geringen Risiko einer Ruptur leben möchten, und Patienten, die eher das einmalige Risiko einer Behandlung bevorzugen.

Bei 2–5 % der Patienten, die nur beobachtet und mittels MRT jährlich kontrolliert werden, zeigt das Aneurysma eine Größenzunahme oder die Ausbildung einer weiteren Ausbuchtung, einer sogenannten Tochterblase. Beide Befunde erhöhen das Risiko für eine Blutung um den Faktor 10 und stellen in den meisten Fällen eine Indikation zur Behandlung dar. Es ist also genau abzuwägen, bei welchen Patienten eine Verlaufsbeobachtung und bei welchen Patienten eine Aneurysmabehandlung vorteilhafter ist.

Risikofaktoren kennen und einschätzen

Folgende Faktoren beeinflussen (einzeln oder in Kombination) das Blutungsrisiko und dienen somit als Entscheidungshilfe, ob das Aneurysma behandelt werden sollte oder nicht. Hat ein Patient keinen dieser Risikofaktoren, liegt das Blutungsrisiko bei weniger als 0,2 % pro Jahr.

Die Prognose der Aneurysmaerkrankung hängt von unterschiedlichen Faktoren ab. Bei zufällig entdeckten bzw. noch nicht gebluteten Aneurysmen sind die Heilungschancen gut. Ist es zu einer Hirnblutung gekommen, bestimmen das Ausmaß der Blutung und die dadurch bedingten Komplikationen den Krankheitsverlauf. Dazu gehören eine direkte Hirngewebeschädigung, im Verlauf auftretende Hirndurchblutungsstörungen (Infarkte), Hirnnervenwasseraufstau (Hydrozephalus), internistische Komplikationen von Herz und Kreislauf.

30% der Patienten mit einer SAB sterben unmittelbar an der Blutung, weitere 30% an den durch die Blutung bedingten Komplikationen. Von den Überlebenden sind 30% lebenslang körperlich beeinträchtigt und auf Hilfe angewiesen.

Die Risikoabschätzung der Blutungsgefahr und das Aufwiegen der potentiellen Behandlungsrisiken sind von vielen Faktoren abhängig und letztlich noch nicht völlig geklärt.

Zu den Risikofaktoren, die eine Blutung begünstigen gehören Größe, Form und Lage des Aneurysmas. Dabei gilt auch hier, dass die Größe allein nicht alles ist. Die oft geforderte Mindestgröße vor Therapie von 7 mm ist nicht haltbar. Die klinische Erfahrung zeigt, dass 40% der Aneurysmen, die zu einer Blutung  führen 4 mm und kleiner sind. Individuelle und familiäre vaskuläre Risikofaktoren müssen zudem bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.

Entschließt der Patient / die Patientin sich zu einer Therapie ist die entscheidende prädiktive Variable hinsichtlich des Erfolgs einer Behandlung die Erfahrung und die manuelle Geschicklichkeit des Therapeuten, egal welche Therapie durchgeführt wird.

In der täglichen Diskussion um die beste Therapieoption für das einzelne Aneurysma ist daher eine Menge an Ehrlichkeit verlangt und eine realistische Einschätzung der eigenen technischen Möglichkeiten und Fähigkeiten.